EFECTOS DE LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA INTENSIVA

REHABILITACIÓN PARA EL DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO

Resumen:
El objetivo del estudio era examinar los efectos de un programa integral de
rehabilitación neuropsicológica (Intensive Neuro Rehabilitation, INR) sobre las
consecuencias emocionales y conductuales de la lesión cerebral adquirida (LCA).
Los participantes fueron 75 pacientes adultos que sufrían LCA (33 lesiones
cerebrales traumáticas, 14 accidentes cerebrovasculares, 10 tumores, 6 hipoxia,
12 otros), todos ellos admitidos en el programa de tratamiento de INR. Las
principales medidas de resultado fueron: bienestar psicológico general, depresión,
ansiedad y calidad de vida. El estudio fue un ensayo controlado de lista de espera
no cegada. Durante el periodo de la lista de espera no se proporcionó ninguna
atención o atención mínima. El análisis multivariante de las principales medias de
resultados mostró grandes tamaños del efecto para el bienestar psicológico, la
depresión, la ansiedad y la y un tamaño moderado para el efecto de calidad de
vida. Los cambios en las pruebas neuropsicológicas no difirieron en los grupos.

Introducción:
Las consecuencias de la lesión cerebral adquirida LCA son múltiples, con
disfunciones cognitivas y emocionales, y cambios de comportamiento que
persisten en la fase crónica. La rehabilitación neuropsicológica se ocupa
principalmente de estas secuelas “invisibles”. Con el objetivo de ayudar a los
supervivientes de una lesión cerebral adquirida a minimizar estas consecuencias,
Además, la rehabilitación Neuropsicológica puede centrarse en ayudarles a
afrontar los cambios de manera constructiva para un funcionamiento optimo en los
ámbitos personal, interpersonal y vocacional.
En la fase aguda, durante la cual tiene lugar la mayor parte de la recuperación
espontanea, los esfuerzos de la rehabilitación se dirigen principalmente a la
restauración de la función. En cambio, en las fases posteriores, el tratamiento
suele centrarse en la optimización de la función mediante el entrenamiento de
estrategias compensatorias. Esto se aplica especialmente a las funciones
cognitivas y al comportamiento interpersonal.
Las consecuencias primarias de las lesiones cerebrales suelen dar lugar a
cambios secundarios que pueden ser perjudiciales para el funcionamiento de la
persona. Por ejemplo, la inseguridad resultante de las deficiencias cognitivas y las
consiguientes experiencias de fracaso pueden conducir a la evitación y la
ansiedad, lo que lleva a una mayor discapacidad en el funcionamiento diario,
social y vocacional. La depresión y la ansiedad son comunes en los supervivientes
de lesiones cerebrales (Anson & Ponsford, 2006; Gould, Pons- ford, Johnston, &
Schönberger, 2011; Koponen et al, 2002). La rehabilitación neuropsicológica tiene
como objetivo tratar las consecuencias primarias y secundarias de las lesiones
cerebrales, mejorando las habilidades cognitivas y abordando los problemas
emocionales y de comportamiento.
La rehabilitación neuropsicológica integral u holística ofrece un tratamiento en
grupo combinado con sesiones de terapia individual en un entorno de aprendizaje
terapéutico. Normalmente, estos programas se centran en aspectos
metacognitivos como el aumento de la conciencia de los problemas cognitivos,
emocionales e interpersonales del individuo. Se supone que la aceptación de
estos cambios sólo puede tener lugar cuando el paciente es consciente de sus
propias dificultades individuales relacionadas con la lesión. Del mismo modo, ser
consciente de los déficits cognitivos es un requisito previo para el uso óptimo de
las estrategias compensatorias, que son herramientas importantes para aliviar la
carga de estos déficits. Se cree que un entorno controlado de terapia de grupo es
el método ideal para aprender sobre los propios problemas emocionales e
interpersonales o de comportamiento, ya que los pacientes pueden reflejar el
comportamiento de los demás y proporcionar una retroalimentación directa. Los
programas neuropsicológicos integrales tienen como objetivo una mejor
integración en la comunidad y permitir a los pacientes llevar una existencia
satisfactoria a pesar de sus limitaciones.
En su reciente revisión actualizada de la rehabilitación cognitiva basada en la
evidencia, Cicerone et al. (2011) concluyen que "la rehabilitación neuropsicológica
holística integral puede mejorar la integración en la comunidad, la independencia
funcional y la productividad, incluso para los pacientes que han pasado muchos
años después de la lesión" (p. 526), lo que lleva a su recomendación de
proporcionar una rehabilitación neuropsicológica holística integral post-aguda
como "estándar de práctica" para la reducción de la discapacidad cognitiva y
funcional después de una lesión cerebral traumática moderada o grave. Sin
embargo, esta revisión también destaca la escasez de estudios
metodológicamente sólidos (es decir, aleatorios y controlados) de estos programas
holísticos.
