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Definicin:
Coqueluche: Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana (Bordetella pertussis o
parapertussis), caracterizada por tos de ms de 7 das de duracin en paroxismos, estridor
inspiratorio conocido como gallito inspiratorio que puede provocar rubicundez, cianosis
y vmitos en relacin a la tos. En el menor de 3 meses la tos con estridor es reemplazada
por apneas repetidas.
En los pacientes adolescentes o adultos los sntomas pueden ser atpicos o ms leves: tos
prolongada (ms de 2 semanas) y sin sntomas sistmicos . Esto ocurre por la prdida
habitual de la inmunidad adquirida por las vacunas lo que ocurre entre 5 y 10 aos
despus de la ultima dosis.
Etiologa
Coqueluche
Epidemiologa
El Coqueluche es una infeccin altamente contagiosa, con brotes epidmicos cada 3-4
aos.
Metodo de transmisin: directa por gotas ms de 5 micrones desde un portador o enfermo.
Cuadro clnico
El perodo de incubacin es de 6 a 20 das, generalmente 7 a 10 das. El cuadro clsico de
coqueluche dura entre 6- 10 semanas y se han descrito 3 fases clnicas:
2. Perodo de estado: duracin 2-6 semanas. Se inicia el cuadro de tos en crisis, salvas o
paroxismos llamada tambin tos quintosa (por 5 episodios de tos seguidos), acompaado
al final por un estridor inspiratorio conocido como gallito inspiratorio. Puede haber
cianosis y vmitos asociados a la tos, compromiso del estado general y rechazo
alimentario. En el perodo intercrisis el paciente se ve estable y en general sin dificultad
respiratoria. Sin embargo posterior al paroxismo se observa agotado y muy decado.
Los hallazgos al examen fsico pueden incluir: compromiso del estado general, baja de
peso (por rechazo alimentario, vmitos), petequias faciales y hemorragias
subconjuntivales por tos y vmitos. El examen pulmonar suele ser pobre, con escasa
signologa. Durante el perodo intercrisis el lactante se ve bien. Sin embargo, cuando se
presenta la tos paroxstica, puede presentar cianosis y gran sensacin de angustia a quienes
lo observan.
Complicaciones
Son mas frecuentes en los menores de 6 meses (especialmente los menores de 2 meses)
Mortalidad
Es inversamente proporcional a la edad, alcanzando el 0.6% en los menores de 12 meses.
Diagnstico de laboratorio Hemograma: se observa leucocitosis con linfocitosis absoluta y
relativa en la segunda semana de evolucin, generalmente cuando la clnica ya hace
sugerente el diagnstico.
Caso clnico: paciente con tos por mas de 14 das de tipo paroxstica, emetizante, y
con gallito inspiratorio.
Caso confirmado: caso clnico ms PCR y/o cultivo positivo; o bien paciente con
tos inespecfica de cualquier duracin ms cultivo positivo.
Caso probable: caso clnico pero con estudio de laboratorio negativo (cultivos,
PCR)
Indicaciones de hospitalizacin
Menores de 3 meses
Requerimientos de oxgeno
Apneas
Pacientes con problemas serios de alimentacin que requieran hidratacin
parenteral o alimentacin por sonda
Sncope o arritmia
Convulsiones o encefalopata
Trastornos metablicos
Complicaciones infecciosas
Tratamiento
Reposo: deben mantenerse en un ambiente tranquilo, con estmulos de baja intensidad.
Deben evitarse punciones, kinesioterapia y ayuno prolongado.
Antibiticos: Si bien los antibiticos son efectivos en erradicar a Bordetella pertussis, son
eficaces para disminuir los sntomas clnicos solo si se inician en la fase catarral . Los
tratamientos acortados (5-7 das) versus el clsico de 14 das han demostrado ser
igualmente efectivos.
Mejora la adherencia al tratamiento pues se cada 12 hrs. y por menor tiempo. No est
recomendado para menores de 1 mes dado que se mantiene en estudio su asociacin con
estenosis hipertrfica del ploro.
Mayor de 6 meses: 10 mgr por/kg. el primer da, luego 5 mgr/Kg. hasta completar 5 das.
Adultos 500 mgr el da 1 y luego 250 mgr da 2-5 (dosis tope de 1gr el da 1 y luego 500
mgr los das 2-5).
Prevencin
Ni la infeccin natural por Bordetella pertussis ni la vacuna confieren inmunidad
duradera.
Profilaxis antibitica:
Actualmente su indicacin est en revisin. La profilaxis post exposicin a Bordetella
pertussis depende de varios factores.
El ministerio de salud chileno ha definido como contactos a miembros del grupo familiar
directo, a personas que duermen bajo el mismo techo que el enfermo. De stos, slo se
consideran contactos con riesgo de enfermedad grave o complicada a los siguientes
pacientes:
2. Lactantes hasta los 2 aos de edad con esquema de vacunacin menor a 3 dosis.
Aislamiento
Ambulatorio: los nios menores de 6 aos con diagnstico de Coqueluche no deben asistir
a jardn infantil o colegio hasta completar 5 das de tratamiento antibitico.
Dr. Carlos Dotres Martnez,I Dra. Dania Vega Mendoza,I Dr. C. Gilda Torao
Peraza,II Dra. Marlene lvarez Carmenate, III Dr. Antonio Broche MoreraI
I
Hospital Peditrico Docente "Juan Manuel Mrquez". La Habana, Cuba.
II
Instituto "Pedro Kour" (IPK). La Habana, Cuba.
III
Hospital Docente Peditrico del Cerro. La Habana, Cuba.
