Resumen

Los adolescentes que sufren una lesión cerebral traumática (TBI) moderada a grave a menudo
experimentan problemas cognitivos, emocionales y conductuales de larga duración. En la práctica
clínica actual, las técnicas de rehabilitación para tratar las anomalías cognitivas se pueden clasificar
en dos categorías principales, es decir, convencionales o avanzadas. El objetivo de este estudio de
caso fue evaluar la seguridad y eficacia de un entorno virtual inmersivo (Entorno de Rehabilitación
Asistido por Computadora [CAREN]) en un joven afectado por una TBI grave. Un joven de 15 años
con una TBI que involucra la región parietotemporal derecha se sometió a dos entrenamientos de
rehabilitación diferentes, que incluyeron rehabilitación cognitiva estándar solo en un entorno clínico
habitual (intervención presencial con enfoque en papel y lápiz) o el mismo programa cognitivo
utilizando escenarios virtuales a través de CAREN. Evaluamos el estado cognitivo del paciente, antes
y después de los dos entrenamientos diferentes, utilizando una batería psicométrica específica para
evaluar el funcionamiento cognitivo y conductual, como habilidades de atención, funciones visuo-
espaciales y ejecutivas. Solo al final del entrenamiento de CAREN, observamos una mejora
significativa en dominios cognitivos y motores específicos, como habilidades de atención, procesos
visuo-ejecutivos, conciencia emocional y equilibrio. La capacitación cognitiva utilizando Realidad
Virtual inmersiva puede ser una herramienta útil para facilitar la recuperación cognitiva en pacientes
con TBI.

Introducción

La lesión cerebral traumática (TBI, por sus siglas en inglés) representa una carga significativa para la
salud pública, con una alta incidencia y consecuencias potencialmente graves a largo plazo. TBI es
una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en niños y adolescentes, con informes de
admisiones hospitalarias anuales que varían entre 180 y 230 casos por cada 100,000 niños menores
de 15 años (Thurman, 2016). Los niños que sobreviven a TBI pueden experimentar problemas
cognitivos, emocionales y conductuales de larga duración (Finnanger et al., 2015). Además, existe un
mayor riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos como depresión, ansiedad, abuso de sustancias,
problemas de personalidad y cambios de comportamiento, como agresividad (Rogers y Read, 2007).

En el caso de TBI grave durante la infancia temprana, se pueden interrumpir las funciones ejecutivas,
como la atención, el control inhibitorio, la memoria de trabajo y la generación de conceptos y
flexibilidad mental. Una edad más temprana en el momento de la lesión es un predictor significativo
de déficits en el funcionamiento intelectual, la atención, las habilidades lingüísticas, la memoria, la
generación de conceptos, el control inhibitorio y las habilidades motoras (Laufer y Weiss, 2011).
Además, TBI durante la infancia y adolescencia también se asocia con déficits en la competencia
social. Por lo tanto, es esencial proporcionar una neurorehabilitación temprana y específica a estos
pacientes.

En este contexto, la Terapia Cognitiva (CT) y los programas de entrenamiento relacionados se

