Capítulo |8|
Tecnologías aplicadas a la rehabilitación
­neuropsicológica
Rocío Sánchez-Carrión, Almudena Gómez Pulido, Alberto García-Molina, Pablo Rodríguez Rajo
y Teresa Roig Rovira
INTRODUCCIÓN
El daño cerebral adquirido, ya sea producido por un
accidente vascular cerebral, un tumor o un traumatismo
craneoencefálico, constituye un importante problema de
salud en nuestra sociedad actual debido tanto al incre­
mento del número de casos como a los avances en
el campo de la medicina y la tecnología que han hecho
posible una mayor supervivencia de las personas con una
lesión cerebral grave. Este aumento de la supervivencia
se ha acompañado de un incremento del número de
secuelas, manifestadas a diversos niveles (físico, sensorial,
cognitivo, emocional y conductual), afectando no sólo
al paciente sino también a sus familias, y a su entorno
social y laboral, con una notable repercusión en su cali­
dad de vida (Bernabeu y Roig, 1999). Los estudios de
seguimiento realizados en pacientes que han sufrido una
lesión cerebral concluyen que las alteraciones cognitivas
y conductuales, más que las secuelas físicas, constituyen
la principal causa de limitaciones en la actividad y restric­
ciones en la participación del paciente, de tal modo que
no sólo se ve afectado el funcionamiento individual, sino
que también genera estrés e inestabilidad en el medio
familiar, y dificulta la integración escolar y laboral con
el consiguiente impacto en su calidad de vida (Junqué,
Bruna y Mataró, 1998). La rehabilitación neuropsicoló­
gica, como parte del tratamiento neurorrehabilitador,
resulta imprescindible para permitir la reintegración del
sujeto en su ambiente familiar, laboral y social.
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la reha­
bilitación implica que el paciente puede llegar a conseguir
el nivel más alto de adaptación física, psicológica y social, y
pone en marcha medidas para reducir el impacto que oca­
sionan las condiciones de discapacidad y minusvalía.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
La rehabilitación neuropsicológica tiene como objetivo
reducir el impacto de las condiciones discapacitantes,
intentando mejorar o compensar las alteraciones ocasio­
nadas por la lesión cerebral con el fin de reducir las limi­
taciones funcionales e incrementar la capacidad del sujeto
para desarrollar actividades de la vida diaria (Bernabeu y
Roig, 1999). Wilson (1997) sugiere que el término rehabi-
litación neuropsicológica puede aplicarse a cualquier estrate­
gia de intervención que pretenda ayudar a los pacientes y
a sus familiares a vivir y sobrellevar o reducir los déficits
cognitivos resultantes de la lesión neurológica. Se trata de
un proceso activo que ayuda al paciente a optimizar la
recuperación de sus funciones superiores y a comprender
mejor la naturaleza de las alteraciones que presenta, y le
enseña a desarrollar estrategias que permiten compensar
estos trastornos (Bernabeu y Roig, 1999; Christensen
et al., 1992). Además de mejorar la calidad de vida del
paciente y de su familia, la rehabilitación neuropsicoló­
gica contribuye a reducir el coste de los cuidados a largo
plazo, así como a aumentar el número de pacientes que
logran reincorporarse al mundo laboral.
Los programas pioneros de Ben-Yishay (1979), Priga­
tano (1984) y Christensen (1988), caracterizados por la
participación de un equipo interdisciplinar, defienden
la importancia de la rehabilitación de las funciones cogniti­­
vas y emocionales para mejorar el nivel de independencia
funcional, la posibilidad de llevar una vida productiva, y
la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Otros
enfoques de la rehabilitación son, por ejemplo, los pro­
puestos por Goldstein y Ruthven (1983), y Eames y Wood
(1987), que definen modelos de intervención destinados
a modificar la conducta. Por su parte, Wilson (1987,
1989) introduce el enfoque ecológico tanto en el estudio
como en la rehabilitación de la memoria, de modo que
da un enfoque psicosocial a la rehabilitación.
131
Parte |2| Funciones cognitivas y rehabilitación neuropsicológica
El éxito de los programas de rehabilitación aplicados
por Prigatano y Christensen antes mencionados, así como
las referencias de la literatura médica especializada sugie­
ren que hay más de una forma de planificar un programa
de rehabilitación. Sin embargo, dada la complejidad y
variedad de alteraciones neuropsicológicas, interperso­
nales y vocacionales de la persona con daño cerebral, el
tratamiento más efectivo es el que sigue un modelo o
enfoque holístico. Este modelo incluye el entrenamiento
cognitivo, el aumento de la autoconciencia, el desarro­
llo de estrategias compensatorias, la modificación de los
trastornos de conducta, el consejo vocacional/profesional
y la intervención familiar.