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIN
LA ENFERMEDAD
CONCEPTO
El sndrome coqueluchoide puede tener varias causas y estas pueden ser infecciosas y
no infecciosas.5-9 Dentro de las infecciosas estn las producidas por: Bordetella
parapertussis, Bordetella bronchiseptica, micoplasma pneumoniae, chlamydfilas,
rinovirus, bocavirus, metaneumovirus, adenovirus, virus sincitial respiratorio (VSR),
virus parainfluenza 1, 3, 4; virus influenza, Bramanhella catarralis, Cndida albicans. Y
como causas no infecciosas: el reflujo gastroesofgico, asma bronquial, aspiracin de
cuerpos extraos, aspiracin de sustancias txicas, fibrosis qustica, adenopatas,
compresiones externas o internas, hiperreactividad bronquial. En algunas ocasiones se
presentan coinfecciones de varios agentes como causa del sndrome coqueluchoide.
EPIDEMIOLOGA
La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa, con tasas de ataque de hasta el 80
% en personas susceptibles. La B. pertussis ocupa el quinto puesto en las causas de
muerte prevenible por vacunas en menores de 5 aos, segn datos de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS).1 La transmisin es por va respiratoria, mxima antes de la
aparicin de los primeros sntomas y se extiende al menos 2 semanas despus del
inicio de la tos paroxstica.11 Segn informes de los centros para el Control y
Prevencin de Enfermedades (CDC) en Atlanta, en Estados Unidos, se registr el triple
de casos de tos ferina en el 2005 con respecto al 2001,12 hecho que se ha registrado
tambin en otras partes del mundo. Dicho aumento en la incidencia ha sido atribuido a
factores tales como: el incremento en la circulacin de B. pertussis, disminucin en la
inmunidad inducida por la vacuna en adolescentes y adultos, disminucin de las
coberturas vacunales en ciertos pases desarrollados, mayor nmero de notificaciones
y el uso de pruebas diagnsticas ms precisas.13 La introduccin de la vacunacin
extendida en el mundo desarrollado en los 40 caus una disminucin marcada del
nmero de casos y muertes debido a la enfermedad, sin embargo, su incidencia ha ido
aumentando durante los ltimos 15 a 20 aos a nivel mundial, especialmente en los
preadolescentes, adolescentes y en menores de 5 meses de edad. 12 Se destaca el
papel de los adolescentes y los adultos jvenes en la epidemiologa de la enfermedad,
ya que por lo general, presentan una infeccin leve y poco sintomtica y sirven de
fuente de contagio a lactantes que, por ser muy pequeos, no han recibido las dosis de
vacuna necesarias para tener proteccin contra B. pertussis.14,15
En los Estados Unidos desde 1976, en que se registr el mnimo de casos, estos han
ido aumentando lentamente. Las epidemias de tos ferina se observan cada 3-5 aos de
forma constante, lo que sugiere una gran carga de la enfermedad en la poblacin. 16
Los casos de tos ferina en Estados Unidos han pasado de 1 730 en el 1980 a 11 647 en
2003. Aunque la mayora de los casos se dan en nios, el incremento ms rpido se
observa en adolescentes. As en el periodo 1990-2003, la incidencia registrada en el
grupo de edad de 10 a 19 aos se multiplic por diez.12 Aspectos epidemiolgicos
importantes relacionados con la Bordetella pertussis son: distribucin universal, el ser
humano es el nico reservorio; la enfermedad es altamente contagiosa, se transmite
por secreciones respiratorias; la tasa de ataque secundaria puede alcanzar el 100 %
en convivientes susceptibles, la transmisin mxima es en el perodo catarral y
durante las dos primeras semanas desde el inicio de la tos, y la transmisibilidad se
abrevia a 5 das si se administran macrlidos.
DIAGNSTICO
En lactantes menores de 3 meses, puede ser un cuadro grave e incluso mortal. Cerca
de tres cuartas partes de los nios menores de 6 meses requieren hospitalizacin. 21 La
fase final es la fase de convalecencia en la que los sntomas van remitiendo a lo largo
de semanas o incluso meses con una duracin promedio de dos a tres semanas y cuya
caracterstica ms importante es que las infecciones respiratorias por virus u otras
bacterias, podran recomenzar el proceso paroxstico. En lactantes de menos de 6
meses, nios inmunizados, adolescentes y adultos, pueden presentarse cuadros
atpicos.22
La OMS establece como caso confirmado de tos ferina por clnica aquel paciente con
cuadro de tos de ms de 2 semanas de duracin que se acompae de paroxismos,
estridor o vmito posterior, sin otra causa aparente y sin prueba de laboratorio
confirmatoria.24
Segn los CDC de Atlanta, EE. UU., se define el diagnstico de la manera siguiente:25
Tos paroxstica.
Gallo inspiratorio.
Caso probable. Aquel que cumple los criterios de diagnstico clnico, pero no se ha
podido demostrar microbiolgicamente ni se ha podido afiliar epidemiolgicamente a
un caso definitivo.
Caso confirmado. Cualquier cuadro respiratorio con cultivo positivo para Bordetella
pertussis. Cualquier cuadro que cumple los criterios de diagnstico clnico, con PCR
positiva para Bordetella pertussis o asociacin epidemiolgica con un caso que tiene
diagnstico microbiolgico.
Desde el punto de vista del diagnstico microbiolgico, en el caso de la tos ferina, hay
mtodos directos basados en el aislamiento de la bacteria o la deteccin de algunos de
sus componentes, dentro de los cuales se encuentra el cultivo (tcnica de oro segn
OMS) que requiere un buen procedimiento para la obtencin de la muestra de la
nasofaringe, ya sea por aspiracin o con hisopo (de dacrn o alginato de calcio);
transporte en medio de cultivo (Regan-Lowe modificado) y medio de cultivo especial
(Bordet y Gengou o agar Regan-Lowe modificado). La PCR es un mtodo ms sensible
y rpido pero a la vez ms caro y difcil de extender a todos los laboratorios, este
examen requiere que se tome la muestra de nasofaringe por lavado nasal o con hisopo
de dacrn; deben evitarse los hisopos de alginato de calcio ya que inhiben la PCR. Otro
mtodo directo es la inmunofluorescencia directa (IFD). Los mtodos indirectos, en el
que el diagnstico se realiza mediante la determinacin de la respuesta inmune
especfica del paciente, son esencialmente serolgicos y consisten en la deteccin de
anticuerpos especficos en el suero de los individuos infectados, fundamentalmente por
ensayos inmunoenzimticos tipo ELISA.26 El cultivo puede ser negativo en pacientes
inmunizados, en los que han comenzado tratamiento antibitico o en los que llevan
ms de 3 semanas de evolucin de la tos. La negatividad del cultivo no excluye el
diagnstico de tos ferina.4
Dentro del diagnstico diferencial, debemos tener en cuenta todas las causas del
sndrome coqueluchoide. Lactantes menores de 6 meses que pueden tener
manifestaciones de tos paroxstica y manifestaciones clnicas respiratorias bajas sobre
todo obstruccin bronquial difusa pueden ser portadores de la neumona afebril del
lactante, producida por Clamidias trachomatis, virus, micoplasmas, ureoplasma-
ureoltica y otros agentes.
COMPLICACIONES
La tos ferina es una enfermedad que puede producir la muerte. Estudios recientes
ubican a la Bordetella pertussis como la sexta causa de neumona adquirida en la
comunidad en nios entre 3 semanas y 3 meses de edad y en la octava causa entre 4
meses y 4 aos.8 Las otras complicaciones pueden ser respiratorias o neurolgicas.
Como respiratorias se encuentran: neumotrax, neumomediastino, fibrosis pulmonar,
enfisema mediastino. De causa neurolgica: la convulsin por hipoxia, hemorragia
intracraneal, parlisis espstica, afasia, encefalitis. Entre otras complicaciones: la
hemorragia subconjuntival, hernias, epistaxis y petequias, ulcera del frenillo, prolapso
rectal, ruptura diafragmtica, dilatacin de cavidades derechas y reactivacin de foco
pulmonar.
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES FINALES
Cmo se contagia?
Dentro de las enfermedades inmunoprevenibles, coqueluche es una patologa que demanda
grandes esfuerzos para su control. Se transmite a travs de gotitas de secreciones respiratorias de
personas infectadas y su tasa de ataque secundaria es muy alta, pudiendo llegar al 100% en
personas susceptibles expuestos con el infectado de manera prolongada y estrecha, como en el
hogar, colegio, sala cuna o jardn infantil.
La aparicin de la tos caracterstica revela el inicio de la segunda etapa o paroxstica. Las crisis, que
se suceden a intervalos regulares, a veces se repiten rpidamente y otras veces son separadas por
intervalos de varias horas. Por lo general se produce un vmito inmediatamente despus de la
crisis. Esta etapa suele durar de dos a ocho semanas. La ltima etapa, la de convalecencia, dura de
uno a tres meses y se caracteriza por una resolucin gradual de los episodios de tos.
Tratamiento y pronstico
El tratamiento farmacolgico consiste en la administracin de antibiticos como la eritromicina o
la claritromicina en una fase lo bastante temprana de la etapa catarral. Lamentablemente en la
mayora de los pacientes el diagnstico se establece en el estadio avanzado de la enfermedad,
cuando los antibiticos pueden ser poco efectivos, pero de todos modos es posible que eliminen la
bacteria de las secreciones y as reduzcan rpidamente el riesgo de que el paciente transmita la
enfermedad a otras personas. En la mayor parte de los casos con manifestaciones clnicas
sospechosas la administracin del antibitico se inicia sin esperar la confirmacin del laboratorio.
Cmo se previene?
El mtodo primario para prevenir el coqueluche es la vacunacin. No existen pruebas
suficientes para determinar la eficacia de los antibiticos en los pacientes que han estado
expuestos a la infeccin, pero se encuentran asintomticos. An as, los antibiticos
profilcticos siguen utilizndose con frecuencia en los pacientes expuestos y con alto riesgo
de enfermedad grave (como los lactantes).
Situacin en Chile
El coqueluche corresponde a una enfermedad inmunoprevenible de notificacin obligatoria,
que presentaba una baja incidencia desde la dcada de los ochenta en Chile. Actualmente, a
pesar de las estrategias de vacunacin, esta enfermedad sigue constituyendo un problema
de salud pblica, debido a las dificultades que implican su prevencin y control en la
poblacin.
En abril del ao 1951 se inici en nuestro pas la vacunacin contra esta enfermedad.
Luego, en 1955 se introdujo esta inmunizacin en forma programtica. Sin embargo, a
pesar de la gran eficacia que demostr esta medida y de las buenas coberturas de
vacunacin alcanzadas durante los ltimos aos en la poblacin, el coqueluche sigue
constituyendo un problema importante de salud pblica.
