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CASOS CLÍNICOS DIPLOMADO SANACIÓN PRÁNICA

HOSPITAL SAN BORJA ARRIARAN

1. INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre completo: María Paz Torres Del Rio

Fecha de Nac: __02___/__08___/___1970____ Edad: _46___ Ocupación:


__Psicología._________________________
Dirección: _Alcalde Almanzor Ureta 1220 Depto
204____________________________________________Comuna:_____Providrncia________
___ Ciudad ____Santiago_______________________________ País: Chile
_______________________________
E-mail:
_____psicopaz70@gmail.com_____________________________________________________
_____________
Teléfono fijo: ______222642489_____________________ Celular:
__________985511579_____________________
¿Derivado por, o como se enteró de Sanación pranica? _____Me contactó
Paulina___________________________
_____________________________________________________________________________

2. HISTORIA MÉDICA
a) Diagnósticos:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b) Toma algún medicamentos SI: ___x_ NO___
En caso que la respuesta sea SI, especifique:

c) ¿Ha presentado alguna enfermedad contagiosa? SI _____ NO____x__


En caso que la respuesta sea SI, especifique:

1
d) ¿Ha tenido alguna operación? SI ___x__ NO______

En caso que la respuesta sea SI, especifique:

e) ¿Ha presentado algún desorden Psicológico? SI ____x_ NO______


En caso que la respuesta sea SI, especifique:

f) Otros antecedentes médicos SI _____ NO______


g) caso que la respuesta sea SI, especifique:
En

3. INFORMACIÓN RELEVANTE PARA LA TERAPIA A REALIZAR:


a) Diagnóstico principal a tratar: _________________________________________________
b) Desglose de sintomatología (especificar los síntomas) presentada y pregunte al paciente
cuál es la intensidad del síntoma que presenta, de acuerdo a la Escala visual-analógica
(EVA), en la que 0 es nada y 10 dolor máximo posible.
Anote los síntomas en el mismo orden en las planillas de registro Antes y después de
tratamiento, por ejemplo, síntoma 1, antes del tratamiento, dolor de hombro. Síntoma 1
después del tratamiento dolor de hombro.

ANTES DEL TRATAMIENTO


Síntoma G° Síntoma G°
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.

2
5. 10.

DESPUÉS DEL TRATAMIENTO


Síntoma G° Síntoma G°
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

4. ESPECIFICACIÓN DEL TRATAMINETO


a) Nombre del terapeuta: _______________________________________________________
b) Fecha de intervención: _____/_____/_______
c) Nivel de intervención: Básico _____ Avanzado _____ Psicoterapia _____ Cristales_____

d) Protocolo aplicado: (Nombre que aparece en el libro del nivel básico)

e) Otro protocolo señalado por el profesor y/u otra información relevante:

3
USO EXCLUSIVO DEL PACIENTE:
(En este apartado, el paciente describe lo que sintió y cómo evolucionó su
sintomatología).

A través del presente documento declaro que todo lo expresado es verdadero, asimismo,
autorizo a usar este material de manera directa o indirecta ar Pranavida y The Institute
for Inner Studies INC.

Firma del Terapeuta Firma del paciente

4
Fecha: ______ de _________________de 2017

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