FICHA CLINICA

Nombre del paciente: Martínez López maría

Género: Femenino (x) Masculino ( )
Edad: 35 años.
Lugar y Fecha de nacimiento: 09 / 05 / 1981 en obregón, Sonora.
Domicilio: Calle base # 366 Colonia la paz.
Código postal: 075684
Teléfono: 6311754844
Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: (x ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: () Viudo[a]:
Escolaridad: universitaria
Profesión u ocupación: Empleada.
Religión: católica.
Nacionalidad: mexicana.
Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado (x) Jubilado ( )
Persona responsable del paciente: NO TIENE FAMILIA NI RESPONSABLE.

MOTIVO Y CIRCUNSTANCIA DE LA CONSULTA:

Paciente femenino de 36 años de Edad con antecedentes conocidos de Diabetes mellitus tipo 2,
que inicio padecimiento actual 3 días previo a su ingreso, presentando evacuaciones
liquidas más de 4 veces al día en abundancia cantidad, sin moco, sin sangre, fétidas, con aumento
de la temperatura corporal, posteriormente hubo un cambio de peso, una sed constante, además se
agrega a cuadro clínico dificultad para respirar motivo. El paciente refiere un cuatro de como 2 meses
hay un aumento de volumen en su cuello que iba creciendo lateralmente hacia el lado derecho, no
refiere tener dolor, sin molestias al ingerir alimentos.

EVOLUCION DELPADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenina de 36 años con diabetes mellitus tipo 2 quien consulta por poliuria en abundante
cantidad, polidipsia, una perdida de peso evidente y un cuadro clínico de dificultad respiratoria.
Además de un bulto presente del lado derecho en su cuello.
ANTECEDENTES
Abuela materna: desconoce datos ya que no conoció a sus abuelos.
Abuelo materno: desconoce datos ya que no conoció a sus abuelos.
Abuela paterna: desconoce datos ya que no conoció a sus abuelos.
Abuelo paterno: desconoce datos ya que no conoció a sus abuelos.
Padre: fallecido por un accidente automovilistico.
Madre: Viva 60 DM tipo 2 (Diabetes Mellitus) controlada.
Hermanos: 1 - Aparentemente sanos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Hábitos personales (f.) Aseo: Si

Lavado de dientes: Si Defecación: Si
Micción: Si
Tipo de vivienda: Normal Servicios básicos: si / no
Nº De habitaciones: 2 Personas que duermen por habitación: 1 o 2
Mascotas (si / no; tipo) : no ninguno Corral, huerto, plantas, animales: ninguno

Frecuencia de consumo de alimentos:

ALIMENTO Recomendaciones Consumo de Consumo de

por día (OMS) raciones por día raciones por
semana
Fruta 3a4 1 7
Verdura 3a5 3 21
Cereales y tubérculos 9 a 11 1 7
Leguminosas 1 0 0
Productos de origen 3 1 7
animal
Lácteos 1 1 7
Azucares (refrescos, 1 7
dulces)
Aceite o manteca 1 7

Deportes (Act. Física / f / t): Nunca ha realizado ninguna actividad física

Pasatiempos: Limpiar el hogar
Drogas (esp. / f / t /c): Refiere nunca haber consumido
Alcohol (esp. / f / t / c ): Refiere nunca haber consumido
Tabaquismo (esp. / f / t / c ): Refiere nunca haber consumido
Hipersensibilidad / Alergias: Refiere nunca haber consumido
Inmunizaciones: No
Tipo de sangre: O+
Tatuajes: 0
Enfermedades de la infancia: Ninguna
Hospitalizaciones previas: si / no Especificar: ninguna
Antecedentes quirúrgicos: si / no Especificar: no ninguno
Transfusiones: si / no Especificar: no
Traumatismos o fracturas: si / no Especificar: no
Otras enfermedades: diabetes tipo 2
Medicamentos actuales: Insulina 32 unidades x la. Mañana y 15 unidades por la tarde. Losartan para
la 1 de 50 mg por la mañana y 1 por la tarde
Automedicación: ninguna

Antecedentes gineco obstétricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad,

dismenorrea); inicio de vida sexual activa (VSA), número de parejas,
número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas, método
anticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de transmisión
sexual, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna.
Menarca: 13 años
Ciclo menstrual: Cada 28 días con duración de 2 – 3 días
Inicio de vida sexual activa: 18 años Número de parejas sexuales: 3 Gestas: 1 Partos: 0 Abortos: 0
Cesáreas: 1, sin complicaciones.
Fecha de ultima menstruación: 13 / enero / 2022

EXPLORACION FISICA CON SIGNOS VITALES

Pulso: 60 latidos por minuto Presión Arterial (PA): 120/80 mmHg. Temperatura: no
cuantificada Frecuencia respiratoria (FR): 23 respiraciones por minuto Frecuencia
cardiaca (FC): 105 latidos por min Peso: 55 kg Talla: 1.60 metros Índice de masa
corporal: 21.5

Cabeza cráneo: normocéfalo adecuados en forma y volumen adecuados. Buen cierre de fontanelas;
no hay presencia de hundimientos tumoración. Buena implantación del cabello.

Cara. Simétrica, sin alteraciones de movimiento, sin presencia de alguna pigmentación y frente con
simetría de pliegues.

Ojos: simétricos, color marrón, pupilas isocoricas, reflectivas a la luz, parpados íntegros, coloración
buena con el rostro, además buena implantación de cejas y pestañas

Oídos: orejas de buena implantación, sin deformación en el pabellón auricular y ademas senos
perinasales no dolorosos.

