FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

“Prolongada enfermedad febril, de más de 15 días de evolución sin un diagnóstico

en el medio considerado.”

*Se necesita para definir a esta entidad:

● Varias determinaciones de temperaturas superiores a 38,3°C a nivel central
(bucal) → por lo menos 2 determinaciones o más.
● Sin diagnóstico después de una semana de estudios en el medio hospitalario, con todos
los estudios disponibles (ex.físico, laboratorio completo, orina, cultivos, e imágenes).

Actualmente se divide a la FOD en:

CLÁSICA NOSOCOMIAL NEUTROPENIA ASOC. A HIV
El diagnóstico no se Temperaturas de Temperaturas igual Temperaturas
arriba con tres 38,3°C o superior a 38,3°C mayores o iguales
visitas ambulatorias en 2 o + en dos o + a 38,3°C en dos o
o con 3 días de ocasiones en oportunidades
internación (debido pacientes + oportunidades
con un recuento de
a que hay más hospitalizados, neutrófilos por con un estudio
facilidades para que en el momento debajo de los apropiado de por lo
arribar al de ingreso no 500/mm3 o que se menos 3 días de
diagnóstico). presentaba estipula ese valor en duración, incluido
infección ni las próximas 48hrs
estaban un mínimo de dos
O una semana de (ej: quimioterapia).
estudio ambulatorio incubándola. días de cultivos
“inteligente y Y también, que el que no revelan la
No se encuentra
cruento” (aun con periodo de estudio causa.
es de 3 días, y la causa después de
biopsias en paciente
incubación de los tres días de estudio
ambulatorio con
cultivos no es y dos días de
análisis
inferior a dos días. incubación de
anatomopatológico).
cultivos.

-En la mayor parte de los casos se observan manifestaciones no comunes de

enfermedades frecuentes, por ejemplo: TBC, Endocarditis, Infección por HIV; y no de
trastornos “raros”.

-Según el grupo etario debemos sospechar de ciertas patologías, sin descartar otras, pero
por prevalencias:

● Adultos: Cáncer (25-40%), infecciosas (25-40%), Inflamatorias, no infecciosas y

autoinmunes (10-20%).
● Mayores de 65 años: Inflamatorias, y patologías autoinmunes (20-30%).
 *Duración de la fiebre:
-Pacientes con FOD con más de 6 meses de evolución, debemos comenzar a pensar en
procesos neoplásicos o autoinmunes debido a que las chances de que una enfermedad
infecciosa mantenga niveles altos de fiebre por más de 6 meses es más baja.
-De lo que respecta a las no infecciosas, debemos pensar en las enfermedades
granulomatosas no infecciosas como la sarcoidosis (cualquier parénquima puede tener),
Hepatitis, Enfx. de Crohn y Colitis ulcerosa.
-También puede ser la fiebre ficticia, que el paciente simula por rédito laboral, y se
internan para ver si la fiebre que refiere es real.
-La fiebre episódica o recurrente, la cual hay periodos de 2 semanas o más donde el
paciente no tiene fiebre, pero después vuelve. Hay que analizarla dentro del contexto de
FOD, sin embargo, el 50% no presenta diagnóstico y generalmente tiene evolución benigna.

*Estado inmunitario:
Se divide en aquellos:
● Pacientes neutropénicos: Infecciones bacterianas y micóticas ocultas.
● Pacientes trasplantados de órganos en tto inmunosupresor: Infecciones por CMV,
micóticas, nocardiosis, neumonía por Pneumocystis jiroveci e infecciones por
micobacterias.
Causas
Las causas específicas de FOD son:
1) Infecciosas:

a) Sistémicas: Las más frecuentes son la tuberculosis y endocarditis, infección

primaria por VIH (autolimitada) o infecciones oportunistas vinculadas al VIH
(especialmente micobacterias atípicas→ esto es más frecuente que la primoinfección
por vih). Hay que pensar en otras enfermedades relativamente menos frecuente como
las micosis, enfermedades víricas que se prolongan más de 15 días (EB, CMV),
toxoplasmosis, brucelosis, paludismo (preguntar si viajo), salmonelosis (ingirió algún
elemento o agua de pozo), enfermedad del arañazo de gato (varios que producen
mononucleosis).

b) Locales: Capaz está oculto y no hay herramientas (problemas con el técnico, falta de la
tecnología, etc) para encontrar la fuente de la fiebre.
i) Absceso oculto: Hígado, riñón, cerebro, hueso.
ii) Cavidad peritoneal, regiones subdiafragmáticas, subhepática, paracólica.
iii) Colangitis, osteomielitis (ej: prótesis), infección de las vías urinarias (dejan de
tener clinica y cultivos positivos pero la fiebre persiste), absceso dental o sinusitis
paranasal (ej: típico del paciente internado con sonda).

