12/9/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: BIENESTAR SOACHA
Paciente: MARTHA CECILIA RAMIREZ DE DIAZ ID: 41556655 EDAD: 68 Años
No : 6046375117
Contrato: BIENESTAR - SOACHA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 4 Rango: 2
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: BIENESTAR SOACHA
Solicitada por: ANGELA MARIA MANJARRES RIOS
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Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: E119
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
TOMAR 1 TABLETAS VA ORAL CADA PACTADA _______
24201 ACETAMINOFEN 500 mg (TABLETA) TABLETA 120 CIENTO VEINTE
6 HORAS
ACIDO ACETIL SALCILICO 100 mg TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA PACTADA _______
24204 TABLETA 30 TREINTA
TABLETA GENERICO DIA DESPUES DEL ALMUERZO

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: ANGELA MARIA MANJARRES RIOS Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6046375117*
Válido para reclamar servicios desde:2020-09-12 Hora:08:52:50

Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2020-10-12

Estos servicios se deben facturar a: BIENESTAR - SOACHA

https://172.4.1.10/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=90&ccod_ord=6046375117 1/1