27/1/22 17:08 Orden

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POINT V 2.0 R 1.0
SOLICITUD MEDICA

MEDICAMENTOS
Sede:  UT VIVA BOGOTA - KENNEDY
Paciente:  CLARA INES RAMIREZ CACERES ID: 1093759758       
EDAD: 30 Años No  :  6064253522
Contrato:  UT VIVA BOGOTA - KENNEDY Plan:  CONTRIBUTIVO Semanas:  64 Rango:  1
Tipo de Usuario:  COTIZANTE  Sede Afiliado:   UT VIVA BOGOTA - KENNEDY
Solicitada por:    SANDRA LUCIA MEDINA ALANDETE
.

Expedida a:  FARMACIA Telefono:  

Direccion:   Diagnóstico:  U071  
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
CLORFENIRAMINA 2 mg/5 mL PACTADA      _______
20205 JARABE 5 CENTIMETROS 1 UN
(JARABE)
BECLOMETASONA 50MCG/DOSIS
50MCG/DOSIS (SUSPENSION PACTADA      _______
23919 (SUSPENSION PARA INHALACION HACER PUFF CADA 12 HORAS 1 UN
PARA INHALACION BUCAL)
BUCAL AEROSOL *200 DOSIS)
AMOXICILINA 500 mg (TABLETA O PACTADA      _______
20302 TABLETA O CAPSULA 1 CADA 8 HORAS 21 VEINTIUN
CAPSULA)
ACETAMINOFEN 500 mg PACTADA      _______
24201 TABLETA 1 CADA 8 HORAS 15 QUINCE
(TABLETA)

  Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por:  SANDRA LUCIA MEDINA ALANDETE Firma del Usuario:

NOTAS:  0

*6064253522*
Válido para reclamar servicios desde:2022-01-27 
 Hora:17:08:05 
  

Validez de la Orden:  30 

 dias.  Vence: 2022-02-26 
Estos servicios se deben facturar a:  UT VIVA BOGOTA -
KENNEDY

https://190.131.249.82/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=90&ccod_ord=6064253522 1/1