SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

Sede: UT SANTA MARTA Orden Nro. 7008608306

Dirección: Calle 22 # 20 - 43 Diag Colegio Divino Niño
Paciente ID Edad Tipo Usuario Semanas Rango
ROCIO GAVIRIA BARRETO 57418792 48 Años BENEFICIARIO 0 1
Contrato Plan Sede Afiliado
SUBS-BIENESTAR STA MARTA SUB NEPS SUBSIDIADO STA MARTA SUB NEPS
Solicitado Por Diagnostico
RITA CECILIA BADO GOMEZ R51X - CEFALEA
Expedida a Dirección Telefono
FARMACIA

Codigo Medicamentos Dosificacion # Dosis Cant. Pres. Indicaciones Tarifa

21111 PROPRANOLOL CLORHIDRATO 40 mg (TABLETA) // TABLETA 1 Tableta cada 24 30 30 MEDIA DOS VECES X DIA PACTADA
(MD000148) Horas
24501 AMITRIPTILINA CLORHIDRATO 25 mg (TABLETA) // TABLETA 1 Tableta cada 24 15 15 MEDIA DE NOCHE PACTADA
(MD000512) Horas

TOTAL PACTADA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

Firmado Electronicamente Por

RITA CECILIA BADO GOMEZ ____________________________________________
Registro Medico: 36541198 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2022-06-21 09:34:38

Validez de la Orden: 30 Días Desde: 2022-06-21 - Hasta: 2022-07-21
Estos servicios se deben facturar a: SUBS-BIENESTAR STA MARTA SUB NEPS
*7008608306*
Estimado afiliado, esta orden médica no requiere ningún trámite. Puede acceder a su servicio o medicamento directamente en la IPS o farmacia asignada.
ORDEN 7008608306 - MEDICAMENTOS - 2022-06-21 09:34:38 - PAGINA 1 DE 1
 SOLICITUD MEDICA
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Sede: UT SANTA MARTA Fecha de Atención-21/06/2022

Paciente: ROCIO GAVIRIA BARRETO ID: 57418792

Contrato: SUBS-BIENESTAR STA MARTA SUB NEPS Plan: SUBSIDIADO Semanas: 0
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: STA MARTA SUB NEPS Rango: 1
Solicitada por: RITA CECILIA BADO GOMEZ Dx: R51X - CEFALEA

Codigo Procedimiento Nota Aclaratoria

883101 RESONANCIA MAGNETICA DE CEREBRO CEFALEA CRONICA EN ESTUDIO

Profesional: RITA CECILIA BADO GOMEZ - RM No. 36541198 - Firmado Electrónicamente.

Datos de impresión - Fecha: 21/06/2022 - Hora: 09:34 AM -
 FORMULA MEDICA
Sede: UT SANTA MARTA Fecha de Atención-21/06/2022

Paciente: ROCIO GAVIRIA BARRETO ID: 57418792

Contrato: SUBS-BIENESTAR STA MARTA SUB NEPS Plan: SUBSIDIADO Semanas: 0
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: STA MARTA SUB NEPS Rango: 1
Solicitada por: RITA CECILIA BADO GOMEZ Dx: R51X - CEFALEA

Codigo Medicamento / Presentación Via Dosificación Dias # Dosis Cant Presen. Indicaciones
21111 PROPRANOLOL CLORHIDRATO 40 mg ORAL 1 Tableta cada 24 Horas 30 30 30 MEDIA DOS VECES X
(TABLETA) DIA
TABLETA
24501 AMITRIPTILINA CLORHIDRATO 25 mg ORAL 1 Tableta cada 24 Horas 15 15 15 MEDIA DE NOCHE
(TABLETA)
TABLETA

Profesional: RITA CECILIA BADO GOMEZ - RM No. 36541198 - Firmado Electrónicamente.

Datos de impresión - Fecha: 21/06/2022 - Hora: 09:34 AM -
 INDICACIONES MEDICAS
Sede: UT SANTA MARTA Fecha de Atención-21/06/2022

Paciente: ROCIO GAVIRIA BARRETO ID: 57418792

Contrato: SUBS-BIENESTAR STA MARTA SUB NEPS Plan: SUBSIDIADO Semanas: 0
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: STA MARTA SUB NEPS Rango: 1
Solicitada por: RITA CECILIA BADO GOMEZ Dx: R51X - CEFALEA

Indicaciones
1 NUEVO CONTROL X NEUROLOGIA AL TENER RESULTADO DE RESONANCIA DE CEREBRO

Profesional: RITA CECILIA BADO GOMEZ - RM No. 36541198 - Firmado Electrónicamente.

Datos de impresión - Fecha: 21/06/2022 - Hora: 09:34 AM -