Rehabilitación vestibular

Alteraciones vestibulares
• Causas comunes de alteraciones • Causas comunes de alteraciones
vestibulares unilaterales vestibulares bilaterales
• Enfermedades autoinmunes • Aminoglucósidos
• Laberintitis • Arterioesclerosis
• Traumas • Diabetes
• Isquemia laberíntica • Enfermedades microvasculares
• Enfermedad de Meniere
• Sindrome de Ramsey Hunt
• Migraña vestibular
• Neuritis vestibular
Sintomatología vestibular
• Mareo • La cantidad de síntomas
• Vértigo presentes en la persona puede
ser variable
• Cinetosis
• Nauseas
• Los tiempos de recuperación
• Vómitos pueden variar de persona a
• Dificultad en la visión persona
• Dificultad en la marcha
Efectos de la edad en el sistema vestibular
• Sistema vestibular
• Cambios a nivel otolítico y de CSC
• Degeneración de células ciliadas
sensoriales
• Reducción de fibras del nervio
vestibular y núcleos vestibulares
• Reducción 20% a 40% entre los 45
y 75 años
• Reducción de la ganancia a altas
velocidades del VOR
• Reducción amplitud cVEMP y
oVEMP
Efectos de la edad en el sistema vestibular
• Sistema visual
• Reducción agudeza visual
• Percepción de la profundidad
• Sensibilidad al contraste
• Habilidad para detectar
movimiento en el campo visual
• Cataratas
• Glaucoma
• Degeneración macular
Efectos de la edad en el sistema vestibular
• Sistema somatosensorial
• Espesor de la cápsula del huso
muscular
• Pérdida de fibras musculares
intrafusales
• Deterioro en la sensibilidad del
huso muscular
Efectos de la edad en el sistema vestibular
• Sistema neuromuscular
• Disminución de la masa y fuerza
muscular
• Entre los 20 a 89 hay una
disminución aproximada del 20%
de las fibras
Estabilizado v/s no estabilizado
Estabilizado
• Es aquella alteración vestibular caracterizada por una crisis
vertiginosa y sintomática única
• Ausencia en el tiempo de episodios de vértigo, síntomas otológicos o
parasimpáticos (nauseas, vómitos)
• Una vez que el episodio sintomatológico agudo pasa, se estabiliza el
el paciente en términos sintomatológicos
• Causas viral o bacteriana
Estabilizado v/s no estabilizado
• No estabilizado
• Persistencia sintomatológica en periodos activos y no activos
incluso durante años (Ej. Enfermedad de Meniere)
• Neurinoma del acústico no operado
Mini casos
• Paciente refiere crisis vertiginosas a repetición desde hace años, con
presencia de hipoacusia unilateral fluctuante y tinnitus. Actualmente
no presenta crisis vertiginosas hace más de un mes. Referido por ORL
para evaluación audiológica y vestibular.

• Paciente refiere crisis única vertiginosa durante sus vacaciones de

invierno. Estuvo un día con fuerte crisis vertiginosa de un par de
horas de duración. La crisis vertiginosa no ha vuelto a presentarse y
no quedan síntomas presentes.
Compensado v/s no compensado
Compensado
• Capacidad del sistema nervioso central de restaurar la función vestibular
(asimétrica) dentro de días, semanas o meses
• Ocurre de manera espontánea
• Plasticidad del SNC, tronco cerebral y cerebelo
• Los pacientes continúan presentando hallazgos anormales (reactividad
vestibular reducida, debilidad calórica en VNG)
• Los pacientes no refieren sintomatología asociada a vértigo (oscilopsia,
sensación de movimiento, síntomas visuales provocados)
Compensado v/s no compensado
No compensado
• Paciente continúa con manifestaciones sintomatológicas,
independiente de los resultados en las pruebas vestibulares
• Síntomas producidos por cambios en la posición del cuerpo o cabeza
• Existen episodios de mejoría, pero no al 100%
• “Estoy mejor que antes, pero aún no me siento bien”
• La compensación está limitada a diferentes factores: Dependencia
física o psicológica a antivertiginosos o sedantes, falta de movimiento
y actividad, historia de migraña, intolerancia al movimiento, edad,
etc.
Compensación v/s habituación
• Compensación
• Producido por SNC
• Núcleos vestibulares
• Disminución actividad núcleo
sano y reorganización celular
Compensación v/s habituación
Habituación
• Enfocada en la reducción de
síntomas vestibulares
• Exposición repetida a movimientos
específicos
• TRV
¿Candidato ideal para TRV?
 Compensado

Estabilizado
TRV No
Compensado
Mejorar y/o aliviar sintomatología
asociada
Mejorar postura y equilibrio

