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PROGRAMAS DE

REHABILITACIN
PSICOSOCIAL EN EL MBITO
CLNICO
Prof. Dr. Carlos Arenas Iparraguirre
derkater2007@yahoo.com

OBJETIVO DE LOS PROGRAMAS DE RPS EN EL AMBITO


CLNICO

Segn Desviat (2010) sera el instrumentar tcnicas que hagan posible una vida
lo ms normal, con la mejor calidad de vida posible, a pacientes mentales
crnicos, cuya enfermedad ha ocasionado limitaciones o falta de habilidades para
el desempeo de sus actividades sociales (discapacidades) y consecuentemente
desventajas (minusvalas) en ese desempeo.

El objetivo no es la curacin (...); el objetivo es devolver o procurar habilidades


sociales a los pacientes y la dignidad de la persona enferma, que los pacientes
mentales cuya enfermedad cursa con discapacidad y cronicidad, logren la
completa ciudadana poltica, jurdica, civil y econmica.

Las personas con un trastorno mental grave (TMG), por ejemplo


con psicosis, han de vivir en la comunidad.

El sealar la comunidad como el espacio donde las personas con


TMG deben desenvolverse ha determinado un conjunto de
programas substancialmente diferente de los que seran de
aplicacin si estas personas estuvieran en instituciones custodiales.

Son diferentes las competencias necesarias para desenvolverse en


un ambiente normalizado y comunitario a las competencias
necesarias para desenvolverse en una institucin asilar.

La orientacin de los programas de rehabilitacin psicosocial


deben centrar en el desarrollo de competencias personales y
trabajo sobre el entorno de los afectados ms que hacia
eliminacin de los sntomas del trastorno o la curacin de
supuesta enfermedad mental.

se

el
la
la

El auge de la prctica clnica basada en pruebas y el consiguiente


surgimiento de guas de prctica clnica dentro del campo de la salud

As, reconociendo las peculiaridades de la asistencia en salud mental


las referidas a las intervenciones rehabilitadoras y psicosociales, ha
ido sedimentndose un grupo de programas de rehabilitacin
psicosocial con un cierto aval de eficacia y eficiencia.

Las limitaciones y escasos resultados mostrados por los tratamientos


farmacolgicos en la recuperacin de las personas con psicosis y todo ello a
pesar de los ingentes esfuerzos dedicados en su investigacin, desarrollo
(Gonzlez y Prez, 2007), la realidad ha ido confirmando que las intervenciones

de rehabilitacin psicosocial no slo se mostraban como indiscutiblemente


complementarias a las farmacolgicas sino que resultaban potenciadoras de la
adherencia al tratamiento biolgico y en algunas ocasiones, y no precisamente
infrecuentes, el nico posible tratamiento al rechazar la persona con TMG la
toma de frmacos.

La creacin y desarrollo de recursos y servicios especficos de rehabilitacin


psicosocial para personas con TMG que han ido consolidando programas de
rehabilitacin como una prestacin disponible dentro de las redes de atencin
socio-sanitaria pblicas.

LIMITACIONES EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS RPS:

Varios hechos explican esta situacin:

El avance de los enfoques biologicistas en la concepcin y explicacin de la enfermedad


mental, desde los cuales se apuesta por un abordaje de la enfermedad mental restringido
casi en exclusiva a los aspectos bioqumicos.
La prcticamente ausencia en el currculo acadmico de las disciplinas relacionadas con la
rehabilitacin psicosocial de temas o asignaturas sobre intervenciones psicosociales en el
trastorno mental grave.
La resistencia de los profesionales y de los sistemas de atencin para la implementacin de
programas de rehabilitacin e intervencin psicosocial.

Es necesario citar un famoso y desalentador informe PORT (Schizophrenia Patient Outcomes


Research Team, 1978), se recoga los tratamientos farmacolgicos y psicosociales
contrastados para el abordaje de la esquizofrenia y paradjicamente su escasa implantacin
en la prctica clnica (Lehman y Steinwachs, 1998a, 1998b).

Ms de una dcada despus, an existiendo un cuerpo an mayor de evidencias y por tanto


mayor grado de recomendacin para la aplicacin de ciertos tratamientos psicosociales en
la esquizofrenia, su aplicacin rutinaria y generalizada no ha mejorado sustancialmente
(Dixon et al., 2010; Kreyenbuhl, Buchanan, Dickerson y Dixon, 2010, cit. en Gonzlez C, J &
Rodrguez G., A., 2010 ).

partir de estas evidencias se sientan las bases para la


rehabilitacin psicosocial en salud mental en cuanto a
metas, lmites, problemas, patrones ya establecidos,
perspectivas de futuro

Desarrollndose

los principales programas de rehabilitacin


psicosocial enfocados hacia la mejora de la calidad de vida,
autonoma, integracin social y manejo de la enfermedad
en personas que padecen un trastorno mental grave y
duradero, en especial esquizofrenia.

