SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

Sede: BIENESTAR MADRID Orden Nro. 7007170100

Dirección: Calle 26 Sur # 26C -50
Paciente ID Edad Tipo Usuario Semanas Rango
MANUEL JERONIMO BEJARANO 1074828088 2 Años BENEFICIARIO 26 1
LOZANO
Contrato Plan Sede Afiliado
BIENESTAR - CENTENARIO CONTRIBUTIVO BIENESTAR CENTENARIO
Solicitado Por Diagnostico
YINETH SANCHEZ DIAZ R509 - FIEBRE, NO ESPECIFICADA
Expedida a Dirección Telefono
FARMACIA

Codigo Medicamentos Dosificacion # Dosis Cant. Pres. Indicaciones Tarifa

1024203 ACETAMINOFEN 150 mg/5 mL (JARABE) // JARABE 60ML 2 Frasco 1 2 Dar 4.5 cc via oral cada 8 horas PACTADA
(MD000455) (Dosis Unica)

TOTAL PACTADA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3700

Firmado Electronicamente Por

YINETH SANCHEZ DIAZ ____________________________________________
Registro Medico: 1143155134 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2022-05-24 14:34:12

Validez de la Orden: 30 Días Desde: 2022-05-24 - Hasta: 2022-06-23
Estos servicios se deben facturar a: BIENESTAR - CENTENARIO
*7007170100*
Estimado afiliado, esta orden médica no requiere ningún trámite. Puede acceder a su servicio o medicamento directamente en la IPS o farmacia asignada.
ORDEN 7007170100 - MEDICAMENTOS - 2022-05-24 14:34:12 - PAGINA 1 DE 1
 ORDEN DE LABORATORIOS
Sede: BIENESTAR MADRID Orden Nro. 7002805813
Dirección: Calle 26 Sur # 26C -50
Paciente ID Edad Tipo Usuario Semanas Rango
MANUEL JERONIMO BEJARANO 1074828088 2 Años BENEFICIARIO 26 1
LOZANO
Contrato Plan Sede Afiliado
BIENESTAR - CENTENARIO CONTRIBUTIVO BIENESTAR CENTENARIO
Solicitado Por Diagnostico
YINETH SANCHEZ DIAZ R509 - FIEBRE, NO ESPECIFICADA
Expedida a Dirección Telefono
LABORATORIO BIENESTAR IPS S.A.S Cra 77 # 65 A - 35 Sur - TEL: 3203509881 6017564142

Codigo Laboratorios Nota Tarifa

902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS $ 5508
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
907002 COPROLOGICO $ 1490
907106 UROANALISIS $ 1136

TOTAL $ 8134

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3700

Firmado Electronicamente Por

YINETH SANCHEZ DIAZ ____________________________________________
Registro Medico: 1143155134 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2022-05-24 14:34:12

Validez de la Orden: 180 Días Desde: 2022-05-24 - Hasta: 2022-11-20
Estos servicios se deben facturar a: BIENESTAR - CENTENARIO
*7002805813*
Estimado afiliado, esta orden médica no requiere ningún trámite. Puede acceder a su servicio o medicamento directamente en la IPS o farmacia asignada.
ORDEN 7002805813 - LABORATORIOS - 2022-05-24 14:34:12 - PAGINA 1 DE 1
 FORMULA MEDICA
Sede: BIENESTAR MADRID Fecha de Atención-24/05/2022

Paciente: MANUEL JERONIMO BEJARANO LOZANO ID: 1074828088

Contrato: BIENESTAR - CENTENARIO Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 26
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: BIENESTAR CENTENARIO Rango: 1
Solicitada por: YINETH SANCHEZ DIAZ Dx: R509 - FIEBRE, NO ESPECIFICADA

Codigo Medicamento / Presentación Via Dosificación Dias # Dosis Cant Presen. Indicaciones
1024203 ACETAMINOFEN 150 mg/5 mL (JARABE) ORAL 2 Frasco cada 1 1 1 2 Dar 4.5 cc via oral cada 8
JARABE 60ML horas

Profesional: YINETH SANCHEZ DIAZ - RM No. 1143155134 - Firmado Electrónicamente.

Datos de impresión - Fecha: 24/05/2022 - Hora: 14:34 PM -