A pesar de que se pueden combinar diferentes proce­
dimientos, cualquier programa de rehabilitación requiere
partir de una base teórica, mostrar una perspectiva inter­
disciplinar, establecer un orden de prioridades, iniciar la
intervención precozmente, tener en cuenta las habilidades
preservadas, centrarse más en la discapacidad que en los
déficits y considerar la globalidad de la persona.
REHABILITACIÓN COGNITIVA
INFORMATIZADA
La utilización de soluciones informáticas en la rehabili­
tación cognitiva no es una innovación en sí misma. Los
primeros estudios se remontan a los años setenta, siendo
pioneros en este campo el NYU Medical Center, el Santa
Clara Valley Medical Center, el Rancho Los Amigos, el
Hawai State Hospital y el VA Medical Center Palo Alto.
En este último, videojuegos como el Breakout, Pac-Man
o Space Invaders fueron utilizados para el tratamiento de
pacientes con déficits atencionales, problemas de concen­
tración o reducción en la velocidad de procesamiento
de la información (Lynch, 2002). Sin embargo, en los
últimos años, la generalización de los ordenadores como
herramienta cotidiana en los centros de rehabilitación,
así como uso doméstico —cada vez más extendido—, ha
impulsado la aplicación de tecnologías innovadoras en
el tratamiento neuropsicológico, como los paquetes de
tareas de rehabilitación informatizadas, las plataformas
de telemedicina e incluso la recreación de escenarios de
la vida cotidiana mediante realidad virtual (RV) o reali­
dad aumentada (RA). En definitiva, podemos decir que
la eclosión de las tecnologías de la sociedad de la infor­
mación y la comunicación (TIC) ha promovido la gene­
ración de conocimientos que ayudan al desarrollo de
nuevas tecnologías aplicables a la intervención neuropsi­
cológica, con ventajas pero no exentas de inconvenientes
y limitaciones (García-Molina et al., 2008).
El objetivo de la rehabilitación cognitiva se centra en
incrementar las habilidades funcionales en la vida diaria,
mejorando la capacidad del individuo en procesar e inter­
pretar la información que recibe. El uso de programas
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informatizados puede resultar de gran utilidad en el pro­
ceso de rehabilitación cognitiva; sin embargo, no susti­
tuye el necesario contacto, soporte, esfuerzo y supervisión
del terapeuta, sino que lo complementa. El papel del pro­
fesional es esencial para la programación de los ejercicios,
así como en la interpretación de los resultados. Realizar
un ejercicio informatizado de memoria implica no sólo
su realización sino también analizar, con el paciente,
las estrategias utilizadas y las que le han resultado más
útiles, e incluso intentar proporcionar nuevas estrategias
que pueda aplicar en la vida diaria. Los programas deben
revisarse y ser actualizados en función del rendimiento
del sujeto y de las necesidades que este presenta en cada
momento.
La utilización de programas informáticos constituye
un instrumento con un gran potencial para la rehabi­
litación cognitiva y aporta un gran número de ventajas
(Bracy, 1983; Lynch, 2002). Atrae el interés del paciente,
introduce dinamismo y resulta más estimulante que las
tareas de papel y lápiz. Permite la presentación de estímu­
los móviles, asociando color y sonido. Los ordenadores
son un elemento motivador que despierta interés en el
paciente, lo que refuerza el cumplimiento del tratamiento
tanto en los familiares como en los pacientes. Asimismo,
el ordenador permite controlar con precisión la presen­
tación de los estímulos, el nivel de dificultad, el número
de repeticiones de cada actividad e, incluso, la veloci­
dad de  presentación de los estímulos. La presentación
simultánea de estímulos posibilita, además, incrementar
o reducir el nivel de dificultad de las tareas encaminán­
dolo hacia el aprendizaje libre de errores o induciendo
cambios compensadores en la estrategia cognitiva utili­
zada. La utilización de programas informáticos en el tra­
tamiento cognitivo permite registrar y analizar múltiples
dimensiones de la ejecución (p. ej., porcentaje de aciertos
y tiempo de reacción) de manera fiable y objetiva (Roig y
Sánchez-Carrión, 2005). De este modo es factible moni­
torizar, continua y sistemáticamente, el rendimiento del
paciente (Bracy, 1983; Lynch, 2002). La posibilidad de
facilitar una retroalimentación (feedback) inmediata del
rendimiento de cada tarea contribuye a mantener la moti­
vación y el interés del paciente, a reforzar su atención y
a favorecer un aprendizaje más efectivo. Finalmente, per­
mite realizar la rehabilitación cognitiva a un coste razo­
nable, puesto que supone un ahorro de tiempo por parte
del profesional (McGhee, 2001).
