La eficacia de la rehabilitación neuropsicológica post-aguda en

pacientes con lesiones cerebrales adquiridas se mantiene a

largo plazo.

Tal Shany-Ur, Ayala Bloch, Tali Salomon-Shushan, Narkis Bar-Lev, Limor Sharoni
and Dan Hoofien. 2020

Objetivos: Examinamos el mantenimiento a largo plazo de los resultados del tratamiento en

pacientes con lesiones cerebrales adquiridas que participaron en programas de
rehabilitación neuropsicológica (NR) basados en la comunidad, en un estudio prospectivo,
longitudinal, parcialmente ciego, dentro de sujetos. Métodos: Ciento cuarenta y tres
pacientes (39 mujeres, edad promedio 33.5 años) que habían sufrido una lesión cerebral (BI)
(tiempo promedio desde la lesión 3.95 años) fueron referidos a un instituto de NR basado en
la comunidad para la rehabilitación neuropsicológica post-aguda. Los pacientes participaron
en uno de los tres programas destinados a mejorar su resultado funcional: rehabilitación
neuropsicológica integral-holística, rehabilitación neuropsicológica enfocada en la vocación y
rehabilitación neuropsicológica individual. Se recopilaron datos autoinformados sobre
empleo, integración comunitaria, calidad de vida percibida (PQoL) y estado de ánimo al
inicio y al final del programa, y anualmente durante 3 años después de completar el
programa. La colocación en grupo se basó en consideraciones clínicas, por lo que el estudio
no tuvo como objetivo comparar los programas, sino evaluar sus beneficios a largo plazo.
Resultados: El estado y la estabilidad laboral, la integración comunitaria y la PQoL
mejoraron significativamente después de completar el programa y continuaron mejorando
durante los siguientes 3 años. La proporción de personas con trastornos del estado de
ánimo no cambió durante o después de los programas. Conclusiones: Existe un claro
consenso con respecto a la rehabilitación de las lesiones cerebrales, que es imperativo
mantener a largo plazo los resultados del tratamiento para su eficacia. Nuestros hallazgos
sugieren que los programas de NR post-agudos proporcionan a los participantes diversas
herramientas, habilidades y perspectivas psicológicas de las que continúan beneficiándose y
que generalizan a la vida real después de completar el programa, lo que refleja procesos de
transformación con beneficios estables a largo plazo.

Palabras clave: Eficacia, Neuropsicología, Terapia, LCT, Mantenimiento, Funcionamiento.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones cerebrales (BI) suelen provocar déficits neuropsicológicos significativos,

