PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y tratamiento del paciente

febril séptico ingresado en medio hospitalario sin
focalidad aparente
A. Agrifoglio Rotaeche*, J.C. Figueira Iglesias, E. Flores Cabeza y M. Quintana Díaz
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz-Carlos III/IdiPAZ. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Fiebre
Introducción. Los criterios diagnósticos de fiebre de origen desconocido son: temperatura ≥ 38,3°C medi-
- Infección
da en varias ocasiones, duración de más de tres semanas y en la que no se llega a un diagnóstico a pe-
- Antibiótico sar de un estudio de una semana con el enfermo hospitalizado.
Epidemiología. Más del 50% de los pacientes con fiebre ingresados en el hospital presentan infección.
Etiología. Puede ser de origen infeccioso (séptico) o no infeccioso.
Manifestaciones clínicas. Fiebre que puede acompañarse de hipotensión arterial, hipoperfusión tisular,
insuficiencia respiratoria, encefalopatía, oliguria.
Diagnóstico. Las consideraciones más importantes son la predisposición subyacente del paciente, las
posibles complicaciones de la hospitalización, la situación epidemiológica y el entorno microbiológico del
hospital.
Tratamiento. Iniciar tratamiento antibiótico empírico con la mayor precocidad posible. La sospecha del
foco, el perfil de resistencias y la susceptibilidad de los patógenos del área de hospitalización orientarán
el tratamiento.

Keywords: Abstract
- Fever
Diagnostic protocol and treatment of the febrile septic patient admitted to
. Infection
hospital with no apparent focality
- Antibiotic

Introduction. The diagnostic criteria of fever of unknown origin are: temperature ≥ 38.3°C measured
several times, duration of more than three weeks and in which a diagnosis is not reached despite a study
of a week with the hospitalized patient.
Epidemiology. More than 50% of patients with fever admitted to the hospital have an infection.
Etiology. May be of infectious origin (septic) or non-infectious.
Clinical manifestations. Fever that may be accompanied by hypotension, tissue hypoperfusion,
respiratory failure, encephalopathy, oliguria.
Diagnosis. The most important considerations are the underlying predisposition of the patient, the
possible complications of the hospitalization, the epidemiological situation and the microbiological
environment of the hospital.
Treatment. Initiate empiric antibiotic treatment with the highest precocity possible. The suspicion of the
focus, resistance profile and susceptibility of the pathogens of the hospitalization area will guide the
treatment.