Sin embargo, el uso de programas informáticos para
la rehabilitación cognitiva cuenta con una serie de limita-
ciones. Los pacientes con problemas de memoria pueden
tener dificultad para recordar qué hacer o a través de qué
tecla o secuencias de teclas tiene que dar la respuesta.
Aquellos con afectación motora pueden tener dificultad
para responder con rapidez y precisión, o problemas para
manejar el ratón. Puede existir un uso inapropiado de pro­
gramas o que no se ajusten a las necesidades del paciente
por ser demasiado fáciles o demasiado difíciles. Para evitar
 Tecnologías aplicadas a la rehabilitación ­neuropsicológica
este problema se recomienda el entrenamiento específico
y una adecuada supervisión de los terapeutas, así como
una cuidadosa evaluación de los programas que se vayan
a utilizar (Roig y Sánchez-Carrión, 2005).
En cuanto a las desventajas del uso de programas infor­
máticos en la rehabilitación cognitiva, es importante des­
tacar que la principal de ellas es la falta de generalización
de lo aprendido en las tareas de ordenador a la vida dia­
ria. Puesto que las tareas de ordenador difieren de las de
la vida cotidiana, estas tareas informatizadas han de ir en
paralelo con entrenamiento específico, a fin de maximizar
las transferencias de mejora cognitiva en las actividades
de la vida real.
A diferencia de los métodos tradicionales en la rehabi­
litación cognitiva, la utilización de programas de reha­
bilitación informatizados permiten proporcionar una
rehabilitación sistemática y estructurada, monitorizando
la evolución del paciente a lo largo del tratamiento. Ade­
más, desde un punto de vista clínico, el uso de ordena­
dores ofrece al terapeuta la oportunidad de observar e
intervenir en el aspecto psicológico (actitud del paciente,
expectativas, frustraciones, etc.).
En las últimas dos décadas, se han publicado numerosos
estudios sobre la utilidad y la eficacia de los programas infor­
máticos en la rehabilitación neuropsicológica (Chen Thomas,
Glueckauf y Bracy, 1997; Dirette, 2004; Gray y Robertson,
1989; Kerner y Acker, 1985; Kim, Burke, Dowds y George,
1999; Middleton, Lambert y Seggar, 1991; Niemann, Ruff y
Baser, 1990; Ruff, Mahaffey, Engel, Farrow, Cox y Karzmark,
1997; Tate, 1997). Estos estudios muestran resultados contra­
dictorios, no tanto en lo que se refiere a la mejora en el rendi­
miento de las funciones ejercitadas como a la generalización
de estos efectos y, concretamente, a la repercusión sobre las
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actividades de la vida diaria de las personas con discapaci­
dad. En la mayoría de los estudios revisados, los programas
de intervención se centran en funciones cognitivas aisladas,
con pocas tareas y actividades sin variabilidad en los niveles
de dificultad, y con una duración del tratamiento demasiado
reducida como para poder extraer resultados concluyentes.
A pesar de no existir resultados irrebatibles con rela­
ción a una mayor eficacia de la rehabilitación con orde­
nador de la que utiliza métodos no informáticos (Chen,
1997; Cicerone, 2000), son muchos los clínicos que
recomiendan la utilización de ordenadores como una
herramienta eficaz en la rehabilitación cognitiva, debido
a su flexibilidad y a la relación coste-eficacia. Asimismo,
consideran necesario que la selección de los programas se
adecúe a los déficits de cada sujeto, así como adaptarlo al
momento evolutivo (Tam y Man, 2004).