En Chile, desde la dcada de los setenta, el aumento de casos de tos ferina se produjo cada
2 a 4 aos (4), con tasas de incidencia cada vez ms bajas. En los 10 aos siguientes, la
incidencia descendi en forma importante. Sin embargo, entre los aos 1996 y 2000 se
produjo un alza en las tasas de la enfermedad, coincidiendo con la situacin epidemiolgica
mundial, la que posteriormente se normaliz a partir del ao 2001. Desde el ao 2005 se
observa nuevamente una discreta alza, llegando a una tasa anual de 7,8 por cien mil
habitantes en el 2006, situacin que se mantuvo en los aos posteriores.
CIE-9 033
CIAP-2 R71
MedlinePlus 001561
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(en ingls)
Orphanet 1489
Sinnimos
Coqueluche
Pertussis
Tos convulsa
Tos convulsiva
Tosferina
Aviso mdico
ndice
1 Historia
2 Epidemiologa
o 2.1 Brotes en los Estados Unidos
2.1.1 Brote de 2010
2.1.2 Brote de 2012
3 Etiologa
o 3.1 Toxina pertussis
o 3.2 Sndrome coqueluchoide
4 Patogenia
5 Anatoma patolgica
6 Cuadro clnico
7 Diagnstico
o 7.1 Diagnstico diferencial
8 Tratamiento
9 Pronstico
10 Prevencin
o 10.1 Vacunacin
10.1.1 Eventos adversos
10.1.2 Contraindicaciones
10.1.3 Controversias acerca de la vacunacin
11 Vase tambin
12 Notas
13 Referencias
14 Bibliografa
15 Enlaces externos
Historia
Jules Bordet, fisilogo belga que en 1906, junto con Octave Gengou, aisl por primera vez
Bordetella pertussis en cultivo puro.
Corra el ao 1951 cuando estos nios llegaban al Ayuntamiento de Brisbane, Australia,
para ser inmunizados contra la difteria y la tos ferina.
La primera descripcin clnica de la tos ferina tuvo lugar en 1578, con el nombre de tussis
quinta. Posteriormente Thomas Sydenham en 1679 y Thomas Willis en 1682 categorizaron
la enfermedad de la que se describieron muchas epidemias en Europa durante los siglos
XVIII y XIX. B. pertussis se aisl en cultivo puro en 1906; los responsables del aislamiento
de este microorganismo fueron Jules Bordet (de all el nombre de la bacteria) y Octave
Gengou, que usaron un medio de cultivo con extractos de patatas. Al principio B. pertussis
se incluy en el gnero Haemophilus pero como su crecimiento no requera los factores X y
V se cre el gnero Bordetella. Los esfuerzos para desarrollar una vacuna inactivada de
clulas enteras contra la tos ferina comenzaron poco despus del primer aislamiento de B.
pertussis en cultivo puro en 1906. En la dcada de 1920 el mdico pediatra Louis W. Sauer
desarroll una vacuna contra la tos ferina en el Hospital Evanston (Evanston, Illinois). En
1925 otro mdico, el dans Thorvald Madsen, prob por primera vez en gran escala una
vacuna de clulas enteras contra la tos ferina9 y en 2002 se estableci la secuencia del
genoma de la bacteria. La vacuna ha ayudado a reducir la gravedad de la enfermedad y la
mortalidad, pero lamentablemente solo en los pases industrializados.
Madsen utiliz la vacuna para controlar los brotes de la enfermedad en las Islas Feroe, en el
Mar del Norte. En 1942 la cientfica estadounidense Pearl Kendrick10 combin la vacuna de
clulas enteras contra la tos ferina con toxoides antidiftrico y antitetnico para generar la
primera vacuna combinada: DTP. Con el propsito de reducir al mnimo los efectos
colaterales frecuentes generados por el componente pertussis de la vacuna el cientfico
japons Yuji Sato desarroll una vacuna acelular contra la tos ferina consistente en
hemaglutininas (HA) purificadas a partir de la HA filamentosa promotora de faringitis
estreptoccica y la HA del factor promotor de leucocitosis (LPF) que secreta B. pertussis en
el medio de cultivo.11 La vacuna acelular contra la tos ferina de Sato se utiliza en Japn
desde 1981.12 Las versiones posteriores de la vacuna acelular usadas en otros pases
consistan en componentes adicionales definidos de B. pertussis y a menudo formaban parte
de la vacuna combinada DTaP. En 2004 se estableci la secuencia completa del genoma de
B. pertussis, que tiene 4.086.186 pares de bases.13
Epidemiologa
Aos de vida en funcin de la discapacidad por tos ferina cada 100.000 habitantes.
sin datos 25 25-50 50-75 75-100 100-150 150-200 200-300 300-
400 400-500 500-600 600-700 700
A nivel mundial la tos ferina afecta a 48,5 millones de personas por ao.14 En 2010 la
enfermedad caus cerca de 81.000 muertes, en comparacin con 167.000 en 1990.15 Estas
muertes se produjeron a pesar de la alta cobertura general con las vacunas DTP y DTaP. La
tos ferina es una de las principales causas de muerte prevenible por vacunacin en todo el
mundo16 y el 90 por ciento de los casos ocurren en pases en desarrollo.16
En los Estados Unidos, antes de que se desarrollaran las vacunas contra la tos ferina se
registraba un promedio anual de 157 casos cada 100.000 habitantes, con picos cada dos a
cinco aos; ms del 93 por ciento de esos casos correspondan a nios menores de 10 aos.