*Correspondencia
Correo electrónico: alexander.agrifoglio@salud.madrid.org

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

Introducción Etiología y abordaje diagnóstico

Los criterios diagnósticos aceptados de fiebre de origen des- Las consideraciones más importantes para el diagnóstico del
conocido (FOD) son: a) una temperatura superior a 38,3°C paciente séptico ingresado en el medio hospitalario son la
medida en varias ocasiones; b) una duración de la fiebre de predisposición subyacente del mismo paciente, las posibles
más de tres semanas y c) no se llega a un diagnóstico a pesar complicaciones de la hospitalización, así como la situación
de un estudio de una semana con el enfermo hospitalizado. epidemiológica y el entorno microbiológico propio de cada
Actualmente existe un sistema revisado para la clasificación hospital. Debe comenzarse por realizar una exploración físi-
de la FOD que tiene más en cuenta enfermedades no endé- ca y un estudio analítico específico para descartar la presen-
micas y emergentes, mejores tecnologías de diagnóstico y cia de abscesos, hematomas o cuerpos extraños infectados en
reacciones adversas a nuevas intervenciones terapéuticas. el campo quirúrgico o de intervención original3. Más del
Esta clasificación comprende: FOD clásica; FOD hospitala- 50% de los pacientes con fiebre e ingresados en el medio
ria; FOD neutropénica y FOD que acompaña a la infección hospitalario presentan infección. En este marco, la conducta
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1. apropiada es centrarse en zonas en las que pueda haber in-
La FOD clásica englobaría los criterios diagnósticos antes fecciones ocultas, como en los senos de pacientes intubados,
mencionados para la FOD. La FOD hospitalaria es la aparición flebitis sépticas, prótesis articulares, dispositivos intravascu-
de una temperatura de 38,3°C o superior cuantificada en varias lares o abscesos prostáticos en varones con sondas vesicales,
ocasiones en un paciente hospitalizado que está recibiendo por ejemplo3,4. Hay que tener en cuenta que en cerca del
atención «aguda» y que en el momento de su ingreso no pre- 25% de los pacientes con FOD hospitalaria la causa de la
sentaba infección ni estaba incubándola, en la que no se llega a fiebre no es infecciosa3. Desde el punto de vista etiológico,
la causa de la fiebre después de por lo menos 3 días de estudio, el síndrome febril sin focalidad de origen hospitalario lo po-
con una incubación de los cultivos de por lo menos 2 días. La demos dividir en 2 grandes grupos como se recoge en la
FOD neutropénica se define como una temperatura igual o tabla 1.
superior a 38,3°C medida en varias ocasiones, en un paciente El abordaje diagnóstico del paciente febril séptico ingre-
cuyo recuento de neutrófilos es inferior a 500/mcl o en el que sado en el medio hospitalario (fig. 1) debe realizarse de forma
se prevé un descenso hasta ese nivel en el plazo de uno o dos estructurada, protocolizada e individualizada por paciente,
días. El diagnóstico de FOD neutropénica se plantea cuando identificando, en primer lugar, los signos clínicos de alarma,
no se encuentra una causa específica después de tres días de realizando posteriormente la anamnesis de los datos semio-
estudio, incluidos por lo menos dos días de incubación de los lógicos más importantes, así como una detallada exploración
cultivos. La FOD que acompaña a la in-
fección por el VIH se define como una
TABLA 1
temperatura de 38,3°C o mayor valora-
Causas de fiebre de origen nosocomial sin focalidad aparente
da en varias ocasiones a lo largo de un
periodo de más de cuatro semanas en Etiología Frecuentes Infrecuentes
pacientes ambulatorios o de más de tres Infecciosa/séptica Infecciones respiratorias Intraabdominales (colangitis, diverticulitis, abscesos,
días en hospitalizados con infección por (traqueobronquitis, neumonía) especialmente subfrénico y retroperitoneal)
el VIH. El diagnóstico se establece Infecciones del tracto urinario Infección de piel y partes blandas (celulitis, fascitis)
(generalmente asociada a sonda
cuando un estudio apropiado de por lo vesical) Sinusitis maxilar (pacientes con SNG o intubación
orotraqueal)
menos tres días de duración, incluido un Infección de la herida quirúrgica
Endocarditis
mínimo de dos días de incubación de los Bacteriemia relacionada con catéter
Colitis pseudomembranosa
(BRC) intravascular o primaria (sin
cultivos, no revela la causa1,2. origen evidente) Meningoencefalitis
Con la hospitalización, los pacien- Artritis séptica
tes se exponen a un elevado riesgo de Empiema
padecer infecciones por varios motivos. Infección de prótesis
Por una parte, los enfermos hospitali- Reactivación de infección previa por
citomegalovirus o virus herpes
zados son más susceptibles a la infec-
No infecciosa Fiebre posoperatoria benigna (primeras Isquemia (mesentérica, IAM, ictus)
ción debido a las enfermedades subya- 24-48 horas)
SDRA
centes por las que son ingresados, y Atelectasia pulmonar
Colecistitis alitiásica
este riesgo se eleva cuando son someti- Aspiración
Hemorragia intracraneal o digestiva
dos a procedimientos invasivos. En en- Fiebre tumoral
Hipertermia maligna
fermos inmunocomprometidos se pue- Fiebre medicamentosa
Síndrome neuroléptico maligno
den presentar cuadros infecciosos Enfermedad tromboembólica venosa
Síndrome serotoninérgico
causados por microorganismos que Pancreatitis
Artritis gotosa
habitualmente no son patógenos. Por Reacción transfusional
Hipertiroidismo (tormenta tiroidea)
otra parte, el ambiente hospitalario po- Hematoma (pacientes anticoagulados,
Insuficiencia suprarrenal aguda
especialmente retroperitoneal)
see agentes patógenos que han desa- Feocromocitoma
rrollado resistencias a antibióticos y Vasculitis
que complican el tratamiento posterior Fiebre ficticia
de estas infecciones1,2. