Fiebre de Origen Desconocido

Melissa Ortiz Cárdenas –Médico Interno De Pregrado

Los médicos comúnmente se refieren a una enfermedad febril sin una etiología inicialmente obvia (a
veces llamada fiebre sin signos de localización) como fiebre de origen desconocido (FOD).

Este uso no es exacto.

La mayoría de las enfermedades febriles se resuelven antes de que se pueda hacer un diagnóstico o
desarrollan características distintivas que conducen a un diagnóstico.

FOD se refiere a una enfermedad febril prolongada sin una etiología establecida a pesar de una
evaluación intensiva y pruebas de diagnóstico.
 También se conoce como “Pirexia
DEFINICIÓN Y CONCEPTOS de origen desconocido, fiebre de
origen oscuro”

El concepto fiebre de origen desconocido se utilizó por primera vez por Peterdorf y Beeson
(1961). Estos autores definieron la FOD como:

a) fiebre > 38,3°C en varias lecturas

b) de más de 3 semanas de duración

c) cuyo diagnóstico etiológico permanece desconocido después de 1 semana de estudio

hospitalario
-Sin diagnóstico luego de 1 semana de abordaje diagnóstico (extrahospitalario, y según algunas
fuentes, 3 días de abordaje intrahospitalario)
 ESTABLECER QUE UN PACIENTE TIENE FOD
El grado y la duración de la fiebre no son los únicos criterios para definir una FOD.
Antes de concluir que un paciente tiene una FOD, la siguiente evaluación debería
haberse realizado y deber haber sido poco reveladora:
 Historia Clínica

 Examen físico

 Conteo sanguíneo completo, incluido recuento diferencial y plaquetas

 Hemocultivos (3 conjuntos extraídos de diferentes sitios con un intervalo de al

menos varias horas entre cada serie; en los casos en los que estén indicados los
antibióticos, todos los hemocultivos debe obtenerse antes de administrar
antibióticos)
 QS de rutina, incluidas enzimas hepáticas y bilirrubina.

 Si las pruebas hepáticas son anormales, serologías de hepatitis A, B y C

 Análisis de orina, que incluye examen microscópico y cultivo de orina

 Rx de Tórax
 Tomografía computarizada: se
recomienda una tomografía
computarizada abdominal y de
tórax como parte de la
evaluación de rutina. Su
utilidad ha hecho que se utilice
en casi todos los pacientes.
 OTROS EXÁMENES….

 Cuando en la historia, la exploración o en las imágenes sugieren una posible fuente se

deben de realizar:
 Punción Lumbar y/o Imágenes – Síntomas del SNC
 Si visitaron región endémica de Malaria- Realizar frotis
 Un historial de trauma, infección adyacente o uso de drogas intravenosas puede sugerir
tromboflebitis de las piernas, los brazos o los vasos pélvicos. Las imágenes dúplex
venosas pueden diagnósticas. La fiebre suele responder a la anticoagulación en varios
días.
 Biopsia
PRUEBA DE NAPROXENO

 Controversial
 250 mg de naproxeno c/8 horas durante 3 días:
 Si la fiebre disminuye marcadamente= FOD de origen maligno/neoplásico
 Si la fiebre se mantiene elevada o solo disminuye ligeramente= infecciosa
 Sirve solo para la prueba, el uso a largo plazo puede ocasionar irritación gastrointestinal.
SUBCLASES SEGÚN DURACK Y STREET
(1991)

Clásica

Nosocomial

Neutropénica

Relacionada al VIH
FOD CLÁSICA

Es la definida por Petersdorf y Beeson en 1961

Ya no es preciso que el paciente este hospitalizado

Se engloba dentro de las siguientes 5 categorías: Infecciones,

Neoplasias, enfermedades del tejido conjuntivo, otras alteraciones
diversas y enfermedades no diagnosticadas.
 Entre las infecciones responsables de FOD clásica, las más
importantes son los abscesos, la endocarditis, la tuberculosis
y las infecciones complicadas del tracto urinario.
 Entre las enfermedades del tejido conjuntivo responsables de
FOD clásica, en los pacientes jóvenes predominan la
enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil), otras
variedades de la artritis reumatoide y el lupus eritematoso
sistémico, mientras que en los pacientes ancianos son más
frecuentes los síndromes de arteritis temporal y polimialgia
reumática.
 Tuberculosis: la tuberculosis (TB) es la infección más
común en la mayoría de los casos de FOD.
 Las presentaciones de TB, que escapan a la detección
temprana, son extrapulmonares, miliares o ocurren
en los pulmones de pacientes con enfermedad
pulmonar preexistente significativa o
inmunodeficiencia.
 Como, por ejemplo, la tuberculosis pulmonar en
pacientes con SIDA suele ser sutil y el tórax en la
radiografía es normal en el 15 al 30 por ciento de los
casos.
 Abscesos- Los abscesos ocultos suelen localizarse en el abdomen o la pelvis.
 Las condiciones que predisponen a la formación de abscesos incluyen cirrosis,
esteroides o medicamentos inmunosupresores, cirugía reciente y diabetes.
 Pueden desarrollarse abscesos intraabdominales en ubicaciones como el espacio
subfrénico, omental, bolsa de Douglas, pélvico y retroperitoneal además de sitios
viscerales.
 Endocarditis Bacteriana:
 Los cultivos son negativos de 2 a 5%
 Coxiella burnetii y Tropheryma whipplei ocasionalmente causan endocarditis pero
no crecen en medios libres de células.
 Brucella, Mycoplasma, Chlamydia, Histoplasma, Legionella, and Bartonella no
crecerán al menos que se empleen métodos especiales o microbiológicos.
 Haemophilus spp, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella
(HACEK grupo) no se detectan al menos que los hemocultivos se incuben de 7 a
21 días.
 Enfermedad de Still del adulto: la enfermedad de Still del adulto es un
trastorno inflamatorio caracterizado por fiebres cotidianas (diarias),
artritis y una erupción evanescente.
 Arteritis de células gigantes: el diagnóstico de ACG debe considerarse
en un paciente mayor de edad de 50 que se queja de dolor de cabeza,
pérdida abrupta de la visión, síntomas de polimialgia reumática (que
puede ocurrir sin signos de vasculitis), fiebre o anemia inexplicables, y
VSG ALTA. Las manifestaciones de la ACG, sin embargo, pueden variar y
puede ser transitorio. La claudicación mandibular, si está presente, es
útil para sospechar el diagnóstico de ACG.
 Se sugiere la biopsia de arteria en todos los casos de sospecha de ACG.
 Entre las neoplasias malignas
responsables de FOD, las más
frecuentes son los cánceres
hematológicos, los hipernefromas y los
cánceres digestivos (sobre todo
cánceres colorrectales) y del sistema
nervioso central
MISCELÁNEA