Al igual que sucede en la rehabilitación cognitiva con­
vencional, la informatizada requiere la participación activa
del neuropsicólogo, tanto en la selección de los ejercicios
como en la interpretación de los resultados y en la moni­
torización del tratamiento. Debe proporcionar variedad de
tareas, teniendo en cuenta las necesidades y capacidades
del paciente, a un nivel de dificultad que sea motivador
Capítulo |8|
y que a su vez no sea demasiado complicado, puesto que
podría incrementar la frustración del sujeto. Los progra­
mas deben revisarse y ser actualizados en función del ren­
dimiento del paciente y las necesidades que este presenta
en cada momento (Roig y Sánchez-Carrión, 2005).
Como hemos mencionado anteriormente, una de las
ventajas de utilizar programas informatizados es que
proporcionan al paciente una retroalimentación inme­
diata sobre su ejecución. Sin embargo, es importante
que comprenda por qué se ha equivocado y analice qué
estrategias ha utilizado y cuáles le han resultado más úti­
les (Cicerone, 2002; Suslow y Arolt, 1998). En la misma
línea, Cicerone et al. (2000, 2005) recomiendan que en
las intervenciones basadas en rehabilitación con ordena­
dor el neuropsicólogo promueva la conciencia de déficit,
detecte los puntos fuertes y débiles del paciente, y lo
ayude a desarrollar estrategias compensatorias, así como
a transferir los aprendizajes de las sesiones a situaciones
de la vida diaria.
TELERREHABILITACIÓN
Los grandes avances tecnológicos de los últimos años han
permitido utilizar plataformas de telemedicina en el trata­
miento de pacientes neurológicos (Forducey, Ruwe, Dawson,
Scheideman-Miller, McDonald y Hantla, 2003). La teleme-
dicina es la aplicación de las telecomunicaciones y nuevas
tecnologías en la evaluación, intervención y soporte a dis­
tancia de personas con discapacidad (Ricker, 2003; Ricker
et al., 2002). Asimismo permite compartir e intercambiar
información entre los profesionales de la salud, los pacientes,
la familia, los cuidadores y los investigadores (Torsney, 2003).
La telerrehabilitación, entendida como la entrega de
servicios de rehabilitación por medio de información
electrónica y tecnologías de la comunicación, puede cons­
tituirse como una herramienta con un gran potencial en
el tratamiento neuropsicológico de pacientes con daño
cerebral adquirido, al proporcionar pautas al paciente y
a su familia, evaluar determinadas funciones y realizar
intervenciones terapéuticas individualizadas a distancia
(Ricker et al., 2002).
Las TIC han convertido la telerrehabilitación en una
realidad, al permitir extender la atención neuropsico­
lógica fuera del centro hospitalario, en un entorno más
ecológico en el que detectar nuevas limitaciones y evaluar
la eficacia de la intervención en relación con las activi­
dades de la vida diaria, y todo ello a un coste sostenible
(García-Molina et al., 2008). La aplicación de la tele­
rrehabilitación como una ayuda a la clínica tradicional
puede ofrecer mayores beneficios, particularmente en lo
referente a la facilidad de comunicación y al acceso a los
cuidados de salud (Torsney, 2003). Además, aumenta la
adherencia terapéutica y el cumplimiento del tratamiento
al facilitar la provisión de información a los pacientes.
133
Parte |2| Funciones cognitivas y rehabilitación neuropsicológica
La telerrehabilitación permite el acceso a la asistencia
especializada a pacientes que viven en zonas remotas ale­
jadas de centros especializados (Hauber y Jones, 2002).
Posibilita el seguimiento continuado de estos pacientes,
detectando alteraciones o incidencias del curso evolutivo
y monitorizando situaciones de riesgo. Asimismo, ofrece
nuevas prestaciones a un coste sostenible, con lo que
mejora la calidad de vida de las personas y de sus familias
al evitar los desplazamientos entre el domicilio y el cen­
tro (Hauber et al., 2002).
El desarrollo de programas de rehabilitación aplicables
a través de plataformas de telemedicina permitirá exten­
der la prestación de servicios de rehabilitación cuando
exista un déficit funcional residual y el pacientes no sea
subsidiario de continuar el tratamiento rehabilitador,
bien por una excesiva distancia de su lugar de residencia
al centro especializado, bien porque se hayan agotado
los recursos que el sistema puede ofertar (García-Molina
et al., 2008).
El desarrollo de la telerrehabilitación es una conse­
cuencia natural de la rápida expansión de las TIC. Genera
nuevas posibilidades para las personas con discapacida­
des de origen neurológico, para extender los servicios que
reciben más allá del ámbito hospitalario.