Es probable que la incidencia real fuera mucho mayor. En 1970 (treinta aos despus de la
introduccin de la vacuna en ese pas) la incidencia se redujo drsticamente a menos de 1
caso cada 100.000. Lamentablemente, a partir de 1980 las tasas de incidencia se
incrementaron y en 2012 alcanzaron un mximo de 48.277 personas, lo que representa la
cifra ms alta desde 1955, ao en el que el nmero lleg a 62.786.17 La tos ferina es la
nica enfermedad prevenible por vacunacin que en los Estados Unidos se asocia con un
aumento de las muertes. El nmero de decesos se increment de cuatro en 1996 a 17 en
2001 y casi todos los casos correspondieron a lactantes menores de un ao.18 En Canad el
nmero de infecciones por B. pertussis ha variado entre 2.000 y 10.000 casos informados
cada ao durante los ltimos diez aos.19
En Australia se informa un promedio de 10.000 casos anuales pero en los ltimos aos el
nmero de casos ha aumentado.20 En los Estados Unidos desde alrededor de 2004 se
observa un incremento significativo de los casos de tos ferina en adultos.21
Brote de 2010
En 2010 en California murieron diez recin nacidos y las autoridades sanitarias declararon
una epidemia con 9.120 casos.22 23 La investigacin de las diez muertes infantiles revel
que los mdicos haban equivocado el diagnstico de la enfermedad de los recin nacidos a
pesar de haberlos visto en mltiples consultas.24 El anlisis estadstico identific una
superposicin significativa en las comunidades entre la agregacinnota 3 de exenciones no
mdicas para los nios y los casos de tos ferina. En el estudio se encontr que el nmero de
exenciones variaba mucho entre las comunidades pero con tendencia a una fuerte
agregacin; en algunas escuelas ms de las tres cuartas partes de los padres haban
presentado certificados de exencin para no vacunar a sus hijos. Los datos sugieren que el
rechazo de la vacuna sobre la base de una razn no mdica y creencias personales podra
haber sido uno de los factores que determinaron el brote; adems, el efecto menos duradero
de la vacuna actual y el hecho de que la mayora de los adultos y los nios mayores
vacunados no hubieran recibido una dosis de refuerzo contribuyeron al brote de 2010 en
California.2526
Brote de 2012
En abril y mayo de 2012 la tos ferina fue declarada en niveles de epidemia en el estado de
Washington, con 3.308 casos en el mes de diciembre.272829 Tambin en diciembre de 2012
el estado de Vermont declar una epidemia de tos ferina, con 522 casos.30 En realidad la
mayor tasa de incidencia corresponde al estado de Wisconsin, con 3.877 casos de tos ferina,
pero ese estado no dio a conocer una declaracin oficial de epidemia.29
La tos ferina se transmite principalmente por contacto directo con secreciones de la nariz y
la garganta de las personas infectadas. Los hermanos mayores pueden ser portadores
nasales y farngeos de la bacteria y por lo tanto llevar la enfermedad al hogar e infectar al
lactante de la familia. En general el contagio confiere inmunidad prolongada pero no de por
vida.
Etiologa
Toxina pertussis
Estructura molecular de la toxina pertussis, que est compuesta por cinco tipos de
subunidades, a saber, S1 (en verde), S2 (en celeste), S3 (en violeta), S4 (en amarillo)
(doble) y S5 (en rojo).
Sndrome coqueluchoide
Cuando los signos y los sntomas son indistinguibles de la tos ferina pero no se puede
demostrar la presencia de Bordetella pertussis se emplea el trmino sndrome
coqueluchoide o pertusoide.33 La infeccin por Bordetella parapertussis causa menos de
una quinta parte de los casos con cuadro clnico de tos ferina; en el cuarenta por ciento de
esos casos los pacientes permanecen asintomticos y en otro cuarenta por ciento se trata de
una simple bronquitis aguda. Otros microorganismos que pueden causar sndrome
coqueluchoide son Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
trachomatis y virus como el adenovirus y el virus sincicial respiratorio.
Patogenia
La bacteria B. pertussis (microorganismo cuyo nico husped es el humano) posee un
marcado tropismo por los cilios del tracto respiratorio y se multiplica en la mucosa. Por lo
general entra en el husped a travs de la va area, es atrapada por el moco y
posteriormente las clulas ciliadas eliminan los fragmentos de mucina que contienen
bacterias. La colonizacin epitelial respiratoria persiste durante varias semanas y se asocia
con ciliostasis (detencin del movimiento de los cilios) y dao localizado del epitelio y el
tejido mesenquimatoso subyacente. B. pertussis se une preferentemente a las clulas
ciliadas y se multiplica en su superficie, con lo que al final les provoca la muerte a causa de
la produccin de sus compuestos txicos. Los efectos sistmicos se deben a las toxinas
liberadas por la bacteria cuando se multiplica en el tracto respiratorio. Como B. pertussis se
localiza exclusivamente en los cilios del epitelio respiratorio y sus efectos sistmicos se
producen en tejidos distantes, aun despus de la desaparicin del microorganismo, se ha
propuesto que la tos ferina es una enfermedad mediada por toxinas, entre las cuales la ms
importante es la toxina pertussis.34 La unin de la toxina pertussis (solo B. pertussis expresa
esa toxina, la protena ms virulenta) a los neutrfilos polimorfonucleares (PMN) aumenta
la cantidad de CR3 (receptor de complemento de tipo 3) en la superficie de esas clulas y la
presencia de toxina pertussis y hemaglutininas filamentosas estimula la fagocitosis de B.
pertussis.35
Anatoma patolgica
Los bacilos se adhieren a los cilios y la actividad ciliar se deteriora, lo que finalmente
determina la descamacin de las clulas ciliadas de la superficie mucosa. El cuadro
anatomopatolgico bsico consiste en un proceso inflamatorio de la mucosa del tracto
respiratorio con congestin e infiltracin de linfocitos y polimorfonucleares en la pared
bronquial, en la que despus es posible el desarrollo de un proceso de necrosis de algunas
capas de la mucosa. Tambin es posible que en la luz bronquial se acumulen restos
celulares que, junto con las secreciones mucosas, obstruyan los bronquios y causen
atelectasias.
