HISTORIA CLINICA

1. FILIACION:

- NOMBRE: Daniel Salazar Gàlvez

- EDAD: 87 años
- SEXO: Masculino
- ESTADO CIVIL: Casado
- RELIGION: Católica
- OCUPACION: Desempleado
- GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria incompleta
- LUGAR DE NACIEMIENTO: Cajamarca
- PROCEDENCIA: Cajamarca
- DIRECCION: El Celiado, anexo Niepos.
- TELEFONO: 990734718
- FECHA D EINGRESO: 16 – 07 – 2020

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

- TE: 2 años
- SINTOMAS PRICIPALES: Disuria, tenesmo vesical, retención urinaria.
- F. INICIO: Insidioso
- CURSO: Progresivo
- RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente refiere que hace 2 años inicia con problemas miccionales, disuria,
tenesmo vesical, disminución del chorro urinario, y retención urinaria.
Refiere 3 episodios de retención urinaria con colocación de sonda Foley por corto
tiempo. Hace un día se presenta dolor pélvico y perineal además de disuria.

3. FUNCIONES BIOLÒGICAS:

- APETITO: Conservado
- SUEÑO: Conservado
- DEPOSICIONES: Consistentes
- ORINA: Clara
- PESO:

4. ANTECEDENTES PERSONALES:

- FISIOLOGICOS:
• PARTO
• LACTANCIA
• VACUNAS
• DESARROLLO PSICOMOTRIZ
- PATOLOGICOS:
• HTA: Niega
• DM: Niega
• ASMA: Niega
• TBC: Niega
• HEPATITIS: Niega
- QUIRURGICOS: Niega
- REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAMS): Niega
- HOSPITALIZACIONES: Niega
- NOCIVOS:
• TABACO: Niega

• LICOR: Socialmente
• DROGAS: Niega

5. ANTECENDENTES FAMILIARES:

- PADRE: No refiere
- MADRE: No refiere
- HERMANOS: No refiere

6. EXAMEN FISICO:
- FFVV:
• FC: 74/ minuto
• PA: 110/70 mmHg
• FR: 18/minuto
• SAT O2: 97 %

- ASPECTO GENERAL:
• AREG, AREH, AREN. Ventilación espontánea.
• PIEL: Turgente, hidrata, elástica
• LLENADO CAPILAR: leve (< 2 segundos)
• TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: No edemas
• CABEZA: Normo céfalo
• OJOS: Pupilas CIRLA (Central Isocóricas, Reactivas a Luz y
Acomodación)
• NARIZ: Piramidal, fosas nasales permeables
• OIDOS: CAE (Conducto Auditivo Externo) permeables
• BOCA: No lesiones
• FARINGE: No eritematosa, no congestiva
• CUELLO: Cilíndrico, no adenopatías
• TORAX Y PULMONES: Murmullo vesicular, pasa bien en ambos
hemitórax no crepitos.

- CARDIOVASCULAR: Ruidos cardíacos de regular intensidad

• ADDOMEN: Blando, deprecible, ruidos hidroaereos positivos

- GENITOURINARIO: PPL (Negativo), PRU (Negativo), con micción espontánea

y orina clara. Testículo derecho de 5 x 4 cm de diámetro blando y superficie
regular; testículo izquierdo de 4 x 2 cm de diámetro de consistencia blanda y de
superficie regular.

• TACTO RECTAL: Próstata de 5 x 4 cm de diámetro, consistencia

fibromuscular, no nódulos, móvil.
- SISITEMA LINFATICO: No adenopatías

- NEUROLOGICO: LOTEP (Orientado en Lugar, Tiempo, Espacio y Persona),

Escala de Glasgow (evalúa los 5 sentidos)
 7. IMPRESIÒN DIAGNÒSTICA:

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8. PLAN:

CUESTIONARIO DE PUNTUACIÓN SINTOMÁTICA DE LA AUA

La Asociación Estadounidense de Urología (American Urological Association, AUA) ha
creado este índice de síntomas para ayudarle a usted y a su médico a determinar la
gravedad de sus síntomas de HBP.

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 Fecha: 12/ 02/ 2020
- RIESGO QUIRURGICO CARDIOLOGICO: II

- RIESGO NEUMOLOGICO: II

NOTA:
LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
RADIOLOGICOS ENDOSCOPICOS SERÀN PRESENTADOS DURANTE LA
EXPOSICIÒN DEL CASO CLÌNICO.