No
estabilizado
Adultos mayores
Terapia rehabilitación vestibular

Oculomotores
Ejercicios adaptación

Ejercicios habituación Cefalomotores

Ejercicios de sustitución
Marcha
Ejercicios de adaptación
• Resetear el reflejo vestíbulo
ocular (VOR) mediante la
repetición de actividades
• Los ejercicios incluyen aquellas
situaciones que desencadenan
síntomas vertiginosos en el
paciente
• Las actividades más complejas
incluyen movimientos de ojo y
cabeza de manera coordinada
• https://www.youtube.com/watc
h?v=MllxfNJc2hE
Ejercicios de habituación
• Reducen las alucinaciones o la
sensación de movimiento del
paciente
• Basado en la plasticidad neural
• El cerebro es expuesto
sistemáticamente a movimientos
repetitivos de aceleración y
velocidad que desencadenan los
síntomas
Ejemplos
• Habituación • Sustitución sistema vestibular
Ejercicios de sustitución
• Fortalecimiento de los sistemas
debilitados
• Fortalecer los sistemas
remanentes cuando un sistema
sensorial está debilitado o
ausente
• Ej. Fortalecimiento sistema
somatosensorial
Ejemplos ejercicios de habituación
• Ejercicios habituación
 Rehabilitación del Vértigo
Postural Paroxístico Benigno
Vértigo Postural Paroxístico Benigno

VPPB
Vértigo postural paroxístico benigno
• Descrito en 1921 (Báràny)
• Causa más común de vértigo periférico
• 90% de las consultas por vértigo posicional son por VPPB
• Vértigo intermitente y dependiente de la posición
• Duración de segundos a minutos
• Caracterizado por episodios de vértigo rotatorio con nistagmo
posicional torsional
• Clave: Historia clínica
Clínica VPPB
• Generalmente con latencia*
• Duración menos de 60 segundos*
• Nistagmo compatible con el plano del canal estimulado
• Usualmente fatigable
• 70 – 80 % de los casos se recuperan espontáneamente en varias semanas
• CSCP: 39 – 47 días después del inicio
• CSCH: 16 – 19 días después del inicio
• Sin síntomas neurológicos asociados
• Sin alteraciones cerebrales
• Puede concomitar con síntomas vestibulares (paresia, etc.) o hipoacusia pero de
forma independiente
• En forma pura: Solo alteración de la prueba postural
Causas: VPPB
• Idiopático
• Trauma
• Factores hormonales
• Cirugías
• Alteraciones a nivel de oído interno
Identificar canal afectado

7 seg. SI SI 20 seg. +++ SI NO

Fisiopatología
Cupulolitiasis / Canalitiasis

ESTUDIOS PATOLÓGICOS INDICAN QUE AMBAS CONDICIONES EXISTEN

Canal Mecanismo Oído afectado Dirección del Ng. Latencia Duración
Posterior Canalitiasis Posición que lo Torsional hacia 2 – 40 seg. < 60 seg.
(E – CCX) desencadena oído afectado
Up-Beating
Posterior Cupulolitiasis Posición que lo Torsional hacia Sin latencia > 60 seg.
(E – CCX) desencadena oído afectado
Up-Beating

Anterior Canalitiasis Dirección de la Torsional hacia 2 – 40 seg. < 60 seg.

(CCX – E) torsión oído afectado
Down-Beating

Anterior Cupulolitiasis Dirección de la Torsional hacia Sin latencia > 60 seg.

(CCX – E) torsión oído afectado
Down-Beating

Horizontal Canalitiasis Lado con ng. más Horizontal 2 – 40 seg. < 60 seg.
(S – X) marcado geotrópico
Horizontal Cupulolitiasis Lado con ng. más Horizontal Sin latencia > 60 seg.
(S – X) marcado ageotrópico
CSCH CSCP
Aprox. Aprox.
10-30% 60-90%

CSCA
Aprox. 1-17%
¿VPPB mixto?
• 1.5 – 5% de los casos
• Más común CSCP – CSCH
• Frecuentemente son los canales del mismo lado
• Traumatismos incrementan la posibilidad de VPPB mixto
Maniobras
Reposición – Liberación
Principio de la reposición / liberación

MOVER LOS OTOLITOS DESDE EL CANAL SEMICIRCULAR AL UTRÍCULO

Maniobras
Epley Semont

Lempert Yacovino

Brandt -
Gans
Daroff
Maniobra de Epley
• Maniobra de reposición de partículas
• Movimiento suave y lento
• 80% de resolución después del primer intento
• El único método recomendado para el tratamiento de VPPB del canal
semicircular posterior (American Academy of Neurology)
• Basada en movimientos secuenciales de cabeza que desplazan los
otolitos desde los canales semicirculares al utrículo
Maniobra de Epley: Procedimiento
1. Paciente sentado, rotación en 45º hacia el oído afectado
2. Llevar a paciente a posición que genera el nistagmo posicional.
Esperar a que el nistagmo pase (1 a 2 minutos)
3. Giro cabeza en 90º hacia el oído no afectado
4. Giro del cuerpo en 90º hacia el oído no afectado. Giro sobre su
hombro
5. Paciente gira otros 45º hacia el oído no afectado (Epley modificado)
6. Paciente queda en posición sentado

*Cada posición se debe mantener durante 1 a 2 minutos o hasta que el nistagmo desaparezca
 Paciente
sentado
Giro 45º oído
afectado

