FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

-CLASIFICACIÓN:

1)Petersdorf y Beeson CLÁSICA: FOD: Aquellos episodios mayores de 38.3 °C durante más de 3 semanas
y que no se encuentre un foco infecciosos o un foco originario de la fiebre, alguna enfermedad infecciosa que
esté originando esa fiebre. Ésta es la clasificación clásica de Petersdorf y Beeson.

2) Durrack y Street formularon después una nueva clasificación, ésta incluye varios subgrupos:

2.A) NOSOCOMIAL: Pacientes agudamente enfermos que se encuentran hospitalizados y la causa o motivo de
ingreso no fue un cuadro febril y que empiezan a tener fiebre. Estos pueden ser: pacientes postoperatorios de
una apendicitis cuyo motivo principal de consulta no fue la fiebre (se tiene que descartar que el proceso
infeccioso no haya sido el motivo de consulta).

Tiene que ser que el paciente llegó sin fiebre al hospital y que la fiebre se haya desarrollado en su estancia
hospitalaria entre el día 3-10. Después del día 10 es una fiebre tardía nosocomial.

Estas enfermedades febriles nosocomiales suelen estar asociados a patógenos intrahospitalarios, los más
comunes:

a) Aquel paciente que tiene mucho tiempo en cama puede ser una neumonía
b) Si no tiene una adecuada anticoagulación o tromboprofilaxis, puede ser un tromboembolismo pulmonar.
Son causas frecuentes en pacientes hospitalizados y que no deambulan
c) Aquellos pacientes que invadidos, están los catéteres urinarios (Sonda de Foley) que fácilmente son
colonizados por los patógenos intrahospitalarios y que debido por su mal manejo o mal uso, el paciente
puede presentar infecciones nosocomiales asociadas a catéter.
d) Los pacientes que tienen accesos venosos centrales, y esos accesos debido a que no se le hace la cura
adecuadamente o que no están hechos de los materiales adecuados, esto puede producir la colonización
más rápida del catéter y conllevar a la fiebre por una infección de este tipo, que el patógeno colonice el
catéter o la punta del catéter.
e) Instrumentaciones quirúrgicas  infecciones de una herida operatoria, que se produzcan accesos en el
área quirúrgica, en el caso de las pancreatitis, la aparición de quistes pancreáticos que pueden cursar con
síntomas febriles subagudos
f) Pacientes que han recibido antibiótico-terapia durante largo tiempo. El uso prolongado de cefalosporinas
de 3era generación y de 4ta generación, y el uso de la clindamicina puede estar asociado a FOD de origen
nosocomial.

2.B) NEUTROPÉNICO: Pacientes que tienen un inmunocompromiso de base que no es HIV, puede ser un
paciente con una cirrosis hepática de origen alcohólico (suelen hacer neutropenia después que hacen
esplenomegalia), fibrosis medular (medulas hipocelulares carecen de las células suficiente para defenderse y
por lo tanto hacen neutropenia), deficiencia de la inmunidad humoral pueden desarrollar FOD neutropénico.

Esta clasificación engloba algunos patógenos posibles infecciosos para este tipo de pacientes.

Causas infecciosas de FOD en pacientes neutropénicos: Hay que tener en cuenta la infección por
Aspergilius fumigatus que es muy frecuente o las infecciones por hongos que pueden ocasionar micosis
sistémicas como la Candida e Histoplasmosis.

Estos pacientes neutropénicos también pueden ser aquellos pacientes que han sido tratados crónicamente con
corticoesteroides (prednisona, metilprednisolona, cortisona o sus derivados) bien sea de acción prolongada o de
acción corta, el uso prolongado de estos corticoesteroides van a traer como consecuencia una hipocelularidad
medular, esto va por supuesto por supresión del sistema inmunológico, esto va a crear un sustrato para que la
enfermedad se presente en estos pacientes.