Se llevó a cabo un ensayo controlado en lista de espera no ciega para evaluar los
efectos de la rehabilitación neuropsicológica holística integral en el bienestar
psicológico y emocional general y en la calidad de vida.
Los pacientes remitidos al programa fueron seleccionados para su inscripción
mediante una entrevista semiestructurada con uno o dos neuropsicólogos y un
fisiatra. Los criterios de inscripción fueron (1) haber sufrido una lesión cerebral de
naturaleza no progresiva (por ejemplo, una lesión cerebral traumática, un
accidente cerebrovascular, un tumor cerebral, una infección) al menos 12 meses
antes, documentada por los registros médicos/quirúrgicos y/o por imágenes
cerebrales (por ejemplo, una tomografía o una resonancia magnética);
(2) que experimenten una combinación de problemas en el funcionamiento social,
conductual, emocional y/o vocacional; (3) que tengan entre 18 y 65 años de edad;
y (4) que demuestren suficiente conciencia de las consecuencias psicosociales de
su lesión cerebral para estar intrínsecamente motivados para este programa de
tratamiento intensivo.
Los criterios de exclusión fueron una enfermedad neurológica progresiva;
deficiencias lingüísticas graves que interfirieran en la comunicación; trastornos
conductuales graves, por ejemplo, agresividad o desinhibición o impulsividad
extremas, que interfirieran en el funcionamiento en grupo; trastornos psiquiátricos;
proficiencia insuficiente del idioma neerlandés; y abuso de sustancias.
Asignación:
Se incluyeron 33 pacientes en el grupo de control y 42 en el grupo experimental.
La asignación a uno u otro grupo dependía del momento de la derivación: los
pacientes derivados con un mínimo de tres meses y medio de antelación al inicio
del siguiente programa debían participar en el grupo de control. Los pacientes
remitidos más cerca de la fecha prevista de inicio del grupo de tratamiento en el
que iban a participar se incluyeron en el grupo experimental.
Los dos grupos no diferían al inicio en cuanto a la edad, el sexo, la educación, el
coeficiente intelectual prematuro estimado, el tipo de lesión o el tiempo
transcurrido desde la lesión (Tabla 1). El nivel de educación se clasificó según el
sistema de clasificación internacional estándar de la UNESCO (ISCED) (Instituto
de Estadística de la UNESCO, 1997).
La muestra estaba formada predominantemente por hombres y mujeres
caucásicos, con la excepción de dos participantes masculinos holandeses de
origen caribeño. Como es habitual en la población con LCA, se incluyeron más
hombres que mujeres.
El tipo de lesión fue heterogéneo. La lesión cerebral traumática fue la más común.
La categoría "otros" incluía diversos diagnósticos, como cirugía de epilepsia,
inflamación cerebral e intoxicación. Tres de los pacientes de esta categoría (uno
en el experimental, dos en el grupo de control) habían sufrido más de una lesión
cerebral, por ejemplo, meningitis a una edad temprana y epilepsia por la que
fueron operados de adultos. Como es de esperar, la gravedad de las lesiones
también fue muy heterogénea. Los indicadores de gravedad, como la duración del
coma o la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow, a menudo no estaban
disponibles, especialmente en los archivos de los participantes cuya lesión se
produjo muchos años antes. En algunos casos, no había habido pérdida de
conciencia (por ejemplo, en los pacientes con lesiones cerebrales.
La gravedad de la lesión no se incluyó como variable.
El nivel de discapacidad variaba mucho, como puede deducirse de los resultados
neuropsicológicos agrupados que se muestran en la tabla 2, pero no difería entre
los dos grupos. Todos los pacientes vivían de forma más o menos independiente,
y algunos recibían atención en forma de apoyo comunitario (por ejemplo, ayuda en
las tareas domésticas y/o administrativas). La mayoría de los pacientes estaban
desempleados o recibían un pago por discapacidad; una minoría trabajaba a
tiempo parcial, a menudo en un entorno protegido o especializado.

Medidas
Las medidas de resultado primarias fueron el bienestar psicológico general, la
depresión, la ansiedad y la calidad de vida. Todos los cuestionarios utilizados
tienen propiedades psicométricas entre adecuadas y buenas.
Se utilizaron pruebas neuropsicológicas para describir el estado cognitivo de la
muestra. Aparte de los efectos de repetición o aprendizaje, no se esperaban
cambios en estas pruebas, ya que todos los sujetos estaban neurológicamente
estancados.