enfocan en funciones básicas que sustentan la cognición, como la atención, la retentiva y memoria,
la percepción visoespacial y las funciones ejecutivas (Treble-Barna et al., 2016). Ciertos enfoques,
como el Programa de Remediación Cognitiva (Thomson, Kerns, Seidenstrang, Sohlberg y Mateer,
2001), se pueden utilizar para abordar déficits en la atención o para enseñar regulación del
comportamiento, que, junto con otros procesos (como planificación, atención e inhibición), están
asociados con el funcionamiento ejecutivo.
En los últimos años, las intervenciones asistidas por tecnología (enfoques basados en computadoras
y realidad virtual) han mejorado la rehabilitación pediátrica después de TBI (Wade et al., 2018; Bart,
Agam, Weiss y Kizony, 2011). En la actualidad, los entornos de realidad virtual, aumentada y mixta se
están desarrollando y utilizando cada vez más para abordar objetivos de rehabilitación funcional
relacionados con deficiencias físicas, cognitivas, sociales y psicológicas (Glegg, 2017). El uso de la
realidad virtual podría aumentar los niveles de activación cerebral de los pacientes a través de
entornos virtuales enriquecidos (Penn, Rose y Johnson, 2009; Hanten et al., 2011; Kolk, 2018).
Además, se ha demostrado que el uso de entrenamiento cognitivo asistido por computadora puede
ser útil para tratar alteraciones cognitivas, especialmente la memoria, en niños con TBI (Linden et al.,
2016; Phillips et al. 2016). Además, se ha observado que las ayudas tecnológicas, como los
organizadores electrónicos, los localizadores, los teléfonos móviles, la programación basada en web
y los grabadores de voz, se pueden utilizar de manera efectiva en la rehabilitación de niños y
adolescentes que sobreviven a TBI.

El Entorno de Rehabilitación Asistido por Computadora (CAREN) es un sistema avanzado de realidad

virtual que ha demostrado resultados prometedores en diferentes trastornos neurológicos,
incluyendo la esclerosis múltiple (Kalron, Fonkatz, Frid, Baransi y Achiron, 2016) y TBI en adultos
(Sessoms, 2015). Sin embargo, la mayoría de la literatura se ha centrado principalmente en las
funciones motoras y vestibulares. El propósito de este estudio es evaluar la seguridad y eficacia de
un enfoque de rehabilitación combinado, utilizando terapia cognitiva convencional (CCT) en un
entorno virtual inmersivo avanzado (CAREN), en la recuperación cognitiva y motora de un joven con
TBI.

Descripción del caso

Un niño de 15 años, después de un accidente de motocicleta, sufrió una lesión cerebral traumática
severa (escala de coma de Glasgow: 7) con hemorragia cerebral, tratada con craneotomía. Después
de un mes en Cuidados Neurocríticos, llegó a nuestra observación para someterse a un
entrenamiento intensivo de neurorehabilitación.

En la evaluación neurológica, presentaba una hemiparesia izquierda severa (más evidente en el

miembro superior) con hipoestesia homolateral; la ambulación era posible con ayuda de un bastón.
También se observaron importantes déficits en cognición, principalmente relacionados con la
atención y los procesos visuo-ejecutivos, en la evaluación neuropsicológica (Tabla 1). Para mejorar
su condición cognitiva, conductual y emocional, se sometió a dos entrenamientos de rehabilitación
diferentes, utilizando un enfoque personalizado en relación con su entorno social y personal (por
ejemplo, deportes, intereses, educación, pasatiempos, etc.). El primero incluía el uso de terapia
cognitiva convencional (TCC) en un entorno clínico habitual (es decir, cara a cara, enfoque con papel
y lápiz), mientras que el segundo consistía en la misma TCC proporcionada en un entorno virtual
inmersivo (enfoque combinado). Ambos entrenamientos se adaptaron a las necesidades y
desempeño del paciente con el tiempo.

Cada programa de rehabilitación constaba de cinco sesiones por semana durante cuatro semanas,
con cada sesión con una duración mínima de 45 minutos. Los dos enfoques diferentes se separaron
por tres semanas de estancia, durante las cuales el paciente continuó sometiéndose solo a
fisioterapia convencional.
Un neuropsicólogo experimentado, que desconocía el tipo de tratamiento recibido por el paciente,
evaluó el estado cognitivo y psicológico del paciente en dos sesiones separadas: antes y después de
los dos diferentes entrenamientos, utilizando una batería psicométrica específica que incluía: (a)
Prueba de cancelación de Bell modificada para la evaluación de la atención selectiva y sostenida; (b)
Prueba de WEIGL para la abstracción y flexibilidad del pensamiento; (c) Matrices progresivas de
Raven (RPM) para medir el razonamiento analógico, es decir, la capacidad de abstracción y
percepción; y (d) Cuestionarios emocionales (Conciencia Emocional de Uno Mismo; Expresión
Emocional; Conciencia Emocional de los Demás) para evaluar la conciencia y el manejo de las
emociones. También se administraron la Medida de Independencia Funcional (FIM) para evaluar el
estado funcional general y la Escala de Tinetti para evaluar el equilibrio y la marcha, ya que CAREN
también es útil para mejorar la función motora.