También son susceptibles a otros tipos de infecciones similares a las del VIH, como por ejemplo: tuberculosis.
Hay que tener en cuenta que el paciente neutropénico puede hacer una tuberculosis miliar, que es una TBC
pulmonar pero que no es dentro del parénquima sino en el intersticio o puede hacer una TBC cutánea, TBC
intraabdominal, TBC urogenital y que debido a su condición no tienen suficiente inmunidad.

2.C) H.I.V: Son pacientes que van en aumento, es una enfermedad cada vez común y ellos tienen su están de
patógenos oportunistas. También hay que pensar en aquellos hongos que pueden producir micosis sistémica
como Candida, Histoplasmosis, Aspergiliosis, también, hay que pensar en patógenos parasitarios como el
Toxoplasmosis.

Estos pacientes suelen tener FOD asociado a fármacos porque ellos están polimedicados, generalmente
cuando su conteo de CD4 está por debajo de 500 células ya tienen indicación de Antiretrovirales y tiene FOD, y
no encuentran la causa de la fiebre después de haber interrogado, probablemente sea un fármaco lo que le esté
produciendo la fiebre.

2.D) CLÁSICA: La de Petersdorf y Beeson, en una definición de fiebre >38.3°C con estudios de inteligencia y
cruento durante por lo menos 3 consultas o 1 semana y que no se llegue a un diagnóstico. Esta clásica incluye
la clasificación anterior.

La clasificación anterior se puede decir que se considera ya obsoleta, pero una incluye a la otra.

Aquí hay que abarcar la mayoría o la gran cantidad de todas las patologías infecciosas.

Abarca desde la sífilis primaria, secundaria, gonorrea…

-ESTUDIO INTELIGENTE Y CRUENTOsólo se llega hasta la primera parte de estos estudios, los
médicos generales.

El estudio primario, es un estudio que comienza con:

1) Interrogatorio: fundamental en la historia clínica del paciente con FOD. Tratar de extraer la mayor cantidad
de información en este paciente. Importan mucho:

1.a) Hábitos sexuales como psicobiológicos porque van a categorizar al paciente dentro de cualquiera de las
clasificaciones. No es igual un paciente que tenga factores de riesgo a uno que no lo tenga

1.b) Viajes factores epidemiológicos, es muy importante, ya que por ejemplo, en la FOD clásica está el
Paludismo postransfusional (averiguar si el paciente ha estado hospitalizado, si ha recibido transfusiones) aquí
también entra la Hepatitis B postransfusional.
 Hacer el interrogatorio de una manera organizada

Nos ayuda a saber si el paciente tiene una FOD de origen nosocomial.

¿Cuáles son los estudios inteligentes que se deben solicitar?

2) Hemograma: nos ayuda a saber si el paciente es neutropénico.

3) VSG (velocidad de sedimentación globular)
4) PCR (hay que pedirle serología al paciente)
5) Verificar si el paciente tiene la marca de la BCG: es muy importante ya que TBC cursa con FOD
6) Solicitar serología viral más común: Citomegalovirus, Epstein Bar  son patógenos frecuentes y en
pacientes con inmunidad normal puede cursar con FOD.
Si sale todo negativo (cultivos, serología, etc) y se encuentra algo más en el examen físico o algo positivo en
el interrogatorio, realizar:
1) Tomografía completa y con contraste: si sale negativo se comienza con los demás estudios mencionados
abajo
2) Gammagrafía
3) Endoscopia superior e inferior; si sale positivo, va a biopsia y ya se tiene el diagnóstico, si sale negativo se
debe esperar la gammagrafía
4) Si aún así sale negativo se debe seguir buscando, aquí es donde comienza el método cruento, ya que
muchas veces el paciente va a mesa quirúrgica, es operado o laparatomizado y si hay una lesión, se toma
muestra de ella. Toma una muestra seriada de todos los órganos ESTO ES UN ESTUDIO CRUENTO
5) Si hay diagnóstico, chévere, si no lo hay, el paciente va a tratamiento empírico con antibiótico terapia con
antifimicos, y también puede ir a tratamiento con AINES

-Si la fiebre cede pueden pensar que tal vez sea causa inmunológica y si no cede, se le da
corticoesteroides.

