PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Código:UN-PETAR-IC-04

(PETAR) - IZAJE DE CARGAS Versión:00

PROYECTO: Turno:
Fecha de PETAR: Hora PETAR: N°.de Trabajadores del PETAR: Ubicación del Trabajo:
Actividad de Trabajo: Responsable del área:
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo - Izaje)
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicada.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
CARACTERISTICAS DEL IZAJE CRITICO

Razón de del Izaje:

80% - 90% de la capacidad de la Grua Instalaciones Existentes Uso mas de una Grua

Otras condiciones no rutinarias

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CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN: Verificación Observaciones

1 ¿Se ha realizado la Inspección de Pre-Uso de las grúas o Pre-uso de Puentes Grúa y estas se encuentran en condiciones operativas?

2 ¿Se han inspeccionado los accesorios y estos se encuentran en condiciones operativas?

3 ¿Se cuenta con operador de grúa certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

4 ¿Se cuenta con Rigger certificado y autorizado para la maniobra de izaje?

¿Se cuenta con un anemómetro para monitorear la velocidad del viento y detener el izaje cuando esta supere los 40 Km/h? En caso de
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responder SI, especifique el nombre de la persona a cargo de las mediciones.
6 ¿Se ha verificado la capacidad de soporte del terreno? En caso de responder SI, especifique el tipo de terreno.

7 ¿Se ha señalizado el perímetro del área por donde se moverá la carga con cinta amarilla y/o conos de advertencia?

8 ¿Existen líneas eléctricas aéreas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

9 ¿Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de trabajo?

¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos del Izaje Crítico? En caso de responder SI, adjunte el formato de
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participación.
11 ¿Se conocen las especificaciones técnicas del equipo / material a movilizar?

12 ¿Permite los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas, etc.) realizar los trabajos con seguridad?

¿Se tiene claro un plan en caso de emergencia (vías de evacuación, ubicación de extintores, Estacion de Emergencia de Primeros Auxilios y
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de Medio Ambiente.)?

2.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor o Lider que permanecerá durante la ejecución de este trabajo
OCUPACION o CARGO NOMBRES FIRMA

4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, lentes con protección y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes antiparras Claro Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Lentes antiparras Oscuros Guantes dieléctrico Mascarilla
Careta Guante de cuero cromado Respirador
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante Multiuso Filtro (vapor orgánico)
Mandil de cuero cromado y escarpines Arnés de seguridad Filtro (gases,Humos)
Botas de jebe Línea de anclaje con absorbedor de impacto Filtro para polvo
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Monovía
Otros (indique) :

5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)

7.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES FIRMA
Ejecutante
Residente
HSE
COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN CALIENTE

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