El CCT se llevó a cabo utilizando métodos estándar de estimulación cognitiva, como el

Entrenamiento de Procesos de Atención (APT), la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) y el
Entrenamiento de Conciencia Emocional.

El sistema CAREN, desarrollado por MOTEK Medical (Amsterdam, Países Bajos), consta de un sistema
de captura de movimiento y una base impulsada por actuadores hidráulicos y mecánicos (es decir,
una plataforma de movimiento de 6 grados de libertad y una cinta de correr instrumentada
incorporada). El dispositivo también puede equiparse con diferentes grados de inmersión en
realidad virtual, que van desde un video plano y audio de doble canal en su modelo "base" hasta una
cúpula de sonido envolvente de 360 grados en su versión de "alta gama". La versión que tenemos en
IRCCS Neurolesi es la que tiene una pantalla de 180 grados. El uso de la realidad virtual permite a los
investigadores y clínicos evaluar el comportamiento del sujeto e incluye entradas sensoriales como
visuales, auditivas, vestibulares y táctiles. Esto permite al operador generar perturbaciones
cognitivas, visuales y físicas que requieren que el usuario realice respuestas dinámicas durante sus
patrones de marcha. Por lo tanto, CAREN es un sistema versátil y multisensorial para el análisis
clínico, rehabilitación, evaluación y registro del sistema de equilibrio humano.

Durante las sesiones experimentales, el paciente fue asegurado con un arnés de seguridad de
cuerpo completo conectado a una viga superior, lo que le permitió moverse libremente en la cinta
de correr. El programa de rehabilitación se llevó a cabo en el entorno virtual inmersivo y tenía como
objetivo estimular dominios cognitivos y conductuales específicos (por ejemplo, praxias
ideomotoras, cognición espacial, procesos de atención, funciones ejecutivas, además de equilibrio y
marcha).
Nuestro protocolo utilizó seis escenarios virtuales:

Stroop y aritmética para las funciones ejecutivas:

El espacio se representaba como un entorno futurista, donde el paciente, mientras caminaba, debía
prestar atención al nombre de los colores (en presencia de estímulos interferentes) y realizar
operaciones aritméticas y de cálculo (ver Figura 1).

Un paseo por el tablero: Este escenario virtual orientado a la tarea era un puente rodeado de un
entorno marino. El paciente caminaba en la cinta de correr, ajustando la velocidad para lograr los
objetivos del operador.

Barco MM: El entorno era un entorno marino con boyas que evitar; el paciente guiaba el barco con
su cuerpo hasta la meta final.

Equilibrio activo: Un laberinto en el que el paciente dirigía una pelota roja, moviendo la carga hasta
la línea de meta.

Encuentros en el camino: Un bosque por el que el paciente caminaba o corría, con ascensos o
descensos. La tarea doble consistía en golpear al mismo tiempo algunos elementos distractores
(mariposas o pájaros).

Puente de cuerda: Un puente colgante por el que el paciente caminaba o corría. La tarea doble
consistía en evitar elementos distractores (gaviotas en movimiento).
Utilizamos RCI para evaluar los cambios significativos después de cada tratamiento. RCI es una
herramienta estadística que se utiliza para determinar si un cambio en la puntuación de un individuo
(por ejemplo, antes y después de alguna intervención) es estadísticamente significativo o no (según
la confiabilidad de la medida). Si el RCI es > 1.96, entonces la diferencia es estadísticamente
significativa (1.96 equivale al intervalo de confianza del 95%).