especialmente en cognición, emoción y comportamiento (Cattelani, Zettin y Zoccolotti, 2010;
Doering y Exner, 2011; Koponen et al., 2002). Aunque algunas habilidades mejoran con el
tiempo, los déficits suelen persistir, con consecuencias significativas a largo plazo. Un año
después de una lesión cerebral traumática (TBI), hasta el 80% de los pacientes presentan
dificultades cognitivas notables (Cicerone, 2007; Wilson, 2008) y más del 50% están
deprimidos (Hibbard, Uysal, Kepler, Bogdany y Silver, 1998; Hibbard et al., 2004). Aunque la
depresión puede aumentar o disminuir con el tiempo, su prevalencia se mantiene incluso 10
o 20 años después de la lesión (Hoofien, Gilboa, Vakil y Donovick, 2001). Las
consecuencias perjudiciales de la BI también disminuyen la capacidad para integrarse o
reintegrarse en el trabajo, y más del 50% de los pacientes experimentan inestabilidad
vocacional crónica (Malec, 2001; van Velzen, van Bennekom, Edelaar, Sluiter y
Frings-Dresen, 2009). Estas dificultades cognitivas, emocionales, conductuales y
vocacionales, que a menudo coexisten con déficits motores y/o sensoriales, junto con los
costos psicológicos y financieros a largo plazo, dañan drásticamente la calidad de vida de
los pacientes y sus familias (Cuthbert et al., 2015; Klonoff, 2010; Klonoff et al., 2006).
La BI es un problema de salud pública ampliamente reconocido con costos
personales y sociales devastadores (Mar et al., 2011). Como tal, el papel de los servicios
destinados a mitigar sus efectos es crucial (Langlois, Rutland-Brown y Wald, 2006). La
recuperación generalmente progresa en dos fases, aguda y post-aguda, cada una asociada
con diferentes estándares de tratamiento y cuidado. Durante la fase aguda, los estados
físicos y mentales de los pacientes están en gran parte determinados por los efectos
primarios y secundarios de sus lesiones (Katz, Zasler y Zafonte, 2007). Una vez que la
recuperación física y funcional básica ha alcanzado su punto máximo, comúnmente en
semanas o meses, comienza la fase post-aguda (Teasell et al., 2007). En esta etapa, entra
en juego la rehabilitación neuropsicológica (NR).
NR se ha definido como un proceso interactivo que implica la mejora de los déficits
cognitivos, emocionales, psicosociales y conductuales causados por la BI, con el objetivo de
mejorar varios aspectos de la función diaria, especialmente aquellos significativos
personalmente (McLellan, 1991; Wilson, 2008). La NR ofrece diversas intervenciones
destinadas a mitigar o compensar los déficits cognitivos, emocionales, conductuales y
psicosociales, mejorando la independencia y la integración en el empleo y la sociedad, y
mejorando el bienestar (Cicerone, 2004; Cullen, Chundamala, Bayley, Jutai y Grupo Erabi,
2007; Panel de Desarrollo de Consenso del NIH sobre la Rehabilitación de Personas con
Lesión Cerebral Traumática, 1999; Prigatano y Wong, 1999). Los servicios de NR se están
definiendo cada vez más en función de las necesidades específicas del paciente en lugar de
en protocolos basados en diagnósticos o patologías, especialmente porque se reconoce que
el resultado de la lesión está ampliamente influenciado por factores no relacionados con la
lesión (Yeates, Levin y Ponsford, 2017). Por lo tanto, se espera que los programas de NR
proporcionen intervenciones integrales que aborden las persistentes y a menudo desafiantes
consecuencias cognitivas, emocionales y conductuales de la lesión, con el objetivo de
mejorar el resultado funcional (Morton y Wehman, 1995; Turner-Stokes, Pick, Nair, Disler y
Wade, 2015; Wilson, 2008). Estos esfuerzos se ofrecen comúnmente en centros de día
ambulatorios basados en la comunidad, en programas individuales, grupales o combinados.
Los programas comunes de tratamiento diurno de NR incluyen: rehabilitación
neuropsicológica individual (INR), rehabilitación neuropsicológica enfocada en la vocación (o
prevocacional) (VNR) y programas de rehabilitación neuropsicológica integral-holística
(CNR) (Gordon et al., 2006; Malec y Degiorgio, 2002; NIH, 1999). Aunque los tres comparten
el objetivo común de mejorar el resultado funcional, difieren en estructura, intensidad,
contenido y duración.
Los programas INR tienen como objetivo mitigar o compensar disfunciones
específicas, relativamente limitadas, y por lo tanto son relativamente flexibles. Los
tratamientos se adaptan para satisfacer las necesidades específicas de los pacientes
individuales (NIH, 1999) en cuanto a contenido, alcance y frecuencia, y pueden abordar los
déficits a través del entrenamiento cognitivo, la modificación del comportamiento, el apoyo
emocional, habilidades funcionales relacionadas con la reintegración en el hogar o el trabajo
y/o orientación vocacional (Cicerone et al., 2000; Malec y Degiorgio, 2002; Powell, Heslin y
Greenwood, 2002).
Los programas VNR, que suelen ser intensivos, hacen hincapié en la educación
vocacional, la adquisición de hábitos laborales y competencias específicas relevantes para
los objetivos laborales. Los participantes dedican la mayor parte de su tiempo a la formación
vocacional supervisada en entornos laborales simulados, mientras reciben orientación
vocacional individual, psicoterapia, entrenamiento cognitivo, manejo de casos y sesiones de
terapia grupal con objetivos específicos (por ejemplo, terapia vocacional, terapia cognitiva,
psicoeducación y grupos de apoyo) (Cullen et al., 2007; Malec y Degiorgio, 2002; Malec y
Moessner, 2006).
Finalmente, los programas CNR se basan conceptualmente en la teoría holística del
funcionamiento humano (por ejemplo, Ben-Yishay, 2000), según la cual las funciones
cognitivas, emocionales y conductuales se perciben como una entidad combinada. Dado
que las discapacidades y habilidades interactúan constantemente para afectar el
funcionamiento, la rehabilitación las aborda de manera integradora. Por lo tanto, se
recomiendan los programas CNR para la rehabilitación después de una lesión cerebral
traumática moderada y grave, especialmente cuando están afectados múltiples dominios
(Cattelani et al., 2010; Cicerone et al., 2008; Gordon et al., 2006). Además, para generar
progresos en los dominios funcionales (por ejemplo, trabajo, actividades de la vida diaria),
los esfuerzos de rehabilitación se centran principalmente en mejorar déficits específicos y
complejos interactivos (es decir, cognición, emoción y comportamiento) en lugar de las
disfunciones mismas (Cicerone et al., 2000). Por lo tanto, los programas CNR ofrecen
intervenciones cognitivas, conductuales y psicosociales altamente estructuradas que se
administran intensivamente varios días a la semana, individualmente y principalmente en
grupos, durante varios meses consecutivos. Se considera que la integración exitosa en la
vida social y laboral es su resultado óptimo.
A pesar de las limitaciones metodológicas sustanciales relacionadas con problemas
clínicos y éticos, y la extrema variabilidad de los pacientes, varios estudios han intentado
evaluar la eficacia de los programas de rehabilitación postaguda con énfasis
neuropsicológico. Gran parte de este trabajo se ha centrado en dominios únicos de
cognición, comportamiento, psicosociales y/o funcionales. Esta línea de investigación, que
incluye diseños experimentales prospectivos controlados, generalmente ha mostrado
mejoras significativas después del tratamiento y, en ocasiones, en pruebas de seguimiento
tardías (ver Cattelani et al., 2010; Cicerone et al., 2000; Gordon et al., 2006; Teasell et al.,
2007 para revisiones). Mientras tanto, debido a la heterogeneidad de los pacientes, los tipos
de servicios ofrecidos y los resultados evaluados, la evaluación de los programas de NR
plantea mayores desafíos para los métodos tradicionales basados en ensayos controlados
aleatorios (RCT) y para integrar hallazgos a través de metaanálisis (Horn, DeJong, Ryser,
Veazie y Teraoka, 2005; Turner-Stokes et al., 2015). Para superar algunos de estos
desafíos, Turner-Stokes et al. (2015) revisaron 19 estudios sobre rehabilitación
multidisciplinaria y otros tipos de intervenciones después de una lesión cerebral, incluyendo
RCT. Sus resultados respaldaron la provisión de rehabilitación en un entorno que brinda a
los pacientes predominantemente intervenciones grupales junto a compañeros que
enfrentan desafíos similares. También señalaron que los RCT y otros enfoques
experimentales metodológicamente fuertes no pueden abordar todas las preguntas en
rehabilitación y destacaron la importancia de complementar dicha investigación con
evidencia basada en la práctica recopilada a partir de estudios de cohortes longitudinales
grandes, sistemáticos y realizados en el contexto de la práctica clínica habitual
(Turner-Stokes et al., 2015).
De acuerdo con estas recomendaciones, el objetivo del presente estudio fue ampliar
los datos acumulativos sobre la naturaleza y eficacia de los programas de NR basados en la
comunidad. Antes de comenzar el tratamiento, los participantes que aceptaron los
programas existentes en un instituto de NR basado en la comunidad acordaron participar en
un estudio a largo plazo, lo que tuvo tres ventajas clave: (1) un diseño de investigación
prospectivo, longitudinal, doble ciego y dentro de sujetos; (2) un período de seguimiento a
largo plazo que incluía evaluaciones al inicio y al final del programa y anualmente durante 3
años después de completar el programa; y (3) evaluación de una amplia gama de
intervenciones y medidas de resultado, que incluyen el funcionamiento vocacional, la
integración doméstica y social, la calidad de vida percibida (PQoL) y el estado de ánimo.
Hipotetizamos que estas medidas mejorarían a lo largo de la rehabilitación y que las mejoras
se mantendrían a un nivel significativamente superior al estado previo al tratamiento. Es
importante tener en cuenta que, dado que la colocación en grupo fue un proceso no
aleatorizado basado en consideraciones clínicas (descritas a continuación), el presente
estudio no tuvo como objetivo comparar entre los grupos de tratamiento, sino evaluar sus
beneficios a largo plazo.

