REGISTRO Código INT-SSOMA-F030

GESTIÓN DE SSOMA Revisión 00

Aprobado GG
LISTA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN
Fecha 30/01/2018
PERSONAL Página 1 de 1
Nombres y Apellidos: Cargo:

D.N.I.: Lugar de Entrega:

Proyecto/Obra: Fecha de Ingreso a Laborar:

NOTA: El trabajador registrará su firma en este documento cada vez que se haga entrega de un EPP consignándola fecha de dicha entrega en la casilla correspondiente.
CARGO DE
CARGO DE ENTREGA
N° EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL RECEPCIÓN
Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma Fecha Firma

Equipos de Protección Personal de Baja Rotación

1 Casco de Seguridad Dieléctrico
2 Barbiquejo/Carrilera Ignífuga de 25 cal/cm2
3 Barbiquejo/Carrilera
4 Camisa Ignífuga de 25 cal/cm2
5 Pantalón Ignífuga de 25 cm2
6 Zapatos Dieléctricos con Punta Reforzada
7 Zapatos o Botas de Jebe
8 Mameluco Ignífugo de 25 cal/cm2
9 Cubrenuca Ignífuga de 25 cal/cm2
10 Orejeras para Casco
11 Casaca o Mandil de Cuero-Cromo para Soldador
12 Escarpines de Cuero-Cromo para Soldador
13 Gorra de Soldador
14 Careta para Soldar
15 Careta Facial Transparente
16 Respirador de Media Cara
17 Chaleco con Cinta Reflectiva
18 Guantes Dieléctricos
19 Arnés de Cuerpo Completo
20 Línea de Vida con Amortiguador de Impacto
21 Estrobo de Posicionamiento
22 Línea de Vida Retractil
23 Pantalón Jeans/Drill
24 Polo manga larga
25 Corta viento
Equipos de Protección Personal de Alta Rotación
26 Lentes de Seguridad Oscuros
27 Lentes de Seguridad Claros
28 Sobre lentes de Seguridad Oscuros
29 Sobre lentes de seguridad claros
30 Tapones auditivos
31 Guantes de Cuero Badana
32 Guantes de Palma Anticorte
33 Guantes de Nitrilo o Neopreno
34 Guantes de Jebe
35 Traje Tyvek
36 Filtros para Respirador (Soldadura)
37 Cartuchos para Respirador (Pintura)
38 Respirador para Polvo
39 Bloqueador Solar
Nota: En la casilla de “Cargo de Entrega” el trabajador firmará las veces que se le proporciona un Equipo de Protección Personal. Para los EPP con alta rotación el trabajador deberá entregar el EPP en mal estado
(roto, sucio, desgastado, etc.) para que se le pueda entregar un nuevo. En la casilla de “Cargo de Recepción” sólo se procederá a firmar y a colocar la fecha para los EPP de baja rotación.
EL TRABAJADOR debe tener presente y estar consciente, de que si no utiliza y en forma correcta como se le ha instruido, puede llegar a sufrir accidentes y/o enfermedades profesionales que lo podrían incapacitar
temporal o permanentemente.
Compromiso del Trabajador Firmante
Me comprometo a utilizar ADECUADAMENTE los Equipos de Protección Personal, que en atención y cumplimiento de la normativa aplicable y vigente, han sido entregados por W&L INTESEL PERÚ SAC. Comprendo
la importancia de su uso obligatorio por ser de importancia para proteger mi vida. Entiendo que el incumplimiento en el uso de los EPP es una FALTA GRAVE y me someto a las sanciones y penalidades que la
empresa haya establecido.
Asimismo, dejo expresa constancia de que si sufro algún accidente leve, grave o fatal y que al investigar las causas se determine que es de mi responsabilidad por el uso inadecuado de los EPP otorgados, eximo a
W&L INTESEL PERÚ SAC de toda responsabilidad civil y penal de este acontecimiento.
En el improbable supuesto de no devolver los EPP, o devolver uno diferente al recibido, al momento de la reposici ón, autorizo a W&L INTESEL PERÚ SAC a realizar el descuento de mi sueldo o liquidación, sin
perjuicio de las medidas disciplinarias que correspondan ser aplicadas.
El trabajador mediante su firma asegura de haber recibido los EPP de manera gratuita, siempre y cuando no se haya incumplido cua lquier detalle explicado anteriormente.

Firma del Trabajador Firma de Almacén V°B° SSOMA