SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

IPS SEDE: BIENESTAR CENTENARIO - Contratista de NUEVA EPS Orden Nro. 7044765939
Dirección: Calle 26 Sur # 26C -50
Telefono: 3203509881
Paciente ID Edad Tipo Usuario Semanas Rango
ABDIEL MAURICIO ALDANA NOVOA RC 1104777511 2 Años BENEFICIARIO 0 1
Contrato Plan Sede Afiliado
BIENESTAR BOGOTA - CHAPINERO SUBSIDIADO BIENESTAR BOGOTA -
CHAPINERO
Dirección Teléfono
DG 50A SUR 53A 28 3213650801 / 3138117923
Solicitado Por Diagnostico
MARTHA JUDITH PARRA PINTO Z001 - CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
Expedida a Dirección Telefono
FARMACIA

Codigo Medicamentos Dosificacion # Dosis Cant. Pres. Indicaciones Tarifa

1024203 ACETAMINOFEN 150 mg/5 mL (JARABE) // JARABE 60ML 2 Frasco 1 2 DR 5CC CADA HORAS PACTADA
(MD000455) (Dosis Unica)
20702 ALBENDAZOL 100 mg/5 mL (SUSPENSION ORAL) // SUSPENSION 2 Mililitro 1 1 2 SOBRES , DAR UN SOBRE EN PACTADA
(MD000554) ORAL (Dosis Unica) AYUNAS REPETIR A LOS 15 DIAS
601859 SULFATO DE ZINC 4MG/ML EQ. 20MG/5ML (SOLUCION 1 Frasco cada 1 1 1 DAR 5CC CADA 12 HOTRAS PACTADA
(MD013627) ORAL*90ML) - (H) // SOLUCION ORAL Dias

TOTAL PACTADA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE : $ 0

Firmado Electronicamente Por

MARTHA JUDITH PARRA PINTO ____________________________________________
Registro Medico: 51742698 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2024-03-08 09:37:15

Validez de la Orden: 30 Días Desde: 2024-03-08 - Hasta: 2024-04-07
Estos servicios se deben facturar a: BIENESTAR BOGOTA - CHAPINERO
*7044765939*
Estimado afiliado, esta orden médica no requiere ningún trámite. Puede acceder a su servicio o medicamento directamente en la IPS o farmacia asignada.
ORDEN 7044765939 - MEDICAMENTOS - 2024-03-08 09:37:16 - PAGINA 1 DE 1
 FORMULA MEDICA
Sede: BIENESTAR CENTENARIO Fecha de Atención-08/03/2024

Paciente: ABDIEL MAURICIO ALDANA NOVOA ID: 1104777511 Sexo: M

Contrato: BIENESTAR BOGOTA - CHAPINERO Plan: SUBSIDIADO Semanas: 0
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: BIENESTAR BOGOTA - Rango: 1
CHAPINERO
Dirección: DG 50A SUR 53A 28 Teléfono: 3213650801 / 3138117923
Solicitada por: MARTHA JUDITH PARRA PINTO Dx: Z001 - CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO

Codigo Medicamento / Presentación Via Dosificación Dias # Dosis Cant Presen. Indicaciones
1024203 ACETAMINOFEN 150 mg/5 mL (JARABE) ORAL 2 Frasco cada 1 1 1 2 DR 5CC CADA HORAS
JARABE 60ML
20702 ALBENDAZOL 100 mg/5 mL (SUSPENSION ORAL 2 Mililitro cada 1 1 1 1 2 SOBRES , DAR UN
ORAL) SOBRE EN AYUNAS
SUSPENSION ORAL REPETIR A LOS 15
DIAS
601859 SULFATO DE ZINC 4MG/ML EQ. 20MG/5ML ORAL 1 Frasco cada 1 Dias 1 1 1 DAR 5CC CADA 12
(SOLUCION ORAL*90ML) - (H) HOTRAS
SOLUCION ORAL

Profesional: MARTHA JUDITH PARRA PINTO - RM No. 51742698 - Firmado Electrónicamente.

Datos de impresión - Fecha: 08/03/2024 - Hora: 09:37 AM -
 INDICACIONES MEDICAS
Sede: BIENESTAR CENTENARIO Fecha de Atención-08/03/2024

Paciente: ABDIEL MAURICIO ALDANA NOVOA ID: 1104777511 Sexo: M

Contrato: BIENESTAR BOGOTA - CHAPINERO Plan: SUBSIDIADO Semanas: 0
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: BIENESTAR BOGOTA - Rango: 1
CHAPINERO
Dirección: DG 50A SUR 53A 28 Teléfono: 3213650801 / 3138117923
Solicitada por: MARTHA JUDITH PARRA PINTO Dx: Z001 - CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO

Indicaciones
1 CERTIFICACION ASISTNCIA A CONSULTA PEDIATRIA HOY

Profesional: MARTHA JUDITH PARRA PINTO - RM No. 51742698 - Firmado Electrónicamente.

Datos de impresión - Fecha: 08/03/2024 - Hora: 09:37 AM -