Giro 90º del

cuerpo hacia
oído no
afectado

Giro 90º de la Posición que

cabeza al oído genera el NG
no afectado
• Epley
Maniobra de Semont
• Maniobra de liberación de partículas
• Movimiento brusco en 180º en sentido opuesto al lado de la lesión
• Alternativa de la maniobra de Epley en pacientes con problemas en el
movimiento cervical
• Usada como tratamiento del VPPB del CSC posterior
• Casos de cupulolitiasis
Maniobra de Semont: Procedimiento
1. Paciente sentado
2. Rotación de cabeza 45º hacia el oído sano
3. Llevar al paciente hacia posición que genera el nistagmo (posterior).
El paciente queda mirando hacia arriba
4. Mover al paciente en 180º hacia el lado opuesto, sin perder la
angulación de la cabeza. El paciente queda mirando hacia abajo
5. Retornar a la posición de inicio
Maniobra de Semont
• Paciente sentado
Maniobra de Semont
• Rotación de cabeza 45º hacia el oído sano
Maniobra de Semont
• Llevar al paciente hacia posición que genera el nistagmo (posterior).
El paciente queda mirando hacia arriba
Maniobra de Semont
• Mover al paciente en 180º hacia el lado opuesto, sin perder la
angulación de la cabeza. El paciente queda mirando hacia abajo
Maniobra de Semont
• Retornar a la posición de inicio
• Semont
Maniobra de Lempert
• Usada en el tratamiento del VPPB del canal horizontal
• Rotación de 360º en el eje del paciente (270º según autor)
• BBQ
• Giro descompuesto en ángulos de 90º, secuencialmente
• Una de las pocas maniobras que puede ir con recomendación de
dormir hacia el lado del oído sano (12 horas)
• Gufoni: Otra alternativa para VPPB canal horizontal
Maniobra de Lempert: Procedimiento
1. Iniciar en posición decúbito supino
2. Giro 90º de la cabeza hacia el oído sano
3. Giro de todo el cuerpo en 90º hacia el oído sano, manteniendo la
posición de la cabeza
4. Repetir rotación cabeza y cuerpo en secuencias de 90º, hasta que el
paciente quede en su posición inicial
5. Mantener cada posición entre 1 a 2 minutos o hasta que el
nistagmo desaparezca
• Lempert

• Gufoni
Maniobra de Yacovino
• Utilizada para el tratamiento del VPPB del canal anterior
• CSCA siempre controversial
• Consta de 4 pasos
• Cambios de posición en intervalos de 30 segundos
• Alternativa VPPB CSCA: Reverse Epley
Maniobra de Yacovino: Procedimiento
1. Paciente sentado en la camilla
2. Se lleva al paciente a cabeza colgando, con flexión de al menos 30º
respecto a la horizontal
3. Mover mentón al pecho
4. Volver a la posición sentado (inicial)
5. En caso de persistencia de síntomas, repetir
Maniobra de Yacovino
• Paciente sentado en la camilla
Maniobra de Yacovino
• Se lleva al paciente a cabeza colgando, con flexión de al menos 30º
respecto a la horizontal
Maniobra de Yacovino
• Mover mentón al pecho
Maniobra de Yacovino
• Volver a la posición sentado (inicial)
¿Autotratamiento? Brand - Daroff
• Ante el fracaso de las maniobras o si el paciente no tolera el
procedimiento
• Se aplica independiente de la fisiopatología y el canal afectado
• Se puede repetir libremente hasta la resolución de los síntomas
Brand - Daroff
• 30 segundos cada posición
• 5 a 10 veces por día, hasta que los síntomas desaparezcan
¿Autotratamiento?
• Epley y Semont
• Usadas en casa por el paciente
• En casos de VPPB recurrente
• Paciente debe observar la
maniobra e identificar lado
afectado
• Mayor tasa de mejoría en
comparación con Brand - Daroff
Otras maniobras
• Gans
• Gufoni
• Foster
• Crevitz
• Reverse Semont
• Reverse Epley
• Etc.
Ojo: Medicamentos
• Anti vertiginosos
• Ansiolíticos
• Anti heméticos
• Usados para la sintomatología, no para tratar la patología
Flujograma

Identificación Cupulolitiasis
Identificar Identificar
potencial v/s Maniobra
lado canal
VPPB canalitiasis
Recomendaciones post maniobra
• Punto controversial • Sin recomendaciones
• Posición vertical por 48 horas, • Control semanal
incluso cuando duerme
• Tercer día: Decúbito dorsal
• Segunda semana: Decúbito
lateral, opuesto al lado afectado
• Evitar movimiento hacia la
posición que genera el vértigo
• Cuello ortopédico
• Control semanal
 Caso

7 seg. SI SI 20 seg. +++ SI NO

3 seg. SI SI 5 seg. + SI NO
 Caso

10 seg. SI SI 15 seg. +++ SI NO

6 seg. SI SI 8 seg. ++ SI NO
 Caso

10 seg. SI SI 15 seg. +++ SI NO

6 seg. SI SI 8 seg. ++ SI NO

7 seg. SI SI 20 seg. +++ SI NO

3 seg. SI SI 5 seg. + SI NO