SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

Sede: BIENESTAR SOACHA Orden Nro. 7017262871

Dirección: Carrera 7 # 13 - 53
Paciente ID Edad Tipo Usuario Semanas Rango
DIEGO DIAZ FLOREZ 1073718195 23 Años COTIZANTE 4 1
Contrato Plan Sede Afiliado
BIENESTAR - SOACHA CONTRIBUTIVO BIENESTAR SOACHA
Solicitado Por Diagnostico
MARIA ALEJANDRA SABOGAL SALAZAR G439 - MIGRAÑA, NO ESPECIFICADA
Expedida a Dirección Telefono
FARMACIA

Codigo Medicamentos Dosificacion # Dosis Cant. Pres. Indicaciones Tarifa

1020802 DICLOFENACO SODICO 75 mg/3mL (SOLUCION INYECTABLE) // 1 Ampolla 1 1 1 AMPOLLA IM PACTADA
(MD000401) SOLUCION INYECTABLE 3ML (Dosis Unica)
602800 BROMHEXINA 0.04G (JARABE) // FRASCO*120ML 1 Frasco 1 1 1 CUCHARADA CADA12 H POR 3 PACTADA
(MD005853) (Dosis Unica) DIAS

TOTAL PACTADA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

Firmado Electronicamente Por

MARIA ALEJANDRA SABOGAL SALAZAR ____________________________________________
Registro Medico: 1020795861 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2022-11-23 10:14:26

Validez de la Orden: 30 Días Desde: 2022-11-23 - Hasta: 2022-12-23
Estos servicios se deben facturar a: BIENESTAR - SOACHA
*7017262871*
Estimado afiliado, esta orden médica no requiere ningún trámite. Puede acceder a su servicio o medicamento directamente en la IPS o farmacia asignada.
ORDEN 7017262871 - MEDICAMENTOS - 2022-11-23 10:14:26 - PAGINA 1 DE 1
 FORMULA MEDICA
Sede: BIENESTAR SOACHA Fecha de Atención-23/11/2022

Paciente: DIEGO DIAZ FLOREZ ID: 1073718195

Contrato: BIENESTAR - SOACHA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 4
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: BIENESTAR SOACHA Rango: 1
Solicitada por: MARIA ALEJANDRA SABOGAL SALAZAR Dx: G439 - MIGRAÑA, NO ESPECIFICADA

Codigo Medicamento / Presentación Via Dosificación Dias # Dosis Cant Presen. Indicaciones
1020802 DICLOFENACO SODICO 75 mg/3mL INTRAMUSCULAR 1 Ampolla cada 1 1 1 1 1 AMPOLLA IM
(SOLUCION INYECTABLE)
SOLUCION INYECTABLE 3ML
602800 BROMHEXINA 0.04G (JARABE) ORAL 1 Frasco cada 1 1 1 1 1 CUCHARADA CADA12
FRASCO*120ML H POR 3 DIAS

Profesional: MARIA ALEJANDRA SABOGAL SALAZAR - RM No. 1020795861 - Firmado Electrónicamente.

Datos de impresión - Fecha: 23/11/2022 - Hora: 10:14 AM -