-Si no cedió nunca la fiebre en los pacientes, se le debe hacer tomografías anuales o hacerle la
tomografía por emisión de positrones

6) Pruebas tiroideas

-La FOD puede preceder en un 20% a las neoplasias, incluso se puede adelantar hasta 10 años antes de
que una neoplasia sea diagnosticada.

NOTA: LEAN EL HARRISON DONDE SALE BIEN ESTOS ESTUDIOS

-PLANTEAMIENTO SINDROMÁTICO: Ver con qué mas cursa la fiebre

*Si el paciente cursa con petequias. Ejemplos: FOD asociada a síntomas purpúricos:

a) Enfermedades hematológicas como la trombocitopenia, trombocitosis esencial

b) Enfermedades mixtas del colágeno que tenga síntomas purpúricos (LES, artritis reumatoide, síndrome
antifosfolipídico y otras enfermedades mixtas combinadas).

c) Se tiene aquellos pacientes que pueden tener cuadros infecciosos virales o bacterianas que puedan producir
síntomas purpúricos (dengue, citomegalovirus y Epstein bar en su fase subaguda tienden a producir freno
medular y hay disminución de la serie megacariocítica y por lo tanto disminución de las plaquetas o tal vez que
no sea la médula sino que haya un aumento de las funciones del sistema retículo-endotelial y por lo tanto hay
consumo de plaquetas), enfermedades por espiroquetas como la leptospirosis que puede cursar con doble
cuadro sindromático.
*FOD más tinte ictérico cutáneo-mucosa: se tienen todas aquellas patologías capaces de cursar con tinte
ictérico. Ejemplo: Hepatitis A, B, C; Equistosomiasis, Bilarsiosis (todas enfermedades parasitarias que cursan
con aumento del hígado, aumento de las transaminasas, aumento de la producción de la bilirrubina total).

*FOD y aquellos pacientes que cursan o con bilirrubina directa elevada o con bilirrubina indirecta elevada: y si
es con bilirrubina indirecta elevada se tiene enfermedades como anemia hemolítica autoinmune (entra también
LES y otras enfermedades mixtas del colágeno)

*Aquellos pacientes que cursan con adenomegalias: Se va a sectorizar: adenomegalias cervicales (aquellas
enfermedades del tracto respiratorio superior), adenomegalias a nivel del tronco o si no son visibles y se ve por
una tomografía adenomegalias dentro del mediastino se puede pensar en enfermedades de origen
hematológico (las linfoproliferativas como los linfomas, algunas leucemias), aquellos que tienen ganglios
mediastinales con compresión de síndrome de vena cava o síndrome de vena cava parcial, pacientes con
ganglios inguinales suele estar asociado a enfermedades de transmisión sexual (chancro duro o blando si hay
lesiones inguinales ulceradas, sífilis primaria y secundaria, gonorrea).

*FOD más vesículas: varicela, varicela zoster, algunas especies de virus y enterovirus e inclusive la infección
por HIV.

*FOD más eritema palmo-plantar o eritema generalizado: infecciones por Neisseria gonorrhoeae,
Treponema pallidum ya secundaria, algunas especies de enterobacterias…

*FOD más manifestaciones osteomusculares: si es por debilidad proximal puede ser una dermatomiositis,
mialgias puede ser una polimiositis, si es artralgia puede ser una artritis reumatoide, si la manifestación es
poliartralgias sin artritis más fiebre puede ser LES.

NOTA: EL EXAMEN SERÁ UN CASO CLÍNICO DE FOD (SOBRE TODO RESPECTO A LA CLASIFICACIÓN
Y AL PLANTEAMIENTO SINDROMÁTICO –> EJEMPLO FOD Y VESICULAS CUTÁNEAS: BUSCAR LO DE
PLANTEAMIENTO SINDROMÁTICO ESTAR PENDIENTE DE ESO)
 INMUNIZACIONES

-Objetivo: lograr la prevención de aquellas enfermedades que son prevenibles

-Vacunas están de aquellos virus, bacterias vivas o atenuadas en pequeñas cantidades que van a lograr una
respuesta inmunológica y que esa respuesta inmunológica va a lograr una memoria dentro de nuestro sistema
inmunológico y esa memoria va a generar que el curso de las enfermedades sea menos letal y por lo tanto
evolucione hacia la mejoría y no hacia la mortalidad.