Bienestar psicológico
El bienestar psicológico se midió mediante la versión holandesa del Symptom
Check- list-90 (SCL-90; Arrindell & Ettema, 2003; Derogatis, 1977). Esta escala de
90 preguntas abarca ocho dominios de psicopatología que se suman en una
puntuación global denominada "psico-neuroticismo", que refleja el grado de
malestar psicológico del individuo. Esta puntuación total es un indicador global del
bienestar emocional. Las puntuaciones globales y de subescala más altas indican
más psicopatología y mayor malestar. El SCL-90 se considera un instrumento
excelente para evaluar el resultado del tratamiento (Arrindell & Ettema, 2003).
Depresión y ansiedad
Se utilizó el Inventario de Depresión de Beck II (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996)
se utilizó para investigar los síntomas de la depresión. La versión holandesa de la
Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS; Zigmond & Snaith, 1983) se
utilizó como indicador tanto de la depresión como de la ansiedad. La disposición a
la ansiedad se investigó mediante la versión de rasgos del Zelf-Beoordelings
Vragenlijst (ZBV; Van der Ploeg, Defares, & Spielberger, 1979), que es una
versión holandesa del Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger (STAI-
forma Y; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, & Jacobs, 1983).
Calidad de vida
La calidad de vida se investigó con un cuestionario dirigido específicamente a las
personas que sufren lesiones cerebrales: Calidad de vida en las lesiones
cerebrales (QOLIBRI; Von Steinbüchel, Petersen, Bullinger, & the QOLIBRI Task
Force, 2005). El QOLIBRI consta de dos escalas. La primera escala examina la
satisfacción percibida con diferentes áreas de la vida (capacidad de pensar;
sentimientos e imagen de sí mismo; funcionamiento independiente en la vida
diaria; relaciones sociales). La segunda escala examina la carga percibida (de las
emociones; de los impedimentos y problemas; de los problemas físicos). Las
puntuaciones se convierten en una escala de 1 a 100. Las puntuaciones totales
más altas representan una mejor calidad de vida global relacionada con la salud.
La fiabilidad de la prueba y la consistencia interna son buenas (rtt = 0,78- 0,85 y α
= 0,75- 0,89, respectivamente), y siguen siéndolo en pacientes con bajo
funcionamiento cognitivo (Von Steinbüchel et al, 2010).
Pruebas neuropsicológicas
La evaluación neuropsicológica consistió en dominios y pruebas que se describen
a continuación.
Inteligencia premórbida.
La inteligencia premórbida se estimó con la versión holandesa del Test Nacional
de Lectura para Adultos (NART; Nelson & Willison, 1991): la prueba holandesa de
lectura para adultos (DART; Nederlandse Leestest voor Volwassenen; Schmand,
Lindeboom, & van Harskamp, 1992).

Atención y velocidad de procesamiento de la información.

Prueba de rastreo parte A (Reitan & Wolfson, 1985), prueba Stroop Color-Word de
lectura de palabras y denominación de colores (Stroop, 1935), la prueba de
atención D2 de velocidad y rendimiento de concentración (Brickenkamp & Ooster-
veld, 2011), y la escala de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS-III;
Wechsler, 1997, 2000) como medidas de atención (sostenida) y/o velocidad de
procesamiento.
Memoria.
La memoria de trabajo se evaluó mediante el índice de memoria de trabajo WAIS-
III (Wechsler, 1997, 2000). Se evaluó el recuerdo inmediato y retardado de la
versión holandesa del Test de Aprendizaje Verbal Auditivo de Rey (Saan &
Deelman, 1986), y el recuerdo inmediato y diferido de la subprueba de memoria
lógica de la batería de pruebas de memoria conductual de Rivermead (Van Balen
& Groot Zwaaftink, 1993Wilson, Cockburn y Baddeley, 1989) se utilizaron para
evaluar la memoria episódica verbal.
Funcionamiento ejecutivo.
Las medidas de funcionamiento ejecutivo incluyeron la fluidez de categorías
(fluencia de animales y ocupaciones; Groninger Intelligentie Test 2) (Luteijn & Van
der Ploeg, 1983), la prueba de Trailmaking parte B en relación con la parte A, y la
condición de interferencia de la prueba Stroop Color-Word, corregida para la
denominación de colores.
Todos los datos de las pruebas neuropsicológicas se convirtieron en puntuaciones
T corregidas por edad, educación y sexo (Schmand, Houx y de Koning, 2012) y,
posteriormente, se agruparon en puntuaciones z promedio para cada uno de los
tres dominios, como se ha descrito anteriormente.