METODOLOGÍA

Participantes
Los participantes fueron 143 pacientes (39 mujeres) mayores de 18 años que fueron
aceptados para recibir tratamiento en el Instituto Nacional para la Rehabilitación de Lesiones
Cerebrales (NIRBI), un instituto de rehabilitación post-aguda con tres sucursales ubicadas
en Israel. La edad promedio fue de 33.5 años [desviación estándar (SD) = 11.01] y el
período promedio de educación fue de 12.8 años (SD = 2.1). El 79% de los participantes
fueron referidos a NIRBI por el sistema de seguridad social, el 15.5% eran veteranos del
ejército y el resto fueron referidos por ellos mismos o por organizaciones de seguros de
salud o privados. Todos participaron en uno de los tres programas de NR mencionados
anteriormente, que también se describen a continuación, durante el curso del estudio. Los
criterios de inclusión fueron tener 18 años o más, haber sufrido una lesión cerebral al menos
1 año antes de la referencia y tener la capacidad para cumplir con las demandas del
programa (por ejemplo, habilidades de comunicación y autocuidado suficientes, transporte
hacia y desde el instituto). Los criterios de exclusión fueron trastorno activo de abuso de
drogas o alcohol, síntomas psicóticos activos, comportamiento agresivo grave, condición
médica concurrente que requiriera cuidados intensivos en otra instalación (por ejemplo,
trastorno del dolor), trastorno sensorial y/o de comunicación grave y demencia. La Tabla 1
resume las características demográficas y relacionadas con la lesión de los participantes.
Rehabilitación previa
En Israel, dependiendo de las necesidades individuales, la atención en la fase aguda
de la lesión cerebral, que incluye cuidados intensivos, hospitalización y rehabilitación tanto
como paciente interno como ambulatorio, está financiada por el seguro obligatorio de salud
pública y no está limitada categóricamente en términos de tiempo y/o presupuesto. Los
pacientes con discapacidades neurológicas crónicas son sometidos a una evaluación formal
para determinar el grado de su discapacidad por el Instituto Nacional de Seguros (el sistema
de seguridad social nacional de Israel) y, si corresponde, por la Administración de Veteranos.
Si son considerados elegibles por cualquiera de las dos organizaciones, los pacientes que
necesitan rehabilitación adicional reciben financiamiento para el tratamiento basado en la
comunidad (Vakil y Hoofien, 2016). Los pacientes no elegibles que necesitan atención
adicional pueden activar seguros privados o pagar de su bolsillo.
Todos los participantes en el presente estudio recibieron atención en la fase aguda
de acuerdo con los estándares mencionados anteriormente, con trayectorias de tratamiento
y rehabilitación individuales que variaban significativamente según el tipo y la gravedad de la
lesión, los servicios disponibles en su ubicación geográfica, el alcance de las lesiones físicas
adicionales y otras características. Los participantes no habían recibido intervenciones de
rehabilitación basadas en la comunidad de tipo similar a las proporcionadas en el estudio
actual. También se les pidió que se abstuvieran de participar en otras intervenciones
neuropsicológicas durante el curso del tratamiento. Todos los participantes se consideraban
crónicos, ya que habían demostrado un funcionamiento estable durante un período
prolongado anterior a la referencia, de manera que se consideraba altamente improbable
que ocurrieran procesos adicionales de recuperación espontánea y mejoras funcionales
(Seale et al., 2002). Similar a un diseño de grupo en lista de espera, esto aumentaba la
probabilidad de que los cambios entre los puntos de tiempo de prueba (es decir, los efectos
del tiempo) pudieran atribuirse a las intervenciones y no solo al paso del tiempo por sí solo
 Tabla 1. Características demográficas, relacionadas con las lesiones y otras características basales de los participantes.

Programa de Rehabilitación CNR N=33 VNR N=55 INR N=55 F/χ2 P

Edad 30.7 (9.9) 35.4 (11.0) 4.1 (2) F = 1.92 ns
Sexo (M/F) 24/9 42/13 38/17 χ2 = .73 ns
Educación (años) 13.1 (2.4) 12.5 (2.0) 12.9 (2.1) F = 1.02 ns
Estado Civil (S/C/D) 23/9/1 23/25/7 34/18/2 χ2 = 9.78 .044
Tipo de Lesión (TEC/ no TEC) 20/13 31/23 33/21 χ2 = .17 ns
Tiempo desde la Lesión (años) 3.2 (2.5), range: 1–11 3.8 (4.2), range: 1–22 4.5 (6.4), range: 1–33 F = .751 ns
Duración del coma (días) solo en TEC 8.5 (9.2), range: 0–28 9.7 (14.3), range: 0–49 16.1 (29.9), range: 0–120 F = 1.03 ns
Severidad (solo en TEC moderado/grave) 8/12 15/15 14/16 χ2 = .486 ns
Empleo en T1 (Si/No) 3/30 8/46 26/29 χ2 = 21.32 <.001
T1 estabilidad laboral .04 (.12) .04 (.12) .12 (.27) F = 2.82 ns
Duración del programa (meses) 12.7 (5.7) 14.4 (7.4) 19.0 (14.4) F = 4.61 .012
Puntuaciones de la evaluación cognitiva en T1
Puntuaciones del índice WAIS III
Comprensión verbal 109.2 (12) 97.6 (11.3) 102.8 (15.6) F = 4.97 .009
Organización perceptiva 97.5 (11.4) 90.1 (11.3) 92.3 (16.7) F = 2.00 ns
Velocidad de procesamiento 86.8 (14.4) 81.7 (10.9) 84.4 (13.6) F = 1.06 ns
Memoria de trabajo 92.5 (13.3) 83.4 (20.5) 90.5 (16.5) F = 2.2 ns
Categorías WCST 5.1 (1.6) 4.1 (2) 3.9 (2.1) F = 2.07 ns