Las toxinas bacterianas son las que ocasionan las manifestaciones clnicas de la
enfermedad. Entre las complicaciones graves que pueden ser causas directas de la muerte
de los pacientes afectados figuran bronconeumona, edema cerebral, empiema pleural y
lceras gstricas sangrantes. Otras complicaciones de importancia que en ocasiones se
asocian con la tos ferina en las dos ltimas fases son de tipo neurolgico y consisten en
convulsiones o encefalopata, tanto por hipoxemia como por los efectos de la toxina
pertussis. Adems, el esfuerzo provocado por la tos puede desencadenar hemorragias
subconjuntivales, petequias en la parte superior del trax, hematomas subdurales, hernias
inguinales o umbilicales, prolapso rectal, enfisema subcutneo, fracturas costales y
neumotrax.
Cuadro clnico
Desde la exposicin al microorganismo hasta el desarrollo de los sntomas (perodo de
incubacin) transcurren en promedio de siete a diez das36 pero pueden pasar entre cuatro y
veintiuno36 y, en raras ocasiones, ese lapso llega a prolongarse hasta cuarenta y dos das.37
Despus de ese perodo en general hay sntomas respiratorios poco importantes, como tos
leve, estornudos o secrecin nasal. Esa fase inicial se conoce como la etapa catarral y el
cuadro clnico se asemeja al de un resfriado comn. Se observan estornudos,
enrojecimiento de los ojos y fiebre leve. Despus de una o dos semanas de evolucin de la
tos clsicamente aparecen accesos incontrolables, cada uno con cinco a diez crisis de tos
violenta, espasmdica y sin interrupcin que suelen terminar con una inspiracin tambin
violenta y prolongada acompaada de un silbido o estridor inspiratorio caracterstico, un
sonido similar a un jadeo producido por el cierre parcial de la glotis en los nios ms
pequeos o un sonido jadeante en nios mayores, dado que el paciente lucha por respirar
(etapa paroxstica). Los portadores pueden transmitir la tos ferina desde la aparicin de los
sntomas hasta tres semanas despus del inicio de los episodios de tos. El perodo de
contagio se reduce a cinco das despus del comienzo de la terapia con antibiticos.36
Los sntomas clsicos de la tos ferina son tos (paroxstica), estridor inspiratorio y sncope o
vmitos despus de toser.38 Se ha documentado que la tos causada por B. pertussis provoca
hemorragia subconjuntival, fracturas costales, incontinencia urinaria, hernias, sncope
despus de un acceso y la diseccin de la arteria vertebral.38 La tos violenta puede causar la
ruptura de la pleura con el consiguiente neumotrax. Si despus de un acceso de tos hay
vmitos o estridor inspiratorio la probabilidad de que la enfermedad sea tos ferina es casi
del doble. Por otro lado, la ausencia de tos paroxstica o de emesis posterior a la crisis de
tos reduce las probabilidades casi a la mitad.38
Las crisis de tos, que pueden ocurrir solas o ser provocadas por un bostezo, un estiramiento
o los actos de rer, comer o gritar, por lo general se presentan en grupos, con mltiples
episodios cada hora durante todo el da. Esta etapa suele durar de dos a ocho semanas, o a
veces ms. A continuacin se produce una transicin gradual a la fase de convalecencia,
que por lo comn dura de una a dos semanas. Lo caracterstico de esta etapa es que
disminuyan los paroxismos de tos, tanto en frecuencia como en gravedad, y desaparezcan
los vmitos. La tendencia al estridor inspiratorio despus de toser puede seguir presente por
un perodo considerable una vez curada la enfermedad.
Diagnstico
Los mtodos utilizados en el diagnstico de laboratorio incluyen el cultivo de hisopados
nasofarngeos en medio de Bordet-Gengou, la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR),
la inmunofluorescencia directa (IFD) y los mtodos serolgicos. Como las bacterias solo
pueden ser aisladas de los pacientes durante las tres primeras semanas de la enfermedad el
cultivo y la IFD no resultan tiles despus de ese perodo; en cambio, la PCR puede tener
cierta utilidad (limitada) durante un lapso adicional de tres semanas.
En la mayora de los adultos y los adolescentes, que a menudo no buscan atencin mdica
hasta varias semanas despus de la instalacin de la enfermedad, la serologa puede usarse
para determinar si hay un alto nivel sanguneo de anticuerpos contra la toxina pertussis u
otro componente de B. pertussis. Durante esta etapa ha habido posibilidad de transmisin
por algunas semanas y es posible que la infeccin se haya diseminado a muchas personas.
Por ese motivo, aunque los adultos no corren gran riesgo de contagio, cada vez se los
alienta ms a vacunarse.
Segn los Centros para Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Estados
Unidos, el diagnstico se basa en los criterios siguientes:39
Diagnstico clnico
o Tos de ms de dos semanas de duracin, ms uno de los siguientes
hallazgos:
Tos paroxstica.
Estridor inspiratorio.
Vmitos tras los accesos de tos sin otra causa evidente.
Diagnstico bacteriolgico
o Aislamiento de Bordetella pertussis de una muestra de origen nasofarngeo.
o PCR positiva.
