3/9/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: QUIRIGUA
Paciente: MARIANA CECILIA ROJAS CRISTANCHO ID: 20322364 EDAD: 82 Años
No : 5030891842
Contrato: FAMISANAR POS-CAP BOGOTA > 18 Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 41 Rango: 1
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: CALLE 48
Solicitada por: FERNANDO MIGUEL KATIME SANTRICH
.

Expedida a: FARMACIA CAFAM Telefono: 0

Direccion: 0 Diagnóstico: I10X
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL AL PACTADA _______
40402 CALCITRIOL 0.25 mcg (CAPSULA) 90 NOVENTA
DIA.
50mg + 12,5mg COMPRIMIDO, TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL
LOSARTAN POTASICO - CIENTO PACTADA _______
60122 TABLETA O TABLETA CADA 12 HORAS. HORARIO: 7AM- 180
HIDROCLOROTIAZIDA OCHENTA
RECUBIERTA 7PM
TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL
CIENTO PACTADA _______
24201 ACETAMINOFEN 500 mg (TABLETA) CADA 8 HORAS SEGUN DOLOR. 180
OCHENTA
HORARIO: 6AM-2PM-10PM
CALCIO CARBONATO+VITAMINA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL AL PACTADA _______
60023 500-600 mg/200 UI (TABLETA) 90 NOVENTA
D DIA.

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,400

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Entregado Por: FERNANDO MIGUEL KATIME SANTRICH Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*5030891842*
Válido para reclamar servicios desde:2020-09-03 Hora:17:09:31 Ciudad: BOGOTÁ D.C
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2020-10-03
Estos servicios se deben facturar a: FAMISANAR POS-CAP
BOGOTA > 18

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