Intervención
El programa de neurorrehabilitación intensiva (INR) es un programa de grupo
ambulatorio para pacientes en la fase crónica de una lesión cerebral adquirida. Su
objetivo es mejorar la conciencia y la comprensión de los cambios producidos por
la lesión cerebral, para que puedan afrontar mejor las consecuencias cognitivas,
emocionales y conductuales. El programa se centra en la adquisición de
estrategias compensatorias, habilidades de afrontamiento adecuadas, habilidades
interpersonales eficaces y aceptación de las consecuencias de la lesión. La
composición fija de los grupos y la estructura diaria proporcionan un entorno de
aprendizaje seguro.
Tras la primera entrevista, los candidatos asisten al programa como invitados
durante un día, para que se familiaricen con el programa y para que el personal
juzgue si parecen capaces de beneficiarse y trabajar en un grupo de pacientes
similar. Si en la siguiente entrevista tanto el personal como el candidato deciden
positivamente la participación, se establecen objetivos para que el paciente trabaje
durante el programa. Se anima encarecidamente a los pacientes a involucrar a
otras personas significativas, aunque esto no es un criterio de inclusión.
La duración del programa es de 16 semanas, que consisten en 2 x 7 semanas de
formación, separadas por un descanso de 2 semanas. Los pacientes asisten al
programa de lunes a jueves con 5 horas de formación cada día, excepto los
miércoles, cuando no hay horario de tarde. La mayor parte de la terapia tiene lugar
en el grupo, que es fijo y está formado por ocho pacientes.
Un día de programa completo consta de cinco sesiones diferentes. La primera
sesión de la mañana, tras una reunión de equipo, es la de orientación. En esta
sesión, que suele durar entre 45 minutos y una hora, los participantes fijan y
revisan sus objetivos. El lunes se fijan los objetivos de la semana y el jueves los
objetivos del fin de semana. Todos los objetivos se revisan y evalúan diariamente
para que los alumnos sean conscientes de sus éxitos y de las estrategias
compensatorias que les han ayudado a alcanzarlos. De este modo, se fomenta la
autoeficacia y la confianza. Además, la sesión de orientación está presidida por
uno de los alumnos (asistido por uno de los formadores) y, como tal, funciona
como lugar de práctica de las habilidades interpersonales y de comunicación.
Una sesión de psicoeducación de una hora de duración, el Entrenamiento
Cognitivo, ayuda a los alumnos a conocer mejor el cerebro en general y las
posibles disfunciones tras una lesión cerebral, en particular. La información escrita
y los ejercicios experimentales ayudan a los alumnos a ser (más) conscientes de
las características de su propia lesión cerebral. Se discuten y practican estrategias
compensatorias.
La última sesión de la mañana es la de Relajación y Actividades Físicas, que se
centra en la concienciación y el tratamiento de la fatiga y la tensión emocional y
física. Un fisioterapeuta y un entrenador dirigen esta sesión. Las actividades van
desde las técnicas de relajación hasta la hidroterapia, los paseos al aire libre y los
ejercicios de yoga, pasando por el fitness y los deportes de equipo.
Tras una pausa para el almuerzo, las sesiones de la tarde comienzan con la
formación interpersonal. En esta sesión, de una hora de duración, los alumnos
realizan presentaciones. Las grabaciones de vídeo y los comentarios de los
compañeros de formación, los formadores y los invitados ayudan a los alumnos a
ser conscientes de cómo se expresan y de lo que podría ayudarles a comunicarse
más eficazmente. Aprender a dar y recibir comentarios de forma funcional y
constructiva es un importante ejercicio de comunicación e interacción.
En la última sesión, "Discusión en grupo", se presenta y discute una amplia gama
de temas, lo que ayuda a los alumnos a resolver los problemas y a practicar las
habilidades interpersonales (por ejemplo, tomar turnos, tratar con las diferencias
de opinión).
Todas las sesiones están dirigidas por dos o tres entrenadores (excepto las de
Relajación y Activación Física). El personal está formado por cuatro
neuropsicólogos y un asistente psicológico (los entrenadores), dos fisioterapeutas,
un terapeuta vocacional, un fisiatra y una secretaria.
A cada alumno se le asigna un entrenador personal (uno de los formadores) para
las sesiones semanales de asesoramiento individual.
Además de las sesiones de grupo, se organiza una reunión de grupo familiar cada
dos semanas, en la que las parejas y otros familiares discuten temas como las
consecuencias de las lesiones cerebrales, el tratamiento de los problemas de
comportamiento o su propio papel en el apoyo al proceso de aprendizaje de los
participantes.
En la séptima y la decimocuarta semana del programa, cada alumno realiza una
presentación intermedia o final ante un público formado por sus familiares y
amigos. En estas presentaciones, los alumnos informan a sus allegados de la
historia y de los diferentes aspectos de su vida.
consecuencias de sus lesiones cerebrales, su proceso de aprendizaje durante el
programa y sus objetivos para la siguiente mitad del programa o para el futuro.
