SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

Sede: UT VIVA BOGOTA - AMERICAS Orden Nro. 7016664358

Dirección: AK 68 #36-11 SUR
Paciente ID Edad Tipo Usuario Semanas Rango
MONICA ALEXANDRA BAUTISTA TORO 1022390549 28 Años COTIZANTE 94 1
Contrato Plan Sede Afiliado
UT VIVA BOGOTA - ALQUERIA CONTRIBUTIVO UT VIVA BOGOTA - ALQUERIA
Solicitado Por Diagnostico
JOSE JORGE DANGOND QUINTERO I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Expedida a Dirección Telefono
FARMACIA 1111 1111111

Codigo Medicamentos Dosificacion # Dosis Cant. Pres. Indicaciones Tarifa

1060006 ENOXAPARINA SODICA 60MG/0,6ML (SOLUCION INYECTABLE) // 60 aplicar 1 amp cada 12 horas por 30 PACTADA
(MD000056) SOLUCION INYECTABLE 0,6ML dias

TOTAL PACTADA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

Entregado Por
JESUS JAVIER RODRIGUEZ MARCANO ____________________________________________
sc155429 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2022-11-11 15:56:03

Validez de la Orden: 30 Días Desde: 2022-11-11 - Hasta: 2022-12-11
Estos servicios se deben facturar a: UT VIVA BOGOTA - ALQUERIA
*7016664358*
Estimado afiliado, esta orden médica no requiere ningún trámite. Puede acceder a su servicio o medicamento directamente en la IPS o farmacia asignada.
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