Las experiencias de telerrehabilitación en pacientes neu­
rológicos se han centrado en aspectos motores (Girone,
2000; Schopp, 2000) o neuropsicológicos (Hauber et al.,
2002; Diamond et al., 2003). Estos últimos basados
principalmente en el sistema de videoconferencia para
proporcionar tareas de rehabilitación cognitiva, terapia psi­
cológica y asesoramiento a familiares. Sin embargo, pese
a la buena implantación de servicios de telemedicina en
diferentes países, hasta la fecha no existen estudios sobre
la eficacia de los sistemas de telerrehabilitación.
Una de las principales limitaciones de los sistemas de
telerrehabilitación en el ámbito de la rehabilitación cog­
nitiva es la poca adecuación de los contenidos a las pla­
taformas informáticas y electrónicas existentes, así como
la falta de tratamientos neuropsicológicos sistematiza­
dos que se adecúen a las necesidades específicas de cada
paciente.
La generalización de los servicios de telerrehabilitación
puede estar limitada por dificultades de los pacientes para
acceder a un ordenador con conexión a la red. La aplica­
ción de la telerrehabilitación neuropsicológica sólo puede
ser efectiva en la medida en que la infraestructura tecno­
lógica se pueda implantar y mantener fácilmente en el
domicilio de los pacientes o en centros de salud cercanos
a su domicilio.
AYUDAS EXTERNAS
Dejando a un lado los programas específicos de reha­
bilitación —a través de los cuales se puede entrenar al
134
sujeto en unas determinadas funciones cognitivas—, es
importante revisar qué herramientas tecnológicas pueden
ayudar a las personas que han sufrido una lesión cerebral
a compensar los déficits que presentan. Entre ellos caben
destacar las alarmas, los teléfonos móviles, las agendas
electrónicas y los ordenadores (programas de organiza­
ción personal, reconocedores de voz, etc.).
Estos sistemas están dirigidos a compensar las funcio­
nes cognitivas alteradas, al permitir que la persona con
secuelas neuropsicológicas pueda realizar, de la manera
más independiente posible, las actividades de la vida dia­
ria, y facilitar la reinserción social y laboral (Kim y Burke,
1999; Wilson, 1997).
Los teléfonos móviles, además de permitir la comuni­
cación con otra persona independientemente del lugar
donde se encuentre, incorporan funciones adicionales
que pueden resultar de gran utilidad para personas que
presentan problemas de memoria. No sólo nos permite
programar la alarma, sino que muchos modelos incorpo­
ran, además, la posibilidad de insertar un texto cuando
aquella suene. Así, las personas con déficit mnésico
pueden anotar todas las actividades que deben reali­
zar durante el día o la semana, y que les avise (con un
mensaje escrito) con antelación para que puedan llevar
a cabo las actividades previstas. La gran ventaja de la uti­
lización de esta herramienta es que no hace falta llevar
ningún dispositivo adicional y que es utilizado por un
amplio sector de la población general (Roig y Sánchez-
Carrión, 2005).
En caso de necesitar almacenar mayor cantidad de
información, las agendas electrónicas y los «asistentes
digitales personales» (PDA, del inglés personal digital assis-
tant) ofrecen numerosas posibilidades, como anotar las
actividades pendientes de realizar, avisar cuando se ter­
mina el plazo, organizar la agenda, registrar toda la infor­
mación que se considere necesaria e incluso controlar los
gastos (qué cantidad, en qué concepto, dónde, etc.). Estos
dispositivos son ampliamente utilizados por diferentes
profesionales para incrementar el rendimiento laboral.
En el caso de personas con daño cerebral, los PDA pue­
den resultar de gran ayuda para compensar déficits de
memoria, especialmente a aquellos sujetos que tienen
una buena capacidad de planificación (Roig y Sánchez-
Carrión, 2005). Sin embargo, no sólo resulta útil para las
personas con problemas de memoria, sino que también
puede resultar efectivo para incrementar la organización,
la planificación y la distribución del tiempo, funciones
tan frecuentemente afectadas después de una lesión cere­
bral (Chute, 2002).
A pesar de que el aprendizaje del funcionamiento de
estas herramientas pueda suponer un problema al princi­
pio, la automatización de los pasos a seguir permite que,
incluso, personas con una afectación grave de la memoria
puedan aprender a manejarlas. Estas agendas, del tamaño
de una billetero, permiten, por un lado, llevar encima
gran cantidad de datos y poderlos consultar rápidamente,
 Tecnologías aplicadas a la rehabilitación ­neuropsicológica
y, por otro, poder escribir en cualquier momento y lugar
aquella información que más tarde deberemos recordar
(Gillette y DePompei, 2004).
