Código MARA-SG-SST-FT-028

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Versión 1
Vigencia Aug-21
FORMATO ENTREGA DE DOTACIÓN O REPOSICION EPP
Página 1 de 1

Nombre del Trabajador: EPP

Dotacion
Cargo: Cedula: Reposicion EPP

En Nomina Contratista Nombre del Contratista: FECHA:

NOTA: Marque Con Una X Según la Necesidad del EPP.

Camisa Pantalon Protector Auditivo Guante Vaqueta tipo Ingeniero Reforzado Guantes de Soldar
Overol Peto o Mandil Guantes de Carnaza Protector Mascarilla
Casco Gafas de Seguridad Guantes Dieléctricos Protector Cartucho
Otro Cual:
Botas de Botas de
seguridad material seguridad caucho Mono Gafas Guantes de Nitrilo

DESCIPCION DEL "OTRO":

COMPROMISO

Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de protección individual y/o dotación recibidos y mantenerlos en buen
estado, dando cumplimiento a las normas del Sistema de Gestión de Seguridad y la salud en el Trabajo SG-SST que contribuyen a mi bienestar físico,
psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.

Usando los equipos y elementos de protección personal y/o dotación estoy cumpliendo con mis deberes como trabajador definidos en la ley a través de la
siguiente normatividad: CODIGO SUSTANTIVO DEL TRABAJO; Art. 56 y Art. 58 numeral 7; LEY 9 DE 1979; Art. 88; DECRETO 1295 DE 1994: Art. 22. El
presente compromiso quedará archivado en la Coordinación de Talento Humano como sistema de verificación y seguimiento del cumplimiento de mis deberes
y derechos como Funcionario del Consorcio Corredor Vial del Oriente. El presente compromiso aplica para los elementos de protección Individual y dotación
entregados.
CERTIFICO
certifico que recibí el elementó de protección individual en buen estado, que conozco su uso y me comprometo a solicitar su remplazo en caso justificado de
deterioro.

_____________________________________________
Firma, nombre completo y cedula del trabajador Entregado por
ELABORO REVISO APROBO
CARGO CARGO CARGO

FIRMA FIRMA FIRMA