Al finalizar el programa, se fijan objetivos para el futuro próximo. Estos objetivos se
evalúan y revisan en una reunión de seguimiento, un mes después de la
finalización del programa. En esa ocasión, se fijan nuevos objetivos para una
segunda reunión de seguimiento, dos meses después de la primera. En la
segunda reunión de seguimiento, los alumnos fijan objetivos a más largo plazo.
Para ilustrar los tipos de pacientes, sus objetivos y estrategias, véanse las viñetas
de casos que se incluyen en los Datos complementarios.
Procedimientos
Todos los pacientes dieron su consentimiento oral y escrito para el uso anónimo
de sus datos psicométricos. Todas las medidas utilizadas formaban parte de la
evaluación rutinaria previa y posterior al programa de tratamiento. El grupo de
control de la lista de espera se sometió a una evaluación adicional (de referencia),
una media de semanas 15 antes de la evaluación estándar previa al tratamiento.
La evaluación tuvo lugar en la línea de base (es decir, antes del tratamiento para
el grupo experimental y la línea de base adicional para el grupo de control) y en el
seguimiento (es decir, después del tratamiento para el grupo experimental y antes
del tratamiento para el grupo de control). Todos los pacientes del grupo de control
aceptaron completar el conjunto adicional de cuestionarios; dos rechazaron la
evaluación neuropsicológica adicional.
Las pruebas neuropsicológicas fueron realizadas por uno de los cinco instructores,
todos ellos con amplia experiencia en la evaluación neuropsicológica. Las pruebas
se llevaron a cabo en una sala tranquila y según las instrucciones estándar.
Los participantes rellenaron los cuestionarios en casa o en el centro de
rehabilitación después de la evaluación, según su preferencia. Se entregaron
cuestionarios a los participantes para que los entregaran al apoderado de su
elección, junto con un sobre de devolución.
Preparación y análisis de datos
Valores perdidos. Faltaban entre el 3,3% (evaluación inicial) y el 6,3%
(seguimiento) de los datos de los resultados primarios (cuestionarios de
autoinforme). Esto se debió en gran medida a los conjuntos de cuestionarios
faltantes de seis pacientes. En dos pacientes faltaban los datos de los resultados
primarios y secundarios en la evaluación posterior al tratamiento. Una paciente no
asistió a las tres últimas semanas del programa debido a circunstancias familiares,
y la segunda paciente abandonó el programa después de la mitad del mismo
porque consideró que el programa era demasiado agotador, tanto física como
mentalmente. Otros dos pacientes se sometieron a una evaluación
neuropsicológica durante el seguimiento, pero no completaron los cuestionarios en
ese momento. Un paciente se negó a someterse a la evaluación neuropsicológica
estándar posterior al tratamiento. En otros dos casos, faltaban las medidas de
referencia (cuestionarios y/o datos neuropsicológicos). Algunos cuestionarios se
habían dejado completamente en blanco y los examinadores no lo detectaron. Con
mayor frecuencia, faltaban elementos individuales.
En las medidas de resultado primarias, las pequeñas cantidades de ítems
individuales que faltaban se sustituyeron por la puntuación media del participante
en los ítems restantes de la (sub)escala. Cuando faltaban series más largas de
ítems (por ejemplo, una página entera de un cuestionario) o instrumentos
completos en cualquiera de los puntos temporales, se aplicó el método de "última
observación llevada adelante (LOCF) /atrás (LOCB)", es decir, los valores
individuales se sustituyeron por los valores pertinentes obtenidos en el otro punto
temporal. En la prueba neuropsicológica datos, la LOCF o LOCB sólo se aplicó en
los casos de conjuntos enteros de datos que faltaban. Las cantidades más
pequeñas de elementos que faltaban se dejaron en blanco.
Análisis. Se utilizaron pruebas t de Student y pruebas no paramétricas para
comparar las características de los grupos y los datos demográficos al inicio del
estudio. Se realizó un análisis multivariante de la varianza (MANOVA) con las
puntuaciones de diferencia de las medidas primarias; se realizó otro MANOVA de
una vía con las puntuaciones de diferencia de las medidas neuropsicológicas.
Medidas de resultado primarias. En la línea de base y en el seguimiento, las
diferencias entre los grupos en las medidas de resultado primarias se probaron
mediante pruebas t de Student para las puntuaciones de distribución normal o
pruebas no paramétricas para las puntuaciones de distribución no normal.