La mayoría de ordenadores personales incorporan pro­
gramas de organización: establecer actividades pendientes
de realizar —con fecha de vencimiento, que nos avisa que
la debemos realizar—, organización de la agenda, etc.
Estos programas resultan útiles para aquellas personas
que pasan la mayor parte del día frente al ordenador, ya
que de nada sirve que tengamos programado que nos
recuerde realizar tal actividad un día determinado, si
luego el ordenador no está encendido. Por tanto, es una
importante herramienta de trabajo que puede resultar útil
para las personas que se reincorporan laboralmente des­
pués de la rehabilitación.
Otro dispositivo de compensación de los problemas de
memoria es el Neuropage, un sistema diseñado en EE. UU.
que se usa actualmente en otros países (Wilson, 1997).
La idea fue desarrollada en un inicio por el ingeniero
Larry Treadgold y el neuropsicólogo Neil Hersh. El uso de
Neuropage implica la utilización de una pequeña agenda
electrónica. Los mensajes específicos o recordatorios se
introducen en un ordenador que, a su vez, los envía a la
agenda electrónica en el momento adecuado. La persona
con problemas de memoria escucha la alarma y entonces
lee el mensaje de texto en la agenda.
Las herramientas vistas hasta el momento resultan de
gran utilidad para aquellas personas con problemas de
memoria e, incluso, para aquellos sujetos con dificultades
para organizarse. Sin embargo, después de una lesión
cerebral muchos pacientes presentan problemas de comu­
nicación, tanto de lenguaje como de habla. En la última
década, las ayudas para la comunicación y los sistemas de
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
acceso al ordenador se han incrementado notablemente
(Coelho, Deruyter y Stein, 1996). Las nuevas tecnologías
han permitido que algunas personas puedan comunicarse
a través de lo que se consideran «ayudas técnicas a la
comunicación»:
• Plafones de comunicación: son ayudas técnicas sencillas;
sobre ellos se sitúan signos gráficos.
• Comunicadores: permiten transmitir mensajes a través
de voz sintetizada; resultan de gran utilidad para
aquellas personas con un grave defecto articulatorio.
• Ordenadores: resultan útiles para la comunicación y
la escritura, para la adquisición del lenguaje y para el
acceso a la formación y al trabajo.
Estos sistemas de comunicación aumentativa y alternativa
facilitan la comprensión y la expresión del lenguaje, com­
plementando los procedimientos utilizados tradicional­
mente por el logopeda.
Wilson (2000) remarca que la rehabilitación cognitiva
ha demostrado mayor eficacia al aplicarse desde un enfo­
que de compensación. Los avances tecnológicos permiten
una mayor sofisticación y un uso más sencillo de los dife­
rentes dispositivos.
Capítulo |8|
REALIDAD VIRTUAL
La RV es una de las tecnologías más novedosas en el pro­
ceso de la rehabilitación cognitiva. Esta tecnología viene
avalada por aplicaciones orientadas a la rehabilitación
motora (Holden, 2005; Lewis, 2005) y por otras aplica­
ciones ligadas al uso de las TIC. Rizzo et al. (2004) defi­
nen la RV como la forma más avanzada de relación entre
el ordenador y la persona, al permitir al usuario «interac­
tuar» con la máquina y «sumergirse» en un entorno gene­
rado artificialmente. La RV no supone una visualización
pasiva de la representación gráfica, sino que permite al
sujeto interactuar con el mundo virtual en tiempo real.
En este contexto, la rehabilitación cognitiva virtual es el con­
junto de terapias de rehabilitación cognitiva basadas en la
utilización de aplicaciones de RV (Slater, 2002).
En los últimos años han sido publicados numerosos estu­
dios en los cuales se utiliza la RV como instrumento para la
evaluación de funciones cognitivas superiores (atención, fun­
ción visoperceptiva y visoconstructiva, memoria o funciones
ejecutivas) (Pugnetti, Mendozzi, Barberi, Rose y Attree, 1996;
Pugnetti et al., 1995; Elkind, Rubin, Rosenthal, Skoff y Prat­
her, 2001; Christiansen et al., 1998; Zhang et al., 2003; Brooks
et al., 2002; Morris, Kotitsa, Bramham, Brooks y Rose, 2002;
Rizzo et al., 2002). Asimismo, diversos trabajos han utilizado
la RV como herramienta de tratamiento en la rehabilitación
cognitiva de pacientes con daño cerebral adquirido (Davies
et al., 2002; Christiansen et al., 1998; Zhang et al., 2003; Cas­
telnuovo, Lo Priore, Liccione y Cioffi, 2003; Lo Priore, Castel­
nuovo y Liccione, 2003; Brown, Kerr y Bayon, 1998).