Boca: labios simétricos con coloración rosado oscuro, mucosas orales bien hidratadas, dentadura
completa, coloración de lengua rosado pálido.

Cuello: a la inspección se ve una masa a ´predominio derecho de 4.5 cm de largo y 5 de ancho

aproximadamente, no hay dolor a la palpación ni adenopatías y ni soplos.

Torax y pulmones:
• Inspección: simetrico, no deformación ni tiraje
• Palpación: amplexacionconservada, no hay dolor aparente
• Percusión: sonoridad conservada
• Auscultación: murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax, respiración profunda
y forzda
Otoscopia.
•
No esta recubierto de pelos y contiene glándulas sebáceas. Sin signos de lesión, perforaciones o
cicatrizaciones. El conducto auditivo se aprecia que el paciente tiene una membrana timpánica
aperlada, conducto auditivo dentro de los diámetros establecidos, es cartilaginoso en su parte externa
y óseo
Nariz. •
Pirámide nasal mesorrina, aletas nasales asimétrica y disocromia; mucosa nasal rosada, húmeda, sin
secreción ni hemorragias, además la presencia de pólipos, meatos, cornetas rosadas, húmedas, sin
alteraciones, senos frontales.

Rinoscopia.
•
Mucosa nasal transparente, sin tumefacciones, sangrado, lesiones; tabique nasal sin desviaciones,
perforaciones, inflamación o lesiones
Tórax ANTERIORTampoco se palpan tumoraciones, adenomegalias o masas fuera de lo común. A la
percusión se encuentra claro pulmonar correspondiente con ambos campos pulmonares,

• Inspección: Movimientos respiratorios simétricos, con adecuada coloración, movilidad

adecuada y sincronía en ambos hemitórax. Tráquea centrada y sin desviaciones laterales. Sin
lesiones, tórax normolíneo, con frecuencia respiratoria de 19 ciclos por minuto, simétrico, con
diámetro transverso mayor que diámetro posterior, con amplitud, ritmo regular a lo largo del
control.

• Palpación: Tampoco se palpan tumoraciones, adenomegalias o masas fuera de lo

común amplexión: exploración de ambos hemitórax con expansión normal de vértices y bases
durante inspiración y expiración, no presenta frémitos, sin signos de dificultad respiratorio.
• Percusión: a nivel de líneas paravertebrales y medio e infra escapulares en ambos
hemitórax. Sonoridad de toda la zona infraclavicular y la región infra costal, murmullo vesicular
presente, normal sin fenómenos agregados.

• Auscultación: murmullo vesicular, no hay ruidos respiratorios anormales. Voz

auscultable e voz fuerte y clara. No hay presencia de broncofonía o tos.

Tórax Cardiológico
• Ruidos cardiacos presentes, choque de punta a nivel del 5, buena respiración con movilidad
de tórax, presenta un tórax piramidal. Se realizan las maniobras de ampliación superior e
inferior, presentando buena respiración y movilidad. No presenta fiebre reumática, dolor o
molestias.

• Inspección choqué de la punta 5to espacio intercostal, presenta un tórax piramidal, de buen
tamaño, no presenta ninguna lesión, buena movilidad y sin dolor.

• palpación no presenta dolor, buena movilidad de músculos, pueden palmares el frémito.

• Percusión el ruido es grave y matidez cardíaca

• auscultación presentando ruidos normales, su Fc de 70 L p/m., focos de Auscultación áortico

con chasquido de apertura mitral, pulmonar son soplo continuo, Accesorio ártico 3º Espacio
intercostal izquierdo línea paraesternal, igual que aórtico; Murmullo de 3región ártica.
Abdomen.
No presenta ninguna patología aparente

DIAGNOSTICO FINAL Y DIFERENCIAL

 • Cetoacidosis diabética
• Diabetis tipo 2
• Tiroides grado 1

PLAN DE DIAGNOSTICO

• Para el control adecuado de la Diabetes son necesarios la valoración por el

especialista, su seguimiento y el compromiso del paciente en el cumplimiento de las acciones
y administración de la medicación.
• La administración inadecuada u omisión de la medicación son las principales causales
de descompensación de la Diabetes por lo que se hace indispensable la capacitación para su
correcta administración.
• hospitalización

PLAN TERAPEUTICO

Dieta alta en yodo y de absoluta hidratación

Medicamentos:
- Ciprofloxacina
- Metronidazol
- Ranitidina
- Insulina Cristalina
Rx de Tórax
Patologias

• Tiroides

• Diabetes tipo 2

• Diabetes mellitus

• Cetoacidosis

Bibliografia
Clínica Las Condes – Líder en Atención. (2018, 3 diciembre). clinica las condes.

https://www.clinicalascondes.cl/500?aspxerrorpath=/CMSPages/PortalTemplate.asp

x#:%7E:text=Polidipsia%3A%20sed%20excesiva.,Polifagia%3A%20ingesta%20de

%20alimentos%20aumentada.
(2019). Enfermedad de la tiroides | Oficina para la Salud de la

Mujer.espanol.womenshealth.gov.https://espanol.womenshealth.gov/a-z-

topics/thyroid-

disease#:~:text=En%20las%20mujeres%2C%20la%20enfermedad,muy%20escasos

%2C%20prolongados%20o%20irregulares..