Las puntuaciones iniciales de la medida de bienestar psicológico general
(puntuación total del SCL-90), las medidas de depresión (puntuación total del BDI-
II y subescala de depresión del HADS), las medidas de ansiedad (puntuación total
del ZBV y subescala de ansiedad del HADS) y la calidad de vida (puntuación total
del QOLIBRI) se transformaron en puntuaciones z para ambos grupos
combinados. Se utilizaron las medias y las desviaciones estándar en la línea de
base para calcular las puntuaciones z en el seguimiento. Las puntuaciones z de
las medidas de depresión se promediaron para crear una puntuación de
depresión. Se creó una medida similar para la ansiedad promediando las
puntuaciones z de las dos medidas de ansiedad. Se calcularon las puntuaciones
de diferencia entre la línea de base y el seguimiento para estas variables
agrupadas, el bienestar psicológico general y la puntuación QOLIBRI. Esta última
se invirtió posteriormente (se multiplicó por -1), para que el aumento y la
disminución significaran lo mismo para las cuatro variables (disminución = mejora).
Se realizó un análisis multivariante de la varianza con estas puntuaciones de
diferencia como variables dependientes para probar nuestra hipótesis principal.
Predijimos que el malestar psicológico (puntuaciones de psiconeuroticismo y
síntomas de depresión y ansiedad autodeclarados) disminuiría en el grupo
experimental, pero no en el grupo de control. Del mismo modo, esperábamos ver
un aumento de la calidad de vida autodeclarada sólo en el grupo experimental.
Medidas secundarias (neuropsicológicas). Las medidas secundarias se
analizaron de forma similar a las medidas primarias.
Todos los datos de las pruebas neuropsicológicas se convirtieron en puntuaciones
z, corregidas en función de la edad y/o la educación y/o el sexo, según las normas
poblacionales disponibles.
Para cada uno de los tres dominios cognitivos, se creó una medida compuesta. El
índice de velocidad de procesamiento del WAIS-III, la puntuación total del D2
menos los errores, el rendimiento de concentración del D2, la parte A de la prueba
Trailmaking y la velocidad de lectura de palabras y de denominación de colores de
la prueba Stroop se promediaron en la medida de atención y velocidad de
procesamiento. La medida de la memoria consistió en el promedio de las
puntuaciones z de la Tarea de Aprendizaje Verbal Auditivo de recuerdo inmediato
y diferido, las historias de la Prueba de Memoria Conductual de Rivermead
(RBMT) de recuerdo inmediato y diferido, y el índice de memoria de trabajo del
WAIS-III. La medida ejecutiva fue la puntuación z media de las dos pruebas de
fluencia semántica (animales y ocupaciones), la parte B de la prueba de
Trailmaking, corregida por la parte A, y la condición de interferencia de la prueba
de palabras en color de Stroop, corregida por la velocidad de denominación de los
colores. Se realizó un análisis multivariante de la varianza con las puntuaciones de
diferencia entre la primera y la segunda medición como variables dependientes.
Resultados
Las puntuaciones en las medidas primarias y secundarias en ambos momentos se
presentan en la Tabla 2. Al inicio, los grupos eran comparables en todas las
medidas primarias y secundarias.
Bienestar psicológico y emocional
Se realizó un MANOVA para determinar el efecto del factor entre sujetos, el grupo,
sobre las puntuaciones de cambio en el bienestar psicológico general
autoinformado (puntuación z del SCL-90), los síntomas depresivos (puntuaciones
z promedio de las medidas de depresión), los síntomas de ansiedad (puntuaciones
z promedio de las medidas de ansiedad) y la calidad de vida (puntuación z del
QOLIBRI). Se encontró un efecto multivariante significativo del grupo, Lambda de
Wilks = 0,780, F(4, 70) = p4.928, = El.001. tamaño del efecto fue grande (η2
parcial = 0,22).
Para cada una de las cuatro medidas individualmente, el efecto del grupo fue
significativo, con tamaños del efecto grandes para el bienestar psicológico general,
la depresión y la ansiedad (η2 parcial = 0,19, 0,17 y 0,18, respectivamente) y un
tamaño del efecto moderado para la calidad de vida (η2 parcial = 0,13). La tabla 3
muestra las medias y desviaciones estándar de las tres variables dependientes
para ambos grupos, así como los valores p y los tamaños del efecto asociados.
En cuanto al número de pacientes que mejoraron o permanecieron estables en las
cuatro medidas, el patrón fue bastante similar para cada una de las medidas, con
cerca de tres cuartas partes del grupo experimental mostrando una mejora, en la
mayoría de los casos superior a media desviación estándar. En el grupo de
control, en cambio, las tasas de mejora o empeoramiento de los síntomas fueron
prácticamente iguales para todas las variables, y sólo se observaron cambios de
media desviación estándar o más en una minoría de casos.