Davies et al. (2002) plantean tres aplicaciones para el
reaprendizaje de actividades de la vida diaria en las cua­
les los pacientes pueden realizar diferentes actividades.
Brown et al. (1998) han desarrollado una ciudad virtual
con el objetivo de enseñar y/o facilitar a los pacientes
habilidades necesarias para la vida cotidiana. Christiansen
et al. (1998) y Zhang et al. (2003) han creado un entorno
virtual que simula una cocina, en la cual el paciente
puede ejecutar tareas concretas. Este entorno permite que
el terapeuta ayude al paciente mediante la inclusión de
pistas que lo guían y lo orientan en la realización de la
tarea. Castelnuovo et al. (2003) y Lo Priore et al. (2003)
han diseñado un escenario virtual para la rehabilitación
cognitiva virtual de pacientes neurológicos que simula
una frutería (Virtual Store). Las tareas a ejecutar disponen
de varios niveles de dificultad, incluyendo en algunos de
ellos estímulos distractores. El terapeuta puede fijar el
número máximo de movimientos permitidos para resol­
ver la tarea, lo cual fuerza al sujeto a ser más eficaz y plan­
tear estrategias más adecuadas.
La rehabilitación cognitiva informatizada ha sido criti­
cada por sus limitaciones en cuanto a validez ecológica,
entendiendo como tal el grado de relevancia y similitud
que un tratamiento proporciona en relación al mundo
135
Parte |2| Funciones cognitivas y rehabilitación neuropsicológica
real y su valor para mejorar el comportamiento en activi­
dades de la vida cotidiana. La RV permite diseñar entor­
nos virtuales que simulan situaciones similares a las que
podemos encontrarnos en nuestro día a día, aumentando
así la validez ecológica de los tratamientos rehabilitado­
res. Si bien los escenarios varían en su nivel de realismo
gráfico, este factor es secundario en relación a las activi­
dades que el paciente realiza. En líneas generales, se suele
considerar que si el escenario refleja el mundo real y,
además, presenta elementos que replican situaciones de
la vida cotidiana, su validez ecológica está garantizada
(Rizzo et al., 2004). Otra ventaja de la rehabilitación
cognitiva virtual es que permite diseñar ejercicios (activi­
dades) de carácter más «inmersivo». La eficacia rehabilita­
dora de estos ejercicios se demuestra no en la habilidad
que haya adquirido el paciente en realizar el propio ejer­
cicio sino en la transferencia de la eventual mejora a su
capacidad funcional cotidiana. La eficacia de los ejercicios
aplicados al paciente dependerá tanto del guión conceptual
de los mismos, diseñado por los terapeutas, como de su
implementación, realizada por ingenieros, así como de la
colaboración que se establezca entre estos dos colectivos
profesionales (Rose et al., 2005).
Un requisito básico de las aplicaciones de rehabili­
tación cognitiva virtual es que deben permitir adaptar
los ejercicios y su grado de dificultad a la evolución de
cada paciente mediante un control sistemático de los
estímulos a los que es sometido. Para ello, es necesario
que la aplicación proporcione una monitorización de la
ejecución del paciente, registrando todos los datos que
el terapeuta pueda interpretar. Además, las aplicaciones
han de brindar la oportunidad de «congelar el tiempo»
durante la ejecución de una tarea, lo que permite evaluar
la ejecución individual de una acción. Finalmente, es
necesario diseñar aplicaciones informáticas que ofrezcan
al terapeuta la posibilidad de definir estímulos y pautar
niveles de dificultad. El diseño de interfaces intuitivas es
clave para facilitar la utilización de las aplicaciones por
parte tanto de los terapeutas como de los usuarios.
