SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

Sede: BIENESTAR BOGOTA - COLINA Orden Nro. 7012165573

Dirección: Calle 25G # 99-42
Paciente ID Edad Tipo Usuario Semanas Rango
ROBIN CERON CHACON 79762258 43 Años COTIZANTE 297 1
Contrato Plan Sede Afiliado
BIENESTAR - FONTIBON CONTRIBUTIVO BIENESTAR FONTIBON
Solicitado Por Diagnostico
DIEGO FERNANDO NARVAEZ RODRIGUEZ A09X - DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
Expedida a Dirección Telefono
FARMACIA

Codigo Medicamentos Dosificacion # Dosis Cant. Pres. Indicaciones Tarifa

20603 METRONIDAZOL 500 mg (TABLETA) // TABLETA 1 Tableta cada 8 15 15 1 TAB CADA 8 HRS X 5 DIAS PACTADA
(MD000530) Horas
21801 HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 10 MG (GRAGEA) // TABLETA 1 Gragea cada 6 40 40 1 TAB CADA 6 HRS X 10 DIAS PACTADA
(MD000012) Horas
25001 METOCARBAMOL 750 mg (TABLETA) // TABLETA 1 Tableta cada 8 30 30 1 TAB CADA 8 HRS X 10 DIAS PACTADA
(MD000411) Horas
602915 MELOXICAM 7.5 MG (CAPSULA) // CAPSULA 1 Capsula cada 12 20 20 1 TAB CADA 12 HRS X 10 DIAS PACTADA
(MD013198) Horas

TOTAL PACTADA

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3700

Firmado Electronicamente Por

DIEGO FERNANDO NARVAEZ RODRIGUEZ ____________________________________________
Registro Medico: 1048289522 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2022-08-25 13:27:53

Validez de la Orden: 30 Días Desde: 2022-08-25 - Hasta: 2022-09-24
Estos servicios se deben facturar a: BIENESTAR - FONTIBON
*7012165573*
Estimado afiliado, esta orden médica no requiere ningún trámite. Puede acceder a su servicio o medicamento directamente en la IPS o farmacia asignada.
ORDEN 7012165573 - MEDICAMENTOS - 2022-08-25 13:27:53 - PAGINA 1 DE 1
 FORMULA MEDICA
Sede: BIENESTAR BOGOTA - COLINA Fecha de Atención-25/08/2022

Paciente: ROBIN CERON CHACON ID: 79762258

Contrato: BIENESTAR - FONTIBON Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 297
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: BIENESTAR FONTIBON Rango: 1
Solicitada por: DIEGO FERNANDO NARVAEZ RODRIGUEZ Dx: A09X - DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO

Codigo Medicamento / Presentación Via Dosificación Dias # Dosis Cant Presen. Indicaciones
20603 METRONIDAZOL 500 mg (TABLETA) ORAL 1 Tableta cada 8 Horas 5 15 15 1 TAB CADA 8 HRS X 5
TABLETA DIAS
21801 HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 10 MG ORAL 1 Gragea cada 6 Horas 10 40 40 1 TAB CADA 6 HRS X 10
(GRAGEA) DIAS
TABLETA
25001 METOCARBAMOL 750 mg (TABLETA) ORAL 1 Tableta cada 8 Horas 10 30 30 1 TAB CADA 8 HRS X 10
TABLETA DIAS
602915 MELOXICAM 7.5 MG (CAPSULA) ORAL 1 Capsula cada 12 Horas 10 20 20 1 TAB CADA 12 HRS X 10
CAPSULA DIAS

Profesional: DIEGO FERNANDO NARVAEZ RODRIGUEZ - RM No. 1048289522 - Firmado Electrónicamente.

Datos de impresión - Fecha: 25/08/2022 - Hora: 13:27 PM -