CNR = rehabilitación neuropsicológica holística integral; VNR = rehabilitación neuropsicológica centrada en la formación vocacional; INR = programa de rehabilitación
neuropsicológica individual.
Causas de TEC: CNR = 17 accidentes de vehículo de motor (MVA), 1 caída, 1 lesión relacionada con el trabajo, 1 otra causa; VNR = 22 MVA, 3 caídas, 6 lesiones
relacionadas con el trabajo; INR = 23 MVA, 2 caídas, 6 lesiones relacionadas con el combate, 2 otras. Causas no relacionadas con TEC: CNR = 2 accidentes
cerebrovasculares, 1 anóxico, 3 extirpaciones tumorales, 7 otras; VNR = 4 accidentes cerebrovasculares, 2 anóxicos, 1 epilepsia, 16 otras; INR = 3 accidentes
cerebrovasculares, 3 anóxicos, 1 epilepsia, 1 extirpación tumoral, 13 otras. Otras enfermedades = en su mayoría inflamatorias, debidas a causas víricas o autoinmunes.
Procedimiento de inscripción
Como parte integral del proceso de admisión previo al tratamiento, a los pacientes se
les preguntó si, además de participar en el programa de tratamiento al que fueron
asignados, estarían dispuestos a participar en un estudio de seguimiento continuo a largo
plazo. Se les informó que el objetivo principal era evaluar los programas de tratamiento del
instituto a lo largo del tiempo, como base para la mejora continua de la atención. También se
les informó que tendrían que completar medidas de estudio en varios puntos de tiempo,
incluido después de completar el programa. Todos los participantes aceptaron estas
condiciones y dieron su consentimiento informado. La decisión de participar en el estudio no
afectó la asignación al grupo de tratamiento, que se basó únicamente en consideraciones
clínicas.
Los datos se recopilaron en un diseño dentro del sujeto entre enero de 2005 y
diciembre de 2017, en cinco puntos de tiempo: 1 mes después del inicio del programa de
rehabilitación (T1), al finalizar el programa (T2; tiempo promedio entre T1 y T2 fue de 15.7
meses, SD = 10.6), y 1 (T3), 2 (T4) y 3 años (T5) después de completar el programa. Para
finales de 2017, teníamos datos de T1 de 783 pacientes, datos de T2 de 471, datos de T3
de 332 y datos de T4 de 205. Dado que el estudio se refería a los efectos del tratamiento a
largo plazo, se centró en una cohorte de 143 pacientes para los cuales teníamos datos de
los cinco puntos de tiempo hasta diciembre de 2017. No se encontraron negativas en T1. La
tasa de deserción entre T1 y T5 fue del 36.3% de los 783 pacientes, de los cuales el 6.9%
abandonaron durante la fase de tratamiento y el 29.4% no pudieron ser rastreados o se
negaron a participar en el seguimiento. Para verificar que la muestra final del estudio es
representativa de la muestra original de T1 y no está sesgada por intención de tratamiento,
comparamos a los pacientes que abandonaron durante el tratamiento (6.9% de abandonos
entre T1 y T2) con aquellos que completaron el tratamiento, y comparamos a los pacientes
que abandonaron durante el período de seguimiento (29.4% de abandonos entre T2 y T5)
con aquellos que persistieron en las evaluaciones de seguimiento. En ambas
comparaciones, examinamos todas las variables de T1 derivadas de los cuestionarios de T1,
variables demográficas y relacionadas con la lesión, y datos de evaluación neuropsicológica,
y no encontramos diferencias significativas entre los grupos en ninguna de las variables.
Los datos fueron autoreportados por los pacientes. Los datos demográficos y
relacionados con la lesión también se verificaron con un informante adicional, generalmente
un familiar mayor de 18 años, que vivía con y/o conocía bien al paciente. El estudio fue
aprobado por el Comité de Ética de NIRBI y todos los participantes firmaron formularios de
consentimiento informado.
Programas de Rehabilitación y Colocación

Programa CNR
El concepto clínico y la aplicación de los programas de CNR han sido descritos
detalladamente anteriormente (Ben-Yishay, 2000; BenYishay & Diller, 1993; Cicerone et al.,
2000; Malec, 2001). El programa administrado en NIRBI consistía en 10 meses de
tratamientos intensivos, de 5 a 7 horas diarias, 4 días a la semana. Basándose en
consideraciones clínicas y de programación, algunos pacientes ingresaban al programa
después de un corto período de terapia individual (generalmente de 1 a 2 meses) para
permitir una adaptación gradual. En cada grupo, de 5 a 10 participantes asistían a un
currículo altamente estructurado y obligatorio de tratamientos grupales (alrededor de 20
horas semanales) y sesiones de terapia individual (aproximadamente 4 horas semanales).
Las intervenciones cognitivas incluían sesiones grupales que abordaban la atención, la
memoria, la comunicación, el razonamiento lógico (funciones ejecutivas) y la psicoeducación
sobre el cerebro y las lesiones cerebrales. Otras intervenciones se centraban en habilidades
funcionales, como aritmética, comprensión de lectura y uso básico de computadoras,
adaptadas para satisfacer las necesidades individuales. Las intervenciones psicológicas
incluían psicoterapia individual, terapia grupal y asesoramiento vocacional. Los miembros de
la familia participaban en reuniones mensuales de grupos psicoeducativos y la terapia
familiar era opcional. El programa inicialmente se centraba en la cohesión social y la fijación
preliminar de metas, y luego se enfocaba en mejorar la autoconciencia y adaptar las metas
según los comentarios dados por los miembros del grupo y el personal. Los últimos 2 meses
se dedicaban a la formulación de planes vocacionales y personales futuros y a pruebas
preliminares de trabajo en el lugar. Al completar esta etapa intensiva, los pacientes eran
colocados en el trabajo o el programa educativo más adecuado para sus habilidades e
intereses, según lo determinara el proceso de asesoramiento vocacional.

Programa VNR
El programa VNR también era un programa diurno intensivo basado en grupos. Los
pacientes pasaban dos tercios de su tiempo en talleres prevocacionales que se asemejaban
a un entorno laboral y un tercio de su tiempo en tratamientos individuales y grupales. A
diferencia del programa CNR, en el que había puntos de inicio y fin predefinidos para todo el
grupo, los grupos de VNR eran continuos, con participantes individuales uniéndose y
saliendo de acuerdo con sus necesidades específicas. La duración del programa se
determinaba individualmente, con un rango de 4 a 18 meses. La intensidad del programa
aumentaba gradualmente de 2 a 5 días a la semana, según las habilidades, la perseverancia
y la diligencia del paciente. Esto facilitaba la adaptación a las demandas del programa, que
en gran medida se asemejaban a las de un lugar de trabajo promedio. Los talleres incluían
ensamblaje técnico, tareas administrativas y de oficina, carpintería o jardinería. Los
tratamientos incluían psicoterapia individual, rehabilitación cognitiva, asesoramiento
vocacional y manejo de casos, así como sesiones de terapia grupal con objetivos
específicos, incluyendo grupos vocacionales, cognitivos, de psicoeducación y de apoyo. Al
completar la etapa del taller, los pacientes se ubicaban en lugares de trabajo o en educación
vocacional y/o entrenamiento más avanzados. El programa no tenía como objetivo una
educación vocacional específica, sino más bien la preparación general para ingresar o volver
a ingresar al empleo. Por lo tanto, su principal énfasis estaba en adquirir hábitos laborales y
aptitudes vocacionales básicas.

Programa INR
Similar al tratamiento proporcionado generalmente en clínicas neuropsicológicas
privadas, los programas de INR comprendían de 1 a 4 horas de tratamiento a la semana,
incluyendo principalmente psicoterapia individual, rehabilitación cognitiva, terapia familiar,
asesoramiento vocacional y colocación laboral, como se describe en otros lugares (Ho &
Bennett, 1997). El contenido, intensidad y duración del programa se adaptaban para abordar
las necesidades, metas, pronóstico y progreso de cada paciente. En comparación con los
programas CNR y VNR, la mayoría de los pacientes inscritos en el programa de INR o no
necesitaban los programas más intensivos (por ejemplo, ya estaban integrados
satisfactoriamente en el trabajo pero se quejaban de problemas familiares o emocionales) o
no podían hacer frente a sus demandas. Debido a que este programa no estaba
estructurado ni dependía de grupos, las duraciones del tratamiento eran más variadas,
basadas tanto en limitaciones de financiamiento como en consideraciones clínicas.