2) Neoplásicas: las neoplasias desde sus células necrosadas, liberan citoquinas que dan
fiebre. Siguen siendo causa de FOD los linfomas H y no H (las leucemias linfocíticas crónica
(LLC) y mieloma múltiple, rara vez se relacionan con fiebre y la presencia de ésta en
pacientes con dicha enfermedad da lugar a la búsqueda rápida de infecciones). Otras
causas, son los tumores de hígado primarios y secundarios, adenocarcinomas de riñón y
colon, y mixoma de aurícula que es muy poco frecuente (libera muchos interleuquinas y muy
embolizante).
3) Por trastornos autoinmunitarios: las más frecuentes son la enfermedad de Still, LES,
crioglobulinemia, poliarteritis nodosa, arteritis de células gigantes y la polimialgia reumática
(vasculitis de grandes vasos, ppal la temporal dando cefalea y ceguera). Estas dos últimas
se presentan en forma casi exclusiva en mayores de 50 años y se vinculan con aumento
de la eritrosedimentación. Estas patologías no son frecuentes, pero si son causa frecuente
en el contexto de una FOD.

4) Enfermedades diversas: En presencia de taquicardia y pérdida de peso pensar

(Hipertiroidismo, o tiroiditis); hipercalcemia, intersticiopatía e hilios patológicos
(Sarcoidosis); síndrome diarreico y manifestaciones neurológicas (Enf. de Whipple);
trombosis venosa profunda y disnea (embolia pulmonar); Dx por interrogatorio e ictericia
(Hepatitis alcohólica); fiebre por fármacos; fiebre ficticia.

5) No diagnosticadas: las manifestaciones clínicas que acompañan a la fiebre son→

Taquicardia, escalofríos, y piloerección (T.E.P).

*Interrogar acerca de antecedentes:

● Familiares: como la fiebre del mediterráneo (entidad heredable caracterizada por
procesos inflamatorios en serosas→ principalmente peritoneal).
● Ocupacionales→ la TBC.
● Sociales (en el contexto de prácticas sexuales, uso de fármacos inyectados): HIV, sífilis.
● Dieta (uso de productos no pasteurizados, agua de pozo, carne cruda):
Brucelosis.
● Exposiciones (animales, sustancias químicas): Hepatitis alcohólica.
● Viajes: Paludismo.

Pruebas de laboratorio
1) Hemocultivos (tratar de evitar ATB si es que no es neutropénico o
inmunocomprometido): evaluar por dos semanas (crecimiento lento). Sospecha de
determinados gérmenes hay que solicitar de medios especiales, ej: Legionella, bartonella,
estreptococos con deficiencias nutricionales (grupo HACEK de endocarditis).
2) Los estudios serológicos específicos.
3) Siempre hay que ver si hay un foco específico, y en este caso pedir cultivo de orina,
esputo, heces o LCR. En los casos que no haya un foco hay que recurrir a todos los
cultivos para abordar el diagnóstico.
4) Imágenes: Rx tórax frente y perfil, TAC tórax. Se debe complementar con un BAL/
Biopsia transbronquial, o videotoracoscopia.
5) Si no hay nada orientador hay que hacer una TAC de abdomen y pelvis (con
contraste) para ver hígado, bazo y retroperitoneo.
6)En caso de que no haya resultados, se puede hacer biopsia o laparotomía
exploradora.
 TRATAMIENTO
-Para reducir la fiebre PARACETAMOL 500MG a 1G (según estado del paciente).
También podemos recurrir a la aspirina o ibuprofeno, pero tienen mayores efectos
adversos.
-No dar tratamientos antibióticos empíricos en pacientes inmunocompetentes, pero si, si hay
progresión y amenaza, es inmunosuprimido o neutropénico.
-La administración empírica de glucocorticoides debe considerarse en cada caso.
-Si sospecho TBC: Isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. Mg/kg: 5-10-15-20 por
seis meses.
-Si no hay respuesta al tratamiento en varias semanas, se interrumpe el tto y se valora otra
vez al paciente.