Al final del CCT, el paciente presentó una leve mejora en la atención selectiva y el funcionamiento
general. Al final del entrenamiento en CAREN (que se realizó sin efectos secundarios, incluyendo
mareo cibernético), observamos una mejora significativa en el estado cognitivo y conductual,
especialmente en los procesos de atención (incluida la atención sostenida, la atención dividida y las
habilidades visoespaciales) y la función ejecutiva (razonamiento lógico, funciones ideo-motoras y
capacidad de realizar tareas dobles), como se muestra por los valores significativos del índice de
cambio confiable (RCI) (ver Tabla 1).

Discusión

Según nuestro conocimiento, este es el primer caso en el que CAREN se ha utilizado para mejorar la
función cognitiva en pacientes pediátricos con TBI, dando lugar a resultados positivos. Los trastornos
del comportamiento solo se habían tratado con el dispositivo en otro caso, pero en un paciente
adulto sin trastornos neurológicos (Krysta et al., 2016).

El TBI es una de las principales causas de discapacidad que puede interrumpir el desarrollo normal,
ya que induce disfunciones en varios dominios de funcionamiento, incluyendo los cognitivos y
sociales. Cuando el TBI ocurre en la infancia, los dominios cognitivos más afectados suelen ser la
atención, la memoria y las funciones ejecutivas (Finnanger et al., 2015), que incluyen la memoria de
trabajo, la planificación, la resolución de problemas, la multitarea y el control del comportamiento
(Rogers y Read, 2007). Se pueden aplicar varias intervenciones, según los déficits específicos del
niño. Los psicólogos clínicos, psiquiatras y terapeutas del habla y ocupacionales son componentes
del equipo multidisciplinario de rehabilitación cognitiva, encargados de restaurar o compensar el
déficit cognitivo, utilizando enfoques de CCT y/o VR.