Ubicación del programa

Los miembros del personal sénior altamente experimentados, todos psicólogos de
rehabilitación y neuropsicólogos clínicos certificados, decidían sobre la admisión de
pacientes a los programas. Las recomendaciones se basaban en consideraciones clínicas
para facilitar la coincidencia óptima entre: (1) las capacidades, discapacidades, desafíos,
necesidades, metas y pronóstico del paciente y (2) las características del programa. Las
decisiones también se basaban en datos de evaluaciones neuropsicológicas realizadas en el
lugar o en otros lugares, registros médicos e informes psicosociales, y reuniones de
admisión. En general, los pacientes que tenían discapacidades cognitivas y angustia
emocional de leve a moderada, pero un buen pronóstico para integrarse en empleos o
educación vocacional avanzada, expresaban una alta motivación y tenían hábitos de
aprendizaje razonables, eran referidos al programa CNR. El empleo actual no impedía la
admisión al programa CNR cuando los pacientes expresaban una motivación realista para
mejorar su estatus o estabilidad vocacional. Los pacientes cuyo pronóstico apuntaba hacia
niveles vocacionales más bajos, incluidos trabajos semiprotegidos o totalmente protegidos,
que necesitaban un período preparatorio para adaptarse a las demandas del funcionamiento
productivo y podían beneficiarse de terapia cognitiva neuropsicológica y psicoterapia, eran
aceptados en el programa VNR. Los pacientes que, por diversas razones (por ejemplo,
motivación, resistencia psicológica, restricciones de tiempo debido al empleo existente), no
encajaban en programas diurnos basados en grupos, eran aceptados en el programa INR.
En comparación con los otros dos grupos, significativamente más pacientes en el programa
INR ya estaban empleados en el momento de la referencia, aunque informaron una baja
estabilidad vocacional y fueron remitidos a la rehabilitación neuropsicológica con el objetivo
de mejorar este aspecto, entre otros (ver Tabla 1). El grupo de INR se caracterizaba por una
notable heterogeneidad en las características de los participantes, que incluían, pero no se
limitaban, a la gravedad de la lesión. Algunos participantes fueron colocados en este
programa debido a impedimentos graves que impedían la participación en uno de los otros
dos programas. Sin embargo, en contraste, otros fueron colocados en el programa INR
porque se consideraba que eran capaces de avanzar con éxito sin la atención intensiva
proporcionada en los otros programas.

Duración del programa

Las duraciones de la participación en los programas CNR y VNR estaban
principalmente dictadas por su naturaleza estructurada y por los límites estándar
establecidos por las organizaciones que financiaban la atención para la mayoría de los
participantes (el Instituto Nacional de Seguros de Israel, la Administración de Veteranos).
Las duraciones en el programa INR fueron mucho más variadas y, en promedio, más largas.
Sin embargo, dado que este programa generalmente implicaba significativamente menos
horas semanales que los otros dos, duraciones más largas no significaban más tratamiento.
Del mismo modo, una duración de tratamiento más larga en el INR no indicaba una mayor
gravedad de la lesión, sino más bien un reflejo de las diversas necesidades y características
de los participantes en este grupo (por ejemplo, menos horas semanales para adaptarse al
horario laboral existente).

Medidas
Se compiló una batería de cuestionarios y entrevistas estructuradas para abordar
información demográfica y relacionada con la lesión, historial profesional y estado
vocacional, nivel de participación autoinformado (integración) en la comunidad y bienestar
psicológico (medido por la satisfacción con la vida percibida y el estado de ánimo). Es
importante destacar que esta batería era independiente de las herramientas de evaluación
utilizadas para la evaluación inicial del paciente y la colocación en el programa. Las medidas
fueron traducidas al hebreo y sometidas a pruebas psicométricas en un estudio piloto no
publicado que incluyó a 250 pacientes. Los resultados psicométricos relevantes se
presentan en las descripciones detalladas de cada medida a continuación.

Información demográfica y relativa a las lesiones

Los datos sobre la edad, género, estado civil, situación residencial, etiología y
gravedad de la lesión cerebral fueron obtenidos al momento de la inscripción (T1), a través
de una entrevista estructurada con el paciente y un familiar (u otro informante) y una revisión
de los registros médicos y otros documentos disponibles.

Situación laboral y estabilidad profesional

La información sobre la historia profesional (educativa y laboral), el nivel y estado
vocacional, y la estabilidad laboral se recopiló en cada uno de los cinco puntos temporales,
utilizando una entrevista estructurada. El estado laboral (sí/no) se registró en todos los
puntos temporales. La estabilidad laboral se calculó en T1 utilizando la siguiente ecuación:
meses de empleo desde el final de la hospitalización de rehabilitación divididos por (meses
totales desde el final de la hospitalización multiplicados por el número de empleos desde el
final de la hospitalización), y en T2-T5 utilizando la siguiente ecuación: meses de empleo
desde la evaluación anterior divididos por (meses totales desde la evaluación anterior
multiplicados por el número de empleos desde la evaluación anterior).

Cuestionario de integración en la comunidad (Willer et al., 1994)

Esta medida evalúa el resultado funcional en individuos con lesiones cerebrales que
se están sometiendo a rehabilitación, abordando específicamente su participación en
actividades sociales, vocacionales y domésticas. Tiene una fiabilidad adecuada en pruebas
repetidas y consistencia interna (Willer et al., 1994; Willer, Rosenthal, Kreutzer, Gordon y
Rempel, 1993). El Cuestionario de Integración Comunitaria (CIQ) consta de 15 ítems que
cubren 3 subdominios: integración en el hogar (por ejemplo, quién hace las compras),
integración social (por ejemplo, frecuencia de actividades sociales) y nivel de productividad
(por ejemplo, estado laboral, formación educativa). Los ítems se puntúan en una escala del
0 al 2, donde puntajes más altos indican una mayor integración y funcionamiento en la
comunidad (puntaje máximo = 30). La versión en hebreo mostró una buena confiabilidad
entre ítems (alfa de Cronbach = 0.714).
Escala de autoinforme de Wimbledon (Coughlan & Storey, 1988)
La Escala de Autoinforme de Wimbledon (WSRS, por sus siglas en inglés) fue
diseñada para evaluar el estado emocional y el estado de ánimo en pacientes neurológicos y
pacientes con enfermedades físicas sustanciales. Por lo tanto, solo pregunta sobre los
sentimientos y, a diferencia de medidas más comúnmente utilizadas, se abstiene de
preguntar sobre síntomas somáticos, problemas de memoria y concentración, los cuales
podrían producir falsos positivos en esta población. Se ha utilizado previamente para evaluar
pacientes neurológicos (por ejemplo, Bowen, Chamberlain, Tennant, Neumann y Conner,
1999; Valk-Kleibeuker, Heijenbrok-Kal y Ribbers, 2014). La escala se compone de 30 ítems,
de los cuales 24 se refieren a sentimientos desagradables (por ejemplo, inutilidad) y 6 se
refieren a sentimientos agradables (por ejemplo, confianza). Los participantes informaron
sobre la ocurrencia de cada estado durante la semana anterior a la administración: (a) la
mayor parte del tiempo, (b) bastante a menudo, (c) solo ocasionalmente y (d) en absoluto. El
orden se invirtió para los ítems de sentimientos agradables. Las respuestas (a) y (b)
puntuaron 1, y las respuestas (c) y (d) puntuaron 0. Puntuaciones más altas indicaron
sentimientos más desagradables (puntuación máxima = 30). Las puntuaciones se
clasificaron de la siguiente manera: 0-7 = no hay trastorno del estado de ánimo; 8-10 =
trastorno del estado de ánimo límite; 11-30 = trastorno del estado de ánimo clínicamente
significativo (Coughlan y Storey, 1988). Siguiendo pautas anteriores para la interpretación de
las puntuaciones (por ejemplo, Bowen et al., 1999; Valk-Kleibeuker et al., 2014), los casos
de trastorno del estado de ánimo límite y significativo se combinaron, generando
esencialmente una puntuación categórica de 0 (sin trastorno significativo del estado de
ánimo) y 1 (trastorno del estado de ánimo límite/significativo). La versión en hebreo mostró
una alta confiabilidad entre ítems (alfa de Cronbach = 0.959, mitad dividida = 0.953).