Clasificacin de los casos
o Caso probable. Caso que satisface los criterios del diagnstico clnico pero
sin que se haya podido demostrar la enfermedad con pruebas bacteriolgicas
ni se haya podido establecer su relacin epidemiolgica con un caso
definitivo.
o Caso confirmado. Cualquier cuadro respiratorio con cultivo positivo para
Bordetella pertussis. Cualquier cuadro que satisfaga los criterios del
diagnstico clnico, con PCR positiva para Bordetella pertussis o asociacin
epidemiolgica con un caso que posea diagnstico bacteriolgico.39
Diagnstico diferencial
Tratamiento
El tratamiento farmacolgico consiste en la administracin de antibiticos macrlidos como
la eritromicina o la claritromicina en una fase lo bastante temprana de la etapa catarral.41
Lamentablemente, en la mayora de los pacientes el diagnstico se establece en el estadio
avanzado de la enfermedad, cuando los antibiticos pueden ser poco efectivos, pero de
todos modos es posible que eliminen la bacteria de las secreciones y as reduzcan
rpidamente el riesgo de que el paciente transmita la enfermedad a otras personas.41 En la
mayor parte de los casos con manifestaciones clnicas sospechosas la administracin del
antibitico se inicia sin esperar la confirmacin del laboratorio. Tambin se recomienda un
tratamiento preventivo con antibiticos para las personas con riesgo de tos ferina. Lo
mismo es cierto para todas las personas del entorno inmediato del paciente,
independientemente de su edad y de su estado de vacunacin.
Pronstico
Las complicaciones ms comunes de la enfermedad incluyen neumona, otitis media debida
a sobreinfeccin secundaria por Haemophilus influenzae o neumococos, anorexia,
deshidratacin, encefalopata, episodios de apnea, neumotrax y muerte. En alrededor del 2
al 4 por ciento de los casos tambin se observan convulsiones, una complicacin inusual
que ocurre especialmente en el 0,5 por ciento de los pacientes con dao cerebral por
encefalopatas y que a menudo constituye un dao permanente. La causa exacta todava no
est clara. La mayor parte de las hospitalizaciones y prcticamente todas las muertes se
producen en nios menores de un ao.41
Recin nacida con sufrimiento clnico por un cuadro que se diagnostic como tos ferina.
Casi todos los nios y los adultos mayores sanos se recuperan por completo de la tos ferina;
en cambio, en las personas con procesos mrbidos asociados puede haber mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad.
Prevencin
El mtodo primario para prevenir la tos ferina es la vacunacin. No existen pruebas
suficientes para determinar la eficacia de los antibiticos en los pacientes que han estado
expuestos a la infeccin pero se encuentran asintomticos.47 Aun as, los antibiticos
profilcticos siguen utilizndose con frecuencia en los pacientes expuestos y con alto riesgo
de enfermedad grave (como los lactantes).48
Vacunacin
Las vacunas contra la tos ferina son eficaces.49 La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) recomienda su aplicacin,50 lo mismo que los Centros para el Control y Prevencin
de Enfermedades (en ingls Centers for Disease Control and Prevention, CDC),51 y se
estima que en 2002 salvaron ms de medio milln de vidas.50 Por ejemplo, la vacuna
acelular de mltiples componentes contra la tos ferina tiene una eficacia del 71 al 85 por
ciento y su efectividad es mayor contra la enfermedad ms grave.49 Sin embargo, a pesar
del amplio uso de la vacuna la tos ferina persiste en las poblaciones vacunadas y constituye
una de las enfermedades prevenibles por vacunacin de mayor prevalencia en los pases
occidentales.52 El reciente resurgimiento de las infecciones por B. pertussis se atribuye a
una combinacin de disminucin de la inmunidad y desarrollo en la bacteria de mutaciones
nuevas que las vacunas existentes no pueden controlar de manera eficaz.5253 La vacuna
contra la tos ferina, que como ya se dijo se desarroll en la dcada de 1940, en general se
administra en combinacin con la vacuna contra la difteria y el ttanos. Las autoridades
sanitarias recomiendan que la vacuna DTaP (vacuna acelular contra la difteria, el ttanos y
la tos ferina) se administre a los dos, a los cuatro y a los seis meses, entre los 15 y los 18
meses y, posteriormente, entre los cuatro y los seis aos. Mantener una buena cobertura de
vacunacin ha reducido drsticamente la morbilidad y la mortalidad asociadas con la tos
ferina. Lamentablemente la vacunacin no confiere inmunidad de por vida. Un estudio
realizado por los CDC en 2011 indic que la proteccin que brinda dura solo de tres a seis
aos; sin embargo, ese lapso cubre la infancia, el perodo de mayor exposicin y de mayor
riesgo de muerte por esta enfermedad.54 Hay dos tipos principales de vacuna contra la tos
ferina, a saber, la vacuna de clulas enteras y la vacuna acelular. La primera contiene
clulas de Bordetella pertussis, la bacteria responsable de la enfermedad, inactivadas por
calor o con procedimientos qumicos. La segunda, o acelular, desarrollada en Japn en la
dcada de 1970, contiene de dos a cinco antgenos purificados de B. pertussis. La vacuna de
clulas enteras tiene una eficacia del 95 por ciento despus de la administracin de tres
dosis y la proteccin que brinda dura aproximadamente ocho aos. Sin embargo, puede
provocar reacciones adversas. La vacuna acelular en general es mucho ms cara que la
vacuna de clulas enteras y no es fcil de conseguir para los pases en desarrollo. Las
vacunas acelulares son 5 a 10 por ciento menos eficaces que las vacunas de clulas enteras
pero son mejor toleradas y tienen menos efectos secundarios.
Eventos adversos
La vacuna DTPa puede causar efectos colaterales leves, los que por lo general duran solo
unos pocos das e incluyen:55
Fiebre.
Enrojecimiento de la piel y dolor en el lugar de la inyeccin.