Cada vez hay más evidencia que demuestra la eficacia de las tecnologías innovadoras, en particular
la VR, además de las intervenciones convencionales, para mejorar la función cognitiva después de un
TBI, también en niños. Zhang et al. (2003) aplicaron un entorno virtual de cocina para rehabilitar a
pacientes de 18 a 69 años después de un TBI y compararon su rendimiento con un entorno de cocina
real, demostrando que la VR era un buen predictor del resultado funcional. De hecho, si el paciente
obtenía una alta puntuación en el rendimiento virtual, podía completar la tarea real de manera
similar en el entorno de cocina real. Rand, Weiss y Katz (2009) simularon las compras en la vida real
mediante el VMall, brindando oportunidades para experimentar y aprender a enfrentar tareas
complejas para mejorar la función ejecutiva (es decir, iniciar, planificar y resolver problemas) (Rand
et al., 2009). Los autores afirmaron que el VMall podría representar una intervención motivadora y
efectiva para la rehabilitación de personas después de un derrame cerebral que presentan déficits
de multitarea durante el desempeño de actividades de la vida diaria. Unos años después, Bart et al.
(2011) utilizaron diferentes juegos virtuales en un sistema VR proyectado mediante captura de video
en niños de 6 a 11 años, afectados por una lesión cerebral adquirida, y compararon su rendimiento
con el de niños con un desarrollo típico. Se encontraron diferencias significativas en el rendimiento
del juego entre los grupos y se revelaron correlaciones entre la atención de VR y las habilidades de
autocuidado, destacando el papel potencial de la VR de captura de video como herramienta en el
proceso de rehabilitación de niños con lesiones cerebrales adquiridas. Laufer y Weiss (2011)
realizaron una revisión sistemática sobre el uso de la tecnología VR en la rehabilitación de niños con
déficits sensoriomotores, identificando 26 estudios, la mayoría de los cuales presentaban resultados
positivos. Demostraron que la capacidad de proporcionar desafíos cognitivos mientras se camina a
través de un entorno virtual permitía a estos niños integrar mejor todos los sentidos
somatosensoriales en un entorno seguro con una mejora de la desorientación espacial. Sin embargo,
aunque estos autores han demostrado que la rehabilitación basada en VR es factible, segura y
efectiva, afirmaron que se necesita una investigación de mayor calidad antes de determinar la
verdadera eficacia de la VR en la rehabilitación pediátrica. Más recientemente, Glegg (2017) utilizó
actividades agradables y espontáneas, que facilitan el desarrollo cognitivo y físico del niño
simplemente mediante el juego, demostrando que el feedback del rendimiento podría ser efectivo
para aumentar la conciencia del niño sobre sus problemas. Por este motivo, con el fin de vincular el
juego durante la rehabilitación y registrar medidas biomecánicas y posturales, se creó CAREN, un
entorno virtual inmersivo, creando un entrenamiento multitarea que incorpora aspectos físicos y
cognitivos, y simula situaciones del mundo real (Onakomaiya, 2017). Se ha demostrado que la VR
puede entrenar varias áreas cerebrales, probablemente incluyendo el sistema de neuronas espejo,
involucrado en la planificación y el aprendizaje motor, lo que lleva a un mejor rendimiento motor
(Calabro et al., 2017; Maggio et al., 2018; De Luca et al., 2018). Por lo tanto, es posible argumentar
que las intervenciones basadas en VR probablemente tengan un gran potencial de uso en la
rehabilitación pediátrica, considerando también la conocida atracción de los niños y adolescentes
por las computadoras y los videojuegos. Esta es la razón por la que decidimos aplicar el sistema
CAREN a nuestro joven paciente, brindando una tarea doble virtual (combinando CCT en un entorno
virtual) para obtener mejores resultados. Aunque no se puede descartar una recuperación
espontánea (ya que el paciente se encontraba en la fase subaguda posterior a la lesión), creemos
que CAREN desempeñó un papel fundamental en el impulso de la neuroplasticidad y, por lo tanto,
determinó la mejora cognitiva significativa que obtuvo el joven, especialmente en los dominios de
atención y visoespacial. Considerando que la reorganización ocurriría para reemplazar las funciones
de una parte del cerebro dañada, el entrenamiento de rehabilitación en VR puede haber sostenido la
mejora en las habilidades cognitivas a través de mecanismos complejos. En particular, la observación
de la acción (gracias al conocimiento del rendimiento y del resultado), en asociación con el
entrenamiento físico, podría haber mejorado los efectos de la neurorehabilitación y aumentado los
cambios de plasticidad dependientes del uso. Por lo tanto, el papel de la fisioterapia en la
recuperación de nuestro paciente debe tenerse en cuenta debido a la fuerte interacción entre la
recuperación motora y cognitiva.

Somos conscientes de que los hallazgos de un informe de un solo caso tienen muchas limitaciones,
incluyendo sesgos epidemiológicos, la imposibilidad de hacer inferencias causales y generalizaciones
excesivas. Por lo tanto, nuestros sorprendentes hallazgos deben ser confirmados mediante estudios
clínicos bien diseñados, teniendo en cuenta también los efectos a largo plazo del entrenamiento en
realidad virtual (VR).

Conclusiones

En conclusión, el principal atractivo de la rehabilitación virtual es que permite a los clínicos controlar
las características del entorno virtual mientras modifican el grado de desafío para adaptarse a las
necesidades individuales del paciente. Se necesitan más estudios para evaluar la eficacia de las
estrategias dirigidas a respaldar la aplicación de la tecnología en diferentes campos clínicos y
necesidades.

No obstante, la VR proporcionada a través de CAREN puede considerarse una herramienta valiosa y

segura en la recuperación cognitiva y motora de niños afectados por TBI. Se deben fomentar
ensayos clínicos aleatorizados para confirmar estos hallazgos prometedores y evaluar los efectos de
CAREN también en la fase crónica del TBI.