de EPP

Área:
Apellidos y nombres :

Fecha de entrega
DATOS DEL TRABAJADOR:

Lentes o sobre lentes

Careta / Mica

Casco
Respirador (filtros o
cartuchos)
Mascarillas quirurgicas
/ KN95
Filtros o cartuchos

Camisa
Protec. de oidos /
orejeras
Código:
Fecha: 22/11/22

Tapones auditivos

Barbiquejos
Guantes de cuero o
badana
Guantes multiflex ,
Jebe
pantalon drill o jean

Polo
Hora:

Chaleco de drill

Botas con P.A/

Cargo o categoria:

Jebe/dielectricas.

Traje Tyveck
Firma de
cambio o
reposicion
Versión: 00
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REGISTRO DE ENTREGA / REPOSICIÓN DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
 SSOMA Ing. Residente o de campo. Representante de la Empresa.
NOTA:

Por el presente documento, declaro tener conocimiento del Uso Obligatorio de los EPPs entregados para mi Protección Personal en el ejercicio de mis funciones comprome
manteniendo el buen uso y limpieza de los mismos. Conforme a la Ley N° 29783 de Seguridad y Salud en el Trabajo, Titulo IV, Capitulo I Artículo 60, 61 y 62. Asi mismo en
compromiso; me comprometo asumir las sanciones correspondientes como establece el Empleador.
De necesitar nueva entrega o reposición antes del tiempo de vida útil estimado se hará efectivo el descuento teniendo en cuenta la depreciación del implemento dañado o e
Todo cambio de EPP será contra entrega del EPP deteriorado o gastado.

ELABORADO REVISADO APROBA

ROTECCIÓN PERSONAL

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Fecha de Observaciones
cambio
e la Empresa.

io de mis funciones comprometiéndome a cuidarlos,

culo 60, 61 y 62. Asi mismo en caso no cumpla con tal

ión del implemento dañado o extraviado.

APROBADO