FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 26/10/2023 09:52

Nro. de C.I.: 8386645

Ap.Paterno: CHAMBI Fecha de Nacimiento: 24 / 10 / 1997

Ap. Materno: MONTALVO Sexo: M F X Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: KAREN ROSA Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

LA PAZ EL ALTO ZONA LITORAL

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

C. VICTORIA NRO. 3115 Z. SENKATA 3115 76533398

LITORAL

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

200600 UNIFICADA POTOSI

Red de Salud:

RED DE SALUD SENKATA

Registrado por:

DIEGO WLADIMIR LLANQUICHOQUE ALEJO

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 03 / 08 / 2023

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)