Cuestionario de calidad de vida percibida (Patrick, et al., 2000)

El cuestionario de Percepción de Calidad de Vida (PQoL) incluye 20 ítems
relacionados con el grado de satisfacción con varios aspectos de la vida, incluyendo la salud
física, habilidades de autocuidado, interacciones sociales y funcionamiento en varios
ámbitos. Los pacientes califican su satisfacción con cada aspecto en una escala del 0 al 10,
donde puntajes más altos indican mayor satisfacción. El promedio de todos los ítems se
utiliza como puntaje general (puntaje máximo = 10). La versión en hebreo mostró una alta
confiabilidad entre ítems (alfa de Cronbach = 0.930, mitad dividida = 0.904).
Procedimiento

Recolección de datos
Todos los participantes firmaron formularios de consentimiento informado y
completaron la batería mencionada en cinco momentos diferentes: dentro del primer mes de
comenzar el programa de rehabilitación (T1), al finalizar el programa (T2), y 1, 2 y 3 años
después (T3, T4 y T5, respectivamente). Los participantes fueron contactados por miembros
capacitados del equipo de investigación institucional y completaron las medidas del estudio
de forma escrita o verbal, durante citas cara a cara o por teléfono, respectivamente.
La recopilación de datos fue completamente separada del procedimiento de toma de
decisiones clínicas y fue realizada por asistentes de investigación (internos de psicología
graduados) que no eran miembros del personal clínico de NIRBI. Por lo tanto, en el
momento del ingreso (T1), los miembros del personal senior que hicieron las
recomendaciones clínicas desconocían los datos de la investigación (es decir, las
puntuaciones de los cuestionarios). Del mismo modo, los asistentes de investigación
desconocían los programas en los que se ubicaban los participantes. Este diseño
parcialmente doble ciego se mantuvo estrictamente en todos los momentos.

Análisis de datos
Las diferencias entre los participantes de los programas en variables demográficas y
relacionadas con la lesión, así como en otras medidas en T1 y la duración del tratamiento,
se analizaron utilizando análisis de varianza unidireccional con comparaciones post hoc de
Bonferroni o pruebas de χ2 para variables categóricas. Los efectos a largo plazo de los
programas de NR en las diversas medidas se determinaron utilizando análisis de medidas
repetidas del Modelo Lineal General, con una corrección de Greenhouse-Geisser. Las
variables independientes fueron el momento de prueba dentro del sujeto (cinco niveles) y el
programa de NR entre sujetos (tres grupos). Las variables dependientes fueron las
puntuaciones resumidas de los cuestionarios descritos anteriormente, evaluadas en T1 a
través de T5. Se utilizaron pruebas post hoc con la corrección de Bonferroni para identificar
las fuentes de diferencias significativas. Se estimaron los tamaños del efecto utilizando
valores de Eta Cuadrado Parcial (ηp²). Las diferencias en la proporción de variables
categóricas (estado laboral; puntuación de WSRS) a lo largo del tiempo se determinaron
utilizando la prueba Q de Cochran. Los análisis se realizaron utilizando el programa IBM
SPSS Statistics, versión 24 (Armonk, NY: IBM Corp.).
Resultados

Tasa de empleo
Los porcentajes de pacientes empleados en T1 a través de T5, por programa de NR,
se presentan en la Figura 1. En toda la muestra, las tasas de empleo en T1 a través de T5
fueron del 26%, 46%, 60%, 62% y 61%. Así, las tasas de empleo aumentaron claramente
entre T1 y T2 y entre T2 y T3, luego se mantuvieron estables entre T3 y T5. La prueba Q de
Cochran determinó que la proporción de participantes empleados aumentó
significativamente entre los diferentes momentos (χ2 (4) = 63.75, p < .001).

Estabilidad laboral
La estabilidad laboral mejoró significativamente con el tiempo, independientemente
del tipo de programa, F(3.39, 410) = 41.62, p < .001, ηp2 = .256. Esto fue respaldado por un
efecto lineal significativo en el tiempo a través de los grupos, F(1, 121) = 102.64, p < .001,
ηp2 = .459). Los tamaños del efecto fueron grandes para ambos resultados. Se disponía de
datos para los cinco momentos de tiempo para 124 pacientes. En toda la muestra, las
puntuaciones medias (y desviación estándar) de estabilidad laboral en T1 hasta T5 fueron
.06 (.2), .16 (.32), .38 (.44), .46 (.47) y .47 (.46). Las pruebas post hoc revelaron diferencias
significativas entre todos los pares de momentos de prueba, excepto para los siguientes tres
pares: T3-T4, T3-T5 y T4-T5. Los efectos de grupo y de interacción fueron insignificantes.
Los resultados se presentan en la Figura 2.

Integración en la comunidad

La puntuación general de integración comunitaria (que refleja el funcionamiento social,

vocacional y doméstico) mejoró significativamente a lo largo del tiempo, independientemente
del tipo de programa, F(3.38, 413) = 8.79, p < .001, ηp2 = .067), con un efecto lineal
significativo para el tiempo de prueba, a través de los grupos, F(1, 122) = 18.79, p < .001,
ηp2 = .133). Los tamaños del efecto fueron medianos para ambos resultados. Se disponía
de datos para los cinco momentos de tiempo para 125 pacientes. En toda esta muestra, las
puntuaciones medias (y desviación estándar) del CIQ en T1 hasta T5 fueron 13.6 (4.9), 14.4
(5), 15.4 (5.4), 15.4 (5.7) y 15.5 (5.6). Las pruebas post hoc revelaron diferencias
significativas entre los siguientes pares de momentos de prueba: T1–T3, T1–T4 y T1–T5.
Los efectos de grupo y de interacción fueron insignificantes. Los resultados se presentan en
la Figura 3.
 Fig. 1. Proporción (%) de pacientes
empleados por programa de
tratamiento a lo largo del tiempo (N
= 143).