 Antimicrobianos (sulfonamidas, penicilinas,

nitrofurantoína, vancomicina, antipalúdicos)
 ● Antihistamínicos bloqueadores de H1 y H2
 ● Fármacos antiepilépticos (barbitúricos y fenitoína)
 ● Yoduros
 ● Medicamentos antiinflamatorios no esteroides
(incluidos los salicilatos)
 ● Medicamentos antihipertensivos (hidralazina,
metildopa)
 ● Fármacos antiarrítmicos (quinidina, procainamida)
 ● Medicamentos antitiroideos
 RARA VEZ LA DIGOXINA O AMINOGLUCOSIDOS
OTRAS CAUSAS

 Fiebre facticia: la fiebre facticia suele ser una

manifestación de un trastorno psiquiátrico
subyacente. Manipulan el térmometro, o se
inducen la fiebre con sustancias extrañas
inyectadas vía parenteral. Ej: Leche, orina.
 Homeostasis del calor desordenada: Por una
disfunción hipotálamica. El exceso de producción
de calor también ocurre por enfermedades como el
hipertiroidismo.
 Absceso dental: Los abscesos dentales apicales son una
causa rara de fiebre persistente.
 Infecciones recurrentes: Las infecciones en pacientes con
FUO con SIDA confunden a los médicos, particularmente
cuando los recuentos de CD4 son muy bajos. Estos
pueden incluir citomegalovirus, complejo Mycobacterium
avium, Pneumocystis jirovecii, Histoplasma capsulatum,
Cryptosporidium, Microsporidium.
FOD NOSOCOMIAL

 Es una afección en la que los pacientes manifiestan fiebre durante el tratamiento

médico activo de otras enfermedades.
 Suelen atribuirse a factores de riesgo del entorno asistencial, como operaciones
quirúrgicas, manipulaciones del tracto urinario y respiratorio, dispositivos
intravasculares, tratamiento con fármacos e inmovilización.
FOD NEUTROPÉNICA

 Cuenta de neutrófilos menor de 500 por mm3

 Los episodios febriles asociados a neutropenia sin una fuente
son más frecuentemente relacionados con bacteriemia.
 Las infecciones por hongos reemplazan a las infecciones
bacterianas en prominencia después del período agudo
(después de 7 días)
 La FOD en esta población es particularmente confusa.
 Ocurre en el contexto de una afección subyacente grave
que en sí misma puede causar fiebre. Además, los
pacientes suelen estar tomando varios medicamentos.
 La neutropenia febril suele exigir un tratamiento
antimicrobiano empírico.
 La fiebre, incluso si no tiene explicación, suele remitir
con la desaparición de los neutrófilos. Cuando la fiebre
persiste o regresa después de que el paciente ya no es
neutropénico, la CANDIDIASIS HEPATOESPLÉNICA
debe ser fuertemente considerada.
FOD RELACIONADA AL VIH

 La fase primaria de la infección por VIH se caracteriza por ser una enfermedad
parecida a la mononucleosis en la que la fiebre constituye un rasgo destacado.
 En muchas ocasiones, la infección primaria por VIH es difícil de diagnosticar
porque la enfermedad es inespecífica y precede a la seroconversión.
 Por esta razón, representa una causa importante de FOD. Una vez que
desaparecen los síntomas de la primoinfección, los pacientes infectados por VIH
entran en mi período prolongado de infección subclínica durante el cual están
normalmente afebriles.
 Sin embargo, sin tratamiento, según evoluciona la enfermedad los episodios de
fiebre son frecuentes y suelen implicar enfermedades oportunistas. Muchas de
éstas son infecciones potencialmente devastadoras, que tienden a manifestarse
de forma atípica debido a la alteración de la respuesta inmunitaria y/o al
tratamiento previo, que deforman sus características clínicas.
TRATAMIENTO

 Va a depender de la causa
 No se recomienda dar antimicrobianos ni antiinflamatorios como tratamiento
empírico, solo en dado caso que el paciente sea NEUTROPÉNICO.
 Diagnóstico PRECOZ.
PRONÓSTICO

 Las tasas de mortalidad relacionada con FOD han disminuido de manera constante
en las últimas décadas. La mayoría de los casos de fiebre se debe a enfermedades
tratables y el riesgo de muerte vinculado con la FOD depende de la enfermedad
subyacente, por supuesto.
 Los pacientes ancianos y los que tienen neoplasias malignas presentan un peor
pronóstico
BIBLIOGRAFÍA

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