PROCESO DE INTERVENCIN

Basado en escalas, cuestionarios, modelos de entrevista y en general diversos


instrumentos de evaluacin funcional y para el diseo de planes individualizados.

Elaboracin de programas de intervencin temprana en personas con psicosis,


programas de continuidad de cuidados, de entrenamiento en habilidades sociales,
de autocontrol y afrontamiento del estrs,

Sustentado en el entendimiento global del enfermo mental grave y la puesta en


prctica de su rehabilitacin

Antes de la aplicacin de cualquier intervencin se hace ineludible una evaluacin


funcional previa del sujeto y de su entorno para determinar los objetivos
individualizados a conseguir y por consiguiente las intervenciones que se
presupone pueden ayudar a la persona afectada a conseguir sus objetivos

METODOLOGA PARA EL DESARROLLO DE PROGRAMAS RPS EN


TMG (PSICOSIS)

Teniendo en cuenta que el objetivo de la rehabilitacin psicosocial en psicosis es la mejora de la


autonoma, la calidad de vida y la integracin social de las personas afectadas, la decisin de qu
programas son pertinentes vendr determinada por su mayor o menor relacin para la
consecucin de dichos objetivos.

Los programas debern atender a algn aspecto de los que se podra denominar reas vitales o
reas o parcelas de funcionamiento que contemplan los distintos mbitos donde las personas
tienen que desenvolverse para tener una vida adaptada y normalizada (Fernndez, Fernndez,
Gonzlez y Orviz, 2002).

Programas de rehabilitacin psicosocial que no ayuden a la consecucin de objetivos relacionados


con las reas vitales no deberan ser considerados como tales. Esta consideracin situara fuera
de la rehabilitacin psicosocial aquellos programas o intervenciones que atiendan a lo
ocupacional, al entretenimiento sin ms, al hacer por hacer.

Un programa de rehabilitacin psicosocial es importante por si solo


pero que sus resultados se potencian y refuerzan cuando forma
parte de un conjunto de programas e intervenciones globales que
atienden a las diferentes necesidades psicosociales de las personas
afectadas con un trastorno mental grave como es la psicosis

Los programas de rehabilitacin psicosocial pueden implementarse tanto en formato


individual o grupal.

La decisin de aplicar un formato u otro vendr determinada por:

La mejor conveniencia para la consecucin de los objetivos individuales de la persona.

La mejor conveniencia para la consecucin de los objetivos propios del programa.

La disponibilidad del servicio o recurso para poder combinar ambos formatos.

La disponibilidad de usuarios para conformar o no un grupo homogneo en cuanto al


nivel de capacidad, compresin y dificultades comunes que van a intentar solventar el
programa de rehabilitacin.

Los formatos de intervencin, grupal o individual, no son excluyentes sino


complementarios, orientados hacia la competencia para la consecucin de los objetivos
de autonoma e integracin (vs. Enfoque del dficit).

PRINCIPIOS METODOLGICOS

Los principios metodolgicos que sustentan los programas de


rehabilitacin son los derivados de los principios del aprendizaje y la
modificacin de conducta, sin embargo, algunas peculiaridades que se
presentan con frecuencia en la psicosis y en los TMG, requieren
algunas adaptaciones de dichos principios.

LOS PUNTOS DE DIFERENCIACIN

La sintomatologa presente: ideas delirantes,


desorganizado, alto nivel de ansiedad, etc.

alucinaciones,

apata,

alogia,

lenguaje

La evaluacin, generalmente desfavorable, que la propia persona con psicosis hace de su grado
de competencias y habilidades.

Los dficits en el procesamiento de la informacin, especialmente en el nivel atencional.

La falta de estrategias y hbitos intelectuales.

La carencia de contenidos culturales y habilidades bsicas.

La ausencia de hbitos de trabajo en grupo.

Un estilo de refuerzo predominantemente basado en refuerzos negativos e inmediatos, con


muchas dificultades para operar con refuerzos diferidos.

RECOMENDACIONES METODOLGICAS para facilitar el desarrollo


de los aprendizajes derivados de los programas de rehabilitacin
psicosocial:

Siendo lo habitual combinar diferentes mtodos de aprendizaje, los ms eficaces


parecen ser aquellos que estn sustentados en la prctica repetida por parte del
sujeto de la habilidad a implementar.

En habilidades complejas o con sujetos con alto grado de deterioro puede ser
aconsejable la graduacin del aprendizaje y la aplicacin de las tcnicas de
moldeamiento.

An siendo la individualizacin una caracterstica que todo proceso de aprendizaje


debe considerar, en el caso de personas con psicosis la individualizacin se hace
imprescindible para una adecuado desarrollo de los procesos de rehabilitacin.
Incluso cuando los programas de rehabilitacin psicosocial se desarrollen en
formato grupal, los responsables de su implementacin debern tener la
suficiente pericia como para adaptar el formato grupal a los intereses, objetivos y
capacidades particulares de todos y cada uno de los miembros del grupo.

