BREAK POINT V 2.0 R 1.

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AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: SUBA
Paciente: JESUS DAVID TRUJILLO RINCON ID: 1067612341 EDAD: 10 Años
No : 5030777675
Contrato: SUBS-FAMISANAR POS CAPITA VALLEDUPAR Plan: SUBSIDIADO Semanas: 4 Rango: 1
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: CALLE 48
Solicitada por: MARIA LILIANA ROPERO PEREZ
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Expedida a: FARMACIA CAFAM Telefono: 0

Direccion: 0 Diagnóstico: S870
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
DAR 1 TABLETA ORAL CADA 8 HORAS POR PACTADA _______
24201 ACETAMINOFEN 500 mg (TABLETA) 15 QUINCE
DOLOR.
DAR EL CONTENIDO EN UNA SOLA TOMA
20702 ALBENDAZOL 100 mg/5 mL (SUSPENSION ORAL) ORAL-NO DAR LÁCTEOS EL DÍA QUE 1 UN PACTADA _______
ADMINISTRA EL MEDICAMENTO.

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: MARIA LILIANA ROPERO PEREZ Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*5030777675*
Válido para reclamar servicios desde:2020-08-06 Hora:08:18:35 Ciudad: BOGOTÁ D.C
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2020-09-05
Estos servicios se deben facturar a: SUBS-FAMISANAR POS CAPITA VALLEDUPAR