-Deben vacunarse en edades entre >19años hasta los 70años

-Vacunas más comunes:

1) Tetanos: son 5 dosis que se deben cumplir en la vida y después de inmunidad 1dosis cada 10 años. En los
grupos de adultos es un virus ya muerto.

2) Trivalente viral (sarampión, parotiditis y rubeola)  TENER CUIDADO  si le quitaron por ejemplo el bazo,
esta es una vacuna que no debe colocarse o si tiene cáncer de mama, ya que están hechos de virus atenuados.
Pacientes mayores de 70 años tampoco se deben vacunar con ésta

3) Varicela  TENER CUIDADO  si le quitaron por ejemplo el bazo, esta es una vacuna que no debe
colocarse o si tiene cáncer de mama, ya que están hechos de virus atenuados. Pacientes mayores de 70 años
tampoco se deben vacunar con ésta

4) Herpes Zoster  TENER CUIDADO  si le quitaron por ejemplo el bazo, esta es una vacuna que no debe
colocarse o si tiene cáncer de mama, ya que están hechos de virus atenuados. Pacientes mayores de 70 años
tampoco se deben vacunar con ésta

5) Antineumococica es la polisacarida

6) Hepatitis B: en pacientes con enfermedad renal crónica, o aquellos pacientes que tienen enfermedad renal y
hacen anemia a repetición y en los que se dializan se debe colocar esta vacuna.

7) Hepatitis A

8) Meningococica  antimeningococica

9) Influenza estacional: recomendado inclusive hasta en mujeres embarazadas

10) Antiamarilica

11) VPH (4 y 5 que son para hombres y mujeres): hay vacunas para 3 serotipos (mujeres inicialmente y luego
deben vacunarse para los 4 serotipos) y para 4 serotipos (para los hombres bisexuales, homosexuales).

VPH: hasta los 26años de edad hombre o mujer y la inmunización se comienza a los 11 años.

-Algunas están incluidas en el esquema de vacunación de Venezuela, otras no están incluidas pero deben igual
tenerla los adultos.

-Existen salvedades en los adultos, ya que los adultos pueden tener diferentes condiciones: inmunosuprimidos
no asociados a VIH (leucemia o cáncer de mama por ejemplo)

-Aquellos pacientes con VIH que tienen un contaje celular <200 células de CD4+ también tienen una salvedad
especial para vacunarse

-Aquellos pacientes con DM, ERC, pacientes que se dializan

-Personas de riesgo: las personas inmunocompetentes que no tienen comorbilidades y para ellas hay otro tipo
de vacunas. Ejemplo: debería estar vacunado contra Hepatitis B y A, contra la influezan estacional, debe tener
la antimeningococica si está expuesto a factores de riesgo (personas por ejemplo que trabajen en un hospital
tipo 4).

-Es importante saber para Hepatitis B que este virus es más contagioso por pinchazos que el VIH, por lo tanto
se debe vacunar (cumplir las 5 dosis que son cada 6 meses), luego se debe pedir los antígenos de superficie y
si están por encima de 1000 hay inmunidad, si están por debajo de 1000 se deben volver a vacunar porque
quiere decir que hay inmunidad deficiente. Se vacunan hasta que los antígenos estén por encima de 1000.

-Mujeres embarazadas deben colocarse tétano

NOTA: ¿CÓMO SERÁ LA PREGUNTA DEL EXAMEN? PACIENTE CON TANTOS AÑOS CON
BUSCAR LA GUIA DE VACUNAS DEL ADULTO DE MEDICINA INTERNA EN VENEZUELA  CUADROS
TAL PATOLOGÍA SE DEBERÍA DE COLOCAR TALES VACUNAS
DE LA CDC TEXAS