ASUMIR EL MODELO DE COMPETENCIA IMPLICA:

Que el tcnico no trata de resolver los problemas al ciudadano, sino que tiene el empeo
profesional de facilitarle los recursos tericos y tcnicos para que desarrolle un equipamiento de
competencia(Costa y Lpez, 1982).

As se debe favorecer que la persona afectada desarrolle sus propias habilidades para analizar su
comportamiento y operar autnomamente sobre l.

Las tcnicas de resolucin de problemas suele ser una metodologa muy utilizada en los diferentes
programas de rehabilitacin psicosocial.

El desarrollo de programas de rehabilitacin sern ms efectivos si se promueve la participacin


activa de los usuarios en ellos. Ofrecer informacin, motivar, ajustar las intervenciones a los
objetivos particulares de las personas, mostrar los avances que se van produciendo y ofertar
contextos donde los propios afectados puedan mostrar sus opiniones y expectativas de cambio a
los profesionales, pueden ser algunas recomendaciones que ayuden a una implicacin activa y
efectiva en los procesos de rehabilitacin.

HERRAMIENTAS PARA LA GESTIN CLNICA


Barreras

que dificultan el ptimo


recuperacin del enfermo mental grave

desarrollo

de

La

la

biotica y la evaluacin de servicios en rehabilitacin


psicosocial

Importancia
Desarrollo

del estigma social de la enfermedad mental,

en el campo de la rehabilitacin

PROGRAMAS DE REHABILITACIN PSICOSOCIAL

Se refieren a continuacin aquellos programas e intervenciones en


rehabilitacin psicosocial en el TMG que han demostrado su
pertinencia o aparecen como recomendados en las principales guas
de prctica clnica (NICE 2003, 2005; Grupo de Trabajo de la Gua de
Prctica Clnica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno
Mental Grave, 2009; Royal Australian and New Zealand College of
Psychiatrists 2005; Sociedad Espaola de Psiquiatra, 2000; American
Psychiatric Association, 2004; Canadian Psychiatric Association, 2005;
San Emeterio et al., 2003).

Programa de habilidades sociales (Liberman, DeRisi y Mueser, 1989). Siguiendo a


Bellack, Mueser, Gingerich, y Agresta (2004)

Programa de psicoeducacin y prevencin de recadas

Programa de autocontrol y manejo de la ansiedad

Programa de rehabilitacin cognitiva

Programa de psicoeducacin de familias

Programa de autocuidados y actividades de la vida diaria (AVD)

Programa de ocio y tiempo libre

Programa de integracin comunitaria

EVIDENCIAS DE EFECTIVIDAD DE BUENAS PRCTICAS

Se han podido identificar las siguientes caractersticas comunes que aparecen sistemticamente en aquellos
programas de rehabilitacin que se han mostrado eficaces:

nfasis en la educacin acerca del trastorno: origen, evolucin, tratamiento, etc.

Relacin entre el profesional y el afectado sustentada en la sinceridad, confianza y cercana.

Enmarque en el modelo de vulnerabilidad afrontamiento al estrs y de recuperacin.

Trabajo para fortalecer los recursos de afrontamiento propios del usuario.

Movilizacin de todos los apoyos disponibles.

Visin de los familiares como aliados.

Individualizacin de las intervenciones.

Consideracin de las preferencias y metas propias del usuario y de la familia como elementos centrales del
tratamiento. Fenton y Schooler (2000)

REFERENCIAS

Ananas Pastor, Andrs Blanco y Daniel Navarro (coordinadores) 2010 Manual de


rehabilitacin del trastorno mental grave Rehabilitacin Psicosocial 2010; 7 (1 y 2): 5758
http://www.copmadrid.org/webcopm/publicaciones/clinica/cl2010v21n3a8.pdf
Desviat Muoz, M. (2010) El devenir de la reforma psiquitrica. En Pastor A, Blanco A,
Navarro D. (coords.) Manual de rehabilitacin del trastorno mental grave. Madrid:
Editorial Sntesis. Dixon, L., Dickerson, F., Bellack, A.S., Bennett
Dixon, L., Dickerson, F., Bellack, A.S., Bennett, M., Dickinson, D., Goldberg, R.W.,
Lehman, A., Tenhula, W.N., Calmes, C., Pasillas, R.M., Peer, J. y Kreyenbuhl, J. (2010).
The 2009 Schizophrenia PORTPsychosocial Treatment Recommendations and Summary
Statements. Schizophrenia Bulletin, 36,48-70
Fernndez Blanco, J.I., Fernndez y Fernndez, J., Gonzlez Cases, J., Orviz Garca, S.
(2002). Consideraciones sobre el plan individualizado de rehabilitacin de personas con
trastornos mentales crnicos. Revista de la AMRP, 8 (14),5-9.
Gonzlez Pardo, H. y Prez lvarez. M. (2007). La invencin de trastornos mentales:
Escuchando al frmaco o al paciente? Madrid: Alianza Editorial
Liberman, R.P. (1993). Rehabilitacin integral del enfermo mental crnico. Barcelona:
Martinz Roca (edicin original, 1988).