Medidas secundarias
Medidas neuropsicológicas
Esperábamos una mejora similar desde la línea de base hasta el seguimiento en
ambos grupos, debido a los efectos de repetición de la prueba o de aprendizaje. El
MANOVA fue no significativo, Lambda de Wilks = 0,910, F(3, 63) = 2,074, p =
0,113. Sin embargo, los tres dominios cognitivos mostraron una débil tendencia de
mejora del rendimiento en el grupo experimental. Las medias y las desviaciones
estándar se presentan en la tabla 4.
Repetimos todos los análisis con el conjunto de datos con los valores perdidos.
Sin los datos imputados, los resultados fueron casi los mismos, pero con una η2
parcial más alta.
Debate
Medidas primarias
Al igual que gran parte de la bibliografía sobre lesiones cerebrales, nuestro estudio
destaca la prevalencia del malestar emocional en la fase crónica de la lesión
cerebral adquirida. En este estudio controlado con lista de espera, descubrimos
que un programa integral de rehabilitación neuropsicológica (Inten- sive
NeuroRehabilitation, INR) condujo a mejoras significativas en el bienestar
psicológico general, la depresión, la ansiedad y la calidad de vida. También
parecía haber una tendencia a la mejora del funcionamiento cognitivo en el grupo
experimental. Como todos los pacientes estaban neurológicamente estancados,
estos resultados no pueden atribuirse a la recuperación espontánea o al paso del
tiempo.
Curiosamente, la magnitud de los tamaños de los efectos del cambio en el
bienestar psicológico en general, y en los síntomas depresivos y ansiosos en
particular, fue al menos comparable con el efecto establecido de los
medicamentos antidepresivos, como se informó en tres meta-análisis (Kirsch et al,
2008Turner, Matthews, Linardatos, Tell y Rosenthal, 2008; Undurraga &
Baldessarini, 2012).
Los estudios controlados que investigan los efectos psicosociales de la
rehabilitación neuropsicológica integral en la fase crónica son escasos,
probablemente debido a los problemas logísticos que conlleva. Geurtsen, Van
Heugten, Martina y Geurts (2010)
realizó una revisión sistemática de la rehabilitación neuropsicológica holística y
concluyó que los programas de rehabilitación integral conducen a una reducción
de los problemas psicosociales. De los nueve estudios, incluidos según estrictos
criterios cualitativos, que trataban sobre programas de tratamiento diurno, dos
eran ensayos controlados aleatorios (ECA) (Cicerone et al, 2008Ruff y Niemann,
1990), cuatro eran estudios comparativos no aleatorios (Cicerone, Mott, Azulay, &
Friel, 2004; Hashimoto, Okamoto, Watanabe, & Ohashi, 2006; Rattok et al, 1992;
Sarajuuri et al, 2005), y dos eran estudios de cohortes no controlados (Christensen
1992; Malec, 2001). Nuestros hallazgos coinciden con estos estudios.
Un ECA realizado por Cicerone et al. (2008) comparó un programa
neuropsicológico integral y holístico con la rehabilitación multidisciplinar estándar
para personas con lesiones cerebrales traumáticas. Encontraron una mayor
mejora en la calidad de vida, una mayor autoeficacia para el manejo de los
síntomas y una mejor integración en la comunidad en el grupo experimental. Los
autores sugieren que esta diferencia podría deberse a las intervenciones dirigidas
a aumentar la autorregulación de los procesos cognitivos y emocionales. También
señalan el posible efecto poderoso del entorno grupal, que hace hincapié en el
apoyo y la retroalimentación de los compañeros. Todos estos elementos son muy
similares al programa INR. Ruff y Niemann (1990) encontraron una mejora
psicosocial (los pacientes se volvieron menos retraídos socialmente y menos
deprimidos) en ambos grupos en un ECA que comparaba la remediación cognitiva
y la resolución de problemas con un programa destinado a mejorar el
funcionamiento psicosocial y las actividades de la vida diaria. Sin embargo, la
desigualdad entre los grupos con respecto a la duración del coma fue un posible
factor de confusión. Además, hubo una falta de contraste entre los dos
tratamientos comparados. En los demás estudios se encontraron resultados
positivos en las medidas conductuales, el funcionamiento intra e interpersonal, la
competencia e independencia en la vida diaria y las habilidades funcionales. Estos
estudios también encontraron una mejora en la integración en la comunidad, la
productividad y el número de horas de trabajo.