Un valor añadido de la rehabilitación cognitiva virtual
respecto a la convencional es su potencial carácter motiva­
dor. Para reforzar el atractivo de este tipo de tratamientos,
es fundamental que los escenarios virtuales sean visual­
mente interesantes ya sea por su calidad estética o por su
carácter familiar. Además, es necesario proporcionar a los
pacientes una respuesta inmediata a sus manipulaciones
virtuales, ya sean avisos de errores o mensajes de felici­
tación, de forma que estos vean las consecuencias de sus
acciones y valoren su rendimiento. Esto ayuda a incre­
mentar la conciencia de déficit y funciona como un estí­
mulo motivador, como está probado en el ámbito de los
videojuegos. Las características de los juegos de aventuras
se pueden introducir también en los ejercicios en los que
el sistema simula un entorno real con todas sus dificulta­
des y deja al paciente evolucionar libremente dentro de
él. En estos casos es posible introducir pistas unisensoria­
136
les o multisensoriales, en función de los objetivos de la
tarea y de las capacidades del sujeto.
En contraposición a los universos virtuales, la RA se
centra en el mundo real, al que enriquece con objetos
virtuales. A diferencia de la RV, que sumerge al usuario
en un ambiente completamente artificial, la RA permite
a aquel mantener contacto con el mundo real mien­
tras interactúa con objetos virtuales. La RA constituye un
nuevo paradigma en la forma en que los sistemas mul­
timedia pueden ser utilizados como herramientas en la
rehabilitación neuropsicológica.
CONCLUSIONES
La rehabilitación neuropsicológica es un proceso costoso
y los recursos que se pueden dedicar son limitados. Por
ello es inexcusable la necesidad de su optimización, a fin
de aumentar su eficacia con la máxima eficiencia. A causa
de las limitaciones del recurso, es necesario, pues, exa­
minar por qué, qué y cómo debe utilizarse, no sólo para
mejorar las técnicas empleadas en el tratamiento, sino
también para valorar costes.
El conocimiento acumulado en las últimas décadas
en el campo de la rehabilitación neuropsicológica ha
permitido tener un mayor entendimiento en esta área,
así como una mejor definición de los retos todavía por
resolver (Johnstone y Stonnington, 2001; Muñoz-Cés­
pedes y Tirapu-Ustarroz, 2001; Ponsford, 2004; Ponsford,
1995; Sholberg y Mateer, 1989, 2001; Stuss et al., 2005;
Wilson, 2003). La experiencia clínica nos demuestra la
necesidad de desarrollar programas de rehabilitación
neuropsicológica partiendo de teorías que nos permitan
ampliar y mejorar los tratamientos existentes, así como
valorar su eficacia y eficiencia. La telerrehabilitación per­
mitirá: 1) continuar la rehabilitación más allá del ámbito
hospitalario, facilitando una aproximación más ecológica
a las limitaciones funcionales; 2) monitorizar el progreso
del paciente mediante un seguimiento continuado, y
3) facilitar el acceso a la asistencia especializada a pacientes
que viven en zonas alejadas de centros hospitalarios que
dispongan de servicios de neurorrehabilitación.
La rehabilitación neuropsicológica persigue mejorar la
calidad de vida del sujeto intentando mejorar o compen­
sar las alteraciones ocasionadas por la lesión cerebral con
el fin de reducir las limitaciones funcionales e incremen­
tar la capacidad del sujeto para desarrollar actividades de
la vida diaria. Pese a los esfuerzos realizados y a la intro­
ducción de nuevas herramientas terapéuticas, un número
considerable de pacientes presentan secuelas como con­
secuencia de la lesión. Es necesario, por tanto, potenciar
la innovación terapéutica, tanto en lo que hace referencia
a las herramientas empleadas en el tratamiento neuropsi­
cológico como en lo relativo a los instrumentos de valo­
ración del proceso rehabilitador, para establecer mejores
 Tecnologías aplicadas a la rehabilitación ­neuropsicológica Capítulo |8|

indicaciones e identificar factores responsables de una
evolución desfavorable, susceptibles de modificación, que
faciliten la provisión de la mejor atención a las personas
con discapacidad y favorecer así su autonomía.
Una adecuada gestión del conocimiento generado
en la práctica clínica diaria ha de permitir identificar a
aquellos pacientes que presentan una mejor respuesta
al proceso de rehabilitación neuropsicológica, así como
determinar los factores relacionados de manera positiva,
y también negativa, con el resultado del proceso. Asi­
mismo, la mejora de los instrumentos empleados en el
análisis de los resultados del proceso rehabilitador ha de
permitir valorar con mayor precisión la repercusión de la
rehabilitación neuropsicológica en la mejora de las acti­
vidades de vida la diaria y del nivel de participación del
paciente.

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