Fig. 2. Estabilidad laboral por

programa de tratamiento a lo largo
del tiempo (N = 124). INR =
programa individual de
rehabilitación neuropsicológica.

Fig. 3. Integración comunitaria (CIQ)

por programa de tratamiento a lo
largo del tiempo (N = 125)
Calidad de vida percibida
La calidad de vida percibida (PQoL) mejoró significativamente a lo largo del tiempo,
independientemente del tipo de programa, F(3.35,615) = 8.0, p < .001, ηp 2 = .062), y hubo
un efecto lineal significativo para el tiempo entre grupos, F(1,122) = 19.56, p < .001, ηp 2 =
.138). Los tamaños del efecto fueron moderados para ambos resultados. Se disponía de
datos de todos los puntos temporales para 125 pacientes. En toda la muestra, las
puntuaciones medias (DE) de PQoL en T1 a través de T5 fueron 5.7 (1), 6 (1.9), 6.2 (1.8),
6.3 (1.9) y 6.4 (1.9). Las pruebas post hoc revelaron diferencias significativas entre los
siguientes puntos temporales de prueba: T1–T3, T1–T4, T1–T5 y T2–T5. Los efectos de
grupo y de interacción fueron insignificantes. Los resultados se presentan en la Figura 4.

Tasa de alteraciones del estado de ánimo y persistencia en el tiempo

El sesenta por ciento de los pacientes en nuestra muestra obtuvieron puntajes en el
rango de disturbio del estado de ánimo limítrofe o significativo (es decir, puntaje WSRS > 7)
en T1. En T2 a través de T5, las tasas de disturbio del estado de ánimo fueron del 54%,
52%, 57% y 53%. Las proporciones de disturbio del estado de ánimo limítrofe y significativo
en cada grupo se presentan en la Figura 5. Los cambios en las tasas de disturbio del estado
de ánimo no siguieron un patrón particular. En consecuencia, la prueba Q de Cochran
determinó que la proporción de disturbio del estado de ánimo no difería significativamente
entre los puntos temporales (χ2 (4) = 2.943, ns).

Fig. 4. Calidad de vida percibida

(CVP) por programa de tratamiento a
lo largo del tiempo (N = 125).
 Fig. 5. Proporción (%) de
pacientes con alteraciones del
estado de ánimo (puntuación
WSRS 7), por programa de
tratamiento, a lo largo del tiempo
(N = 113).

Discusión
El estudio actual siguió el mantenimiento a largo plazo de los resultados del
tratamiento entre pacientes post-agudos con lesiones cerebrales en programas de
rehabilitación neuropsicológica basados en la comunidad. Utilizando un diseño prospectivo
parcialmente a ciegas para evaluar a los participantes en varios ámbitos antes,
inmediatamente después y anualmente durante 3 años después de la intervención, el
estudio realiza una contribución única a la literatura existente, gran parte de la cual describe
estudios transversales o de seguimiento a corto plazo dentro de los sujetos y aborda
intervenciones en dominios específicos.
Entre el inicio y la finalización de la rehabilitación, los pacientes en todos los grupos
mostraron mejoras significativas en medidas elegidas por sus vínculos conocidos con la
salud general y el bienestar (Salter, McClure, Foley y Teasell, 2011), incluyendo: estado y
estabilidad laboral, integración comunitaria y calidad de vida percibida (PQoL). Además,
estos resultados positivos se mantuvieron notablemente estables e incluso continuaron
mejorando durante 3 años después de que los programas hubieran concluido.

Empleo
Los pacientes con lesiones cerebrales a menudo pierden sus empleos o tienen
dificultades para encontrar uno nuevo, a veces años después de su lesión (Malec, 2001). La
vocación es un elemento esencial de la identidad personal y social, y su pérdida es
perjudicial para la autoestima, el propósito y la productividad (West, Targett, Yasuda y
Wehman, 2007). De hecho, los pacientes con lesiones cerebrales que pueden reintegrarse
en la fuerza laboral reportan un mejor sentido de bienestar, salud, función social y calidad de
vida en general (Corrigan, Bogner, Mysiw, Clinchot y Fugate, 2001; van Velzen et al., 2009).
Con más del 50% de los pacientes con lesiones cerebrales incapaces de volver al trabajo o
mantener un empleo estable, el retorno al trabajo se considera un objetivo central de la
rehabilitación (van Velzen et al., 2009; West et al., 2007). En línea con esto, la mayoría de
los pacientes referidos a nuestro centro de rehabilitación postaguda basado en la comunidad
estaban desempleados. Al completar el programa y durante los años siguientes, hubo un
aumento claro en las tasas de empleo en todos los grupos (Figura 1). Dado que los
participantes estaban en la fase crónica y estable, asumimos que este aumento puede
atribuirse en gran medida a las intervenciones (Seale et al., 2002). Los cambios en la tasa
de empleo fueron especialmente evidentes entre los pacientes de programas diurnos (CNR,
VNR), que fueron seleccionados para estos grupos debido a sus bajos puntos de partida y
su potencial para la integración vocacional. Un mayor número de participantes en el
programa INR ya estaban empleados cuando ingresaron al programa, por lo que el estado
laboral probablemente no sea la medida más informativa de los efectos de la rehabilitación
en este grupo.
El efecto positivo de la NR en el ámbito vocacional también se reflejó en los
hallazgos sobre la estabilidad laboral. El aumento gradual en esta medida indicó la
capacidad de mantener un solo trabajo a lo largo del tiempo, lo cual es un desafío conocido
después de una lesión cerebral (Malec y Moessner, 2006). La estabilidad laboral en el grupo
INR fue similar a la de los dos grupos de programas diurnos inicialmente y mostró una
mejora similar después de la intervención y con el tiempo. Esto revela dificultades en el
grupo INR que no se reflejaron en la medida del estado laboral y destaca la importancia de
abordar el mantenimiento del trabajo junto con el empleo en sí.
Si bien los resultados demuestran claramente mejoras asociadas con los tres
programas de NR examinados, no se puede ignorar que no todos los pacientes se
beneficiaron del tratamiento. Treinta a cuarenta por ciento de los pacientes permanecieron
desempleados, y el índice de estabilidad laboral se estabilizó en alrededor de 0,5. Aunque
nos esforzamos continuamente por aumentar estos números, deben considerarse en el
contexto de las tasas de empleo generales y las tasas de empleo para personas con otros
tipos de discapacidad (por ejemplo, Lidal, Huynh y Biering-Sørensen, 2007). Además,
podemos especular que la inclusión de pacientes con lesiones más graves que ingresaron a
los programas varios años después de la lesión aumentó el potencial de un sesgo de
selección hacia aquellos cuya capacidad para beneficiarse de la rehabilitación estaba
limitada (Ahman, Saveman, Styrke, Björnstig y Stålnacke, 2013).