Vmitos y disminucin del apetito.
Contraindicaciones
La vacuna contra la tos ferina no debe ser administrada sola ni en combinacin con otras
vacunas en pacientes con antecedentes de alergia a sus componentes.
Muchas de las controversias existentes sobre la vacuna DPT en las dcadas de 1970 y 1980
se relacionaban con la cuestin de si en casos raros el componente pertussis de las clulas
enteras causara una lesin cerebral permanente, la encefalopata posvacunacin contra la
tos ferina. A pesar de esa posibilidad, los mdicos recomendaban la vacuna debido al
enorme beneficio que significaba para la salud pblica y a que la tasa informada era muy
baja (un caso cada 310 mil vacunas o alrededor de 50 casos de los 15 millones de vacunas
aplicadas anualmente en los Estados Unidos) y el riesgo de muerte por la enfermedad era
alto (antes de la introduccin de la vacuna la tos ferina causaba la muerte de miles de
estadounidenses cada ao).56 Ningn estudio demostr una relacin causal y los trabajos
posteriores no hallaron asociacin alguna entre la administracin de la vacuna DPT y la
lesin cerebral permanente. Se comprob que el presunto dao cerebral inducido por la
vacuna se asociaba con una enfermedad no relacionada, la epilepsia infantil.57 Con el
tiempo las evidencias que contradecan la hiptesis del desarrollo de la encefalopata
posvacuna contra la tos ferina aumentaron hasta tal punto que la Revista de la Asociacin
Mdica estadounidense (JAMA) calific esa hiptesis de mito y de disparate.58
Sin embargo, antes de ese momento (en la dcada de 1970) las crticas de los estudios que
no haban demostrado la conexin y algunos informes anecdticos bien publicitados de
discapacidad permanente atribuida a la vacuna DPT haban dado lugar a movimientos anti-
DPT.59 La publicidad negativa y el alarmismo determinaron que la tasa de inmunizacin
disminuyera en varios pases, entre ellos el Reino Unido, Suecia y Japn. En muchos casos
el resultado fue un aumento espectacular de la incidencia de tos ferina.60 Las afirmaciones
no cientficas sobre la vacuna expulsaron del mercado a los que la provean.56 En los
Estados Unidos, los bajos mrgenes de ganancia y un aumento de las demandas
relacionadas con la vacunacin determinaron que en la dcada de 1980 muchos fabricantes
dejaran de producir la vacuna DPT.56
Las preocupaciones sobre los efectos adversos de la vacunacin condujeron a que Yuji Sato
introdujera una versin acelular an ms segura de la vacuna contra la tos ferina en Japn
en 1981. La vacuna acelular contra la tos ferina fue aprobada en los Estados Unidos en
1992 para ser utilizada en la vacuna combinada DTaP. La investigacin ha demostrado que
la tasa de efectos adversos de la vacuna acelular es similar a la de una vacuna Td (vacuna
contra el ttanos y la difteria que no contiene vacuna contra la tos ferina).64
Vase tambin
Jules Bordet
Pandemias histricas
Tos
Notas
Esta palabra de origen francs fue incluida en algunas ediciones del Diccionario de la
Real Academia (1927, 1950, 1983, 1989) siempre con el rtulo de galicismo como
sinnimo de tos ferina. El vocablo francs se form a partir del bajo latn cuculuccia,
derivado del latn cucullus (capucha). En Francia en otros tiempos las personas enfermas de
tos ferina estaban obligadas a cubrirse la cabeza con una capucha o caperuza, lo que dio
lugar al nombre francs de la enfermedad, coqueluche, adoptado ms tarde por el espaol.
Adems se cree que la palabra francesa recibi la influencia del vocablo coq (gallo) porque
la tos ferina se conoca tambin como chant du coq (canto del gallo).2
Segn una Nota histrica publicada en Chile en 2004 la coqueluche, la nica de las
pestes de la infancia que sobrevive inmutable al avance de la ciencia mdica, se conoca
desde mucho antes de que surgiera la preocupacin por su agente causal. Despus de
describir los orgenes del nombre desde el siglo XVI, este autor seala las dudas y
discusiones sin sentido que siempre ha suscitado la denominacin de la enfermedad. Al
llegar al trmino coqueluche describe las dos teoras que considera ms importantes sobre
su origen. La ms citada, que llama onomatopyica, sostiene que proviene del vocablo
francs coq, el "gallito" que culmina las crisis de tos. Explica adems que en el Larousse
coq es el mle de la poule (gallo), en tanto que coquelicot c'est une fleur, la amapola, que
menciona porque tambin se ha dicho que el empleo de la tintura del opio extrada de la esa
flor para detener las crisis de tos sugiere que sera coquelicot el origen del nombre
coqueluche. La otra teora aceptada sostiene que coqueluche deriva de coqueluchon (del
latn cucullio), trmino que se habra utilizado para designar una caperuza aislante que se
les pona a los nios que tosan o que quizs usaran los primitivos infectlogos. La opinin
personal de este autor es que coqueluche proviene de coquette, es decir, la coqueta
Bordetella, que se muestra en la inmunofluorescencia pero no se deja capturar en el cultivo,
nos elude y se burla de los microbilogos.3
Agregacin: proceso de agrupamiento de personas o de actividades en un mismo lugar o
en un rea de dimensin restringida. Los nodos de poblacin se forman por agregacin de
migrantes, las ciudades por agregacin de casas, etc. Los procesos de agregacin suponen
la existencia de similitudes o de comunidades de inters entre las personas o los objetos
aproximados, que se refuerzan por las interacciones que permite la proximidad.