Dos ECA más grandes, que incluyeron 120 y 360 pacientes, respectivamente
(Salazar et al, 2000; Vanderploeg et al, 2008), no encontraron efectos en los
resultados de comportamiento o productividad. Sin embargo, estos estudios
incluyeron sólo a veteranos. Además, ambos estudios incluían un tratamiento
intrahospitalario en una fase mucho más aguda que nuestra muestra, con un
tiempo medio desde la lesión que oscilaba entre cinco y siete semanas. Podría
decirse que el tratamiento integral en la fase aguda se centra en objetivos muy
diferentes a los de la fase crónica. Por ejemplo, en la fase aguda se atenderán
más las capacidades funcionales, mientras que en la fase crónica la
neurorrehabilitación integral gira más en torno a las consecuencias emocionales y
psicosociales de la lesión.
Pruebas neuropsicológicas
Sólo se observó una débil tendencia a un efecto diferencial del programa sobre el
rendimiento neuropsicológico. Sin embargo, la mejora de las funciones cognitivas
no es el objetivo del programa; más bien, como todos los participantes están
neurológicamente estancados, el programa tiene como objetivo proporcionar
psicoeducación, conocimientos metacognitivos y estrategias compensatorias para
que los pacientes se enfrenten más eficazmente a los cambios cognitivos
resultantes de su lesión. Por lo tanto, no esperábamos encontrar cambios en el
rendimiento de las pruebas neuropsicológicas. En su ECA que comparaba la
rehabilitación neuropsicológica integral con la rehabilitación multidisciplinar
estándar, Cicerone et al. (2008) encontraron una mejora significativa en las
pruebas neuropsicológicas de ambos grupos. Sin embargo, como no se repitieron
las evaluaciones de referencia, no está claro cuánto de este aumento se debió a
los efectos del reexamen. En nuestro grupo de control apenas hubo efectos de
repetición del test.
Limitaciones
Este estudio tiene varias limitaciones. El tamaño relativamente pequeño de la
muestra puede haber dado lugar a una potencia disminuida. Sin embargo, nuestro
estudio es mayor que los otros pocos ECA sobre programas de tratamiento
holístico de día en la fase crónica, cuyos tamaños de muestra oscilan entre 24 y
68 (Cicerone et al, 2008Ruff y Niemann, 1990). Como han señalado varios
autores, es notoriamente difícil llevar a cabo una investigación sobre programas de
rehabilitación neuropsicológica integrales que se adhieran a principios
metodológicos estrictos. El cegamiento es imposible y cada vez se considera
menos ético no proporcionar ningún tratamiento o incluso la atención habitual. La
acumulación es lenta, ya que muchos de estos programas sólo atienden a un
número modesto de pacientes cada año.
Otra posible limitación es el hecho de que los miembros del equipo de tratamiento
con- dujeron las evaluaciones. Esto no constituye un problema significativo, ya que
no se esperaba ningún cambio en las variables neuropsicológicas.
Una característica importante es el diseño de este estudio, que técnicamente es
un ensayo controlado de lista de espera. Pero como la asignación a los dos
grupos dependía únicamente del momento de la derivación, los resultados podrían
considerarse casi tan potentes como los de un ensayo aleatorio, ya que este
método de asignación es puramente casual y no implica ningún sesgo sistemático
(el programa comienza en fechas diferentes cada año). En cuanto al diseño de la
lista de espera, un punto relativamente fuerte de nuestro estudio es que no
consiste en un único grupo sub-asignado a la lista de espera y a la condición
experimental consecutivamente. La comparación de los resultados de dos grupos
diferentes es estadísticamente más fuerte porque limita los efectos de arrastre. Un
problema que se deriva del diseño actual es la falta de un seguimiento futuro
controlado, ya que ambos grupos se han sometido al tratamiento. Sin embargo,
investigaciones anteriores sugieren que los resultados de los programas de
tratamiento diurno integral en lo que respecta al bienestar emocional, la
participación social y la productividad se mantienen desde varios meses hasta al
menos dos años después del tratamiento. Un punto fuerte del presente estudio es
el hecho de que empleamos un método conservador para tratar los datos que
faltaban (última observación adelantada/atrás), lo que permitió analizar a todos los
pacientes incluidos en el estudio y minimizar el sesgo resultante de la exclusión de
pacientes. Otro punto fuerte es la descripción detallada de la intervención y los
criterios de inclusión y exclusión del programa, así como nuestra adhesión a las
directrices CONSORT.

Conclusión:
El presente estudio demuestra los sólidos efectos de una rehabilitación
neuropsicológica integral y holística sobre el bienestar psicológico general, la
depresión, la ansiedad y la calidad de vida. Los pacientes que se han enfrentado a
las consecuencias psicosociales perjudiciales de su lesión cerebral fueron
capaces de obtener ganancias significativas.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a Anne Rienstra, Astrid Beerlage, Rick Horst,
Arwen Pel, Marijn Luijpen y José de Vries su ayuda en la recogida de datos.
Declaración de divulgación
Los autores no informaron de ningún posible conflicto de interés.
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