Integración a la comunidad
Como medida de participación, la integración comunitaria va más allá del
funcionamiento físico y el autocuidado para incluir la participación en roles vocacionales,
sociales y comunitarios (Sandhaug, Andelic, Langhammer y Mygland, 2015). Se reconoce
ampliamente como un objetivo central en la rehabilitación después de una lesión cerebral,
debido a su relación positiva con la salud y el bienestar (Cicerone, 2004; Forslund, Roe,
Sigurdardottir y Andelic, 2013). Examinamos la integración comunitaria utilizando el CIQ,
que comprende varios elementos, incluidas las relaciones con los demás, la independencia
en el hogar y la participación en actividades significativas (Willer et al., 1994). En todos los
programas de tratamiento, las puntuaciones del CIQ mejoraron entre T1 y T2, de acuerdo
con informes previos (Cicerone et al., 2008; Seale et al., 2002). Además, los resultados
actuales mostraron que el CIQ continuó aumentando durante un año después de la
rehabilitación, antes de estabilizarse y mantener niveles significativamente elevados en T3 y
durante los seguimientos posteriores. Esto sugiere que durante los años siguientes a la
rehabilitación, los pacientes continúan aplicando diversas herramientas y compensaciones
que les permiten extender las ganancias funcionales del tratamiento. Esto contrasta con la
improbabilidad de ganancias funcionales espontáneas después de 1 año de una lesión
cerebral en individuos que no reciben rehabilitación post-aguda (Seale et al., 2002).

Calidad de vida y estado de ánimo percibidos

Mejorar el bienestar psicológico es un objetivo central de los programas de NR,
teniendo en cuenta que la angustia psicológica continua impacta negativamente el resultado
funcional de las lesiones cerebrales (Yeates et al., 2017). Se han informado previamente
mejoras en la PQoL relacionadas con la rehabilitación (por ejemplo, Cicerone et al., 2008).
En el estudio actual, las puntuaciones de PQoL mejoraron gradualmente entre T1 y T3 y se
mantuvieron altas hasta T5. En contraste, el estado de ánimo fue la única variable que
examinamos y que no mostró una mejora clara en ningún momento. Esta es una disociación
interesante, dado que estas medidas parecen superponerse conceptualmente y se ha
encontrado que están relacionadas en trabajos previos (por ejemplo, Kreuter, Sullivan,
Dahllöf y Siösteen, 1998). En el estudio actual, no evaluamos directamente la relación entre
nuestras medidas de estado de ánimo y PQoL. Sin embargo, podemos considerar posibles
explicaciones para este hallazgo contraintuitivo. Parece que la PQoL es más sensible a
cambios concretos en el funcionamiento, que son un objetivo principal de la rehabilitación
neuropsicológica, y especialmente vocacional. Mientras tanto, las medidas del estado de
ánimo, como el WSRS, pueden reflejar más probablemente las fuertes emociones negativas
asociadas con múltiples pérdidas y cambios en la autoimagen que a menudo ocurren en
respuesta a una lesión cerebral (Gracey et al., 2008; Klonoff, 2010). Además, un aumento en
la autoconciencia, otro objetivo importante de la rehabilitación, tendría un efecto diferencial
en estas dos medidas (PQoL y WSRS), ya que se ha asociado con un mejor funcionamiento
por un lado (Hoofien, Gilboa, Vakil y Barak, 2004) y con un estado de ánimo más bajo por el
otro (Ownsworth et al., 2007). Finalmente, más allá de las reacciones psicológicas a la lesión
y sus consecuencias, los trastornos del estado de ánimo que son resistentes al tratamiento
también pueden ser un resultado directo del daño neurológico que lleva a síntomas como
apatía, procesamiento de recompensas deteriorado o desregulación emocional
(Szczepanski y Knight, 2014).

Limitaciones y orientaciones futuras

Las limitaciones del trabajo actual principalmente se derivan del diseño de estudio no
aleatorio controlado. Esta es una preocupación común al evaluar la eficacia de las
intervenciones de rehabilitación, ya que se considera poco ético retener tratamientos
sensibles al tiempo de los pacientes (Malec & Basford, 1996), y porque la correcta
coincidencia entre el cliente y el programa es un componente integral de la mayoría de los
programas de rehabilitación, lo que impide la asignación aleatoria. Si bien nuestros
resultados deben interpretarse teniendo en cuenta estas limitaciones, las preocupaciones
asociadas se mitigan mediante el uso de un diseño longitudinal en pacientes crónicos en
quienes la recuperación espontánea era poco probable. Además, cabe señalar que los
programas de intervención que examinamos fueron relativamente largos, lo que puede
limitar la generalización de nuestros hallazgos a países con sistemas médicos que limitan la
duración de la rehabilitación. El trabajo futuro que examine si se puede lograr el
mantenimiento a largo plazo de los resultados del tratamiento en programas más cortos
puede proporcionar orientación importante a organizaciones públicas y privadas
responsables de financiar la rehabilitación de la lesión cerebral más allá de la fase aguda.
Otra dirección importante para la investigación futura implica examinar cómo las
características del paciente antes y después de la lesión, como las características de la
personalidad, la edad en el momento de la lesión, el apoyo familiar, la gravedad de la lesión,
las alteraciones neuroconductuales y la depresión, entre otras medidas, explican la
variabilidad en los resultados de la intervención y el mantenimiento. Este tipo de
investigación será una base importante para las decisiones de tratamiento y la asignación a
programas de tratamiento y también puede guiar el desarrollo de programas adicionales
para beneficiar a pacientes resistentes al tratamiento.

CONCLUSIÓN

El mantenimiento a largo plazo de las mejoras es un aspecto imperativo de la rehabilitación

neuropsicológica exitosa de las lesiones cerebrales. El hallazgo de que, con la excepción del
estado de ánimo, todas las medidas que evaluamos continuaron mostrando mejoras
significativas después de completar el programa sugiere que los pacientes aplicaron con
éxito diversas herramientas, habilidades y perspectivas psicológicas que adquirieron. Esta
continuación de los resultados de la rehabilitación y su generalización a la vida real indica
que las mejoras medidas al final del tratamiento no son fenómenos temporales relacionados
solo con el entorno del tratamiento, sino que reflejan procesos de transformación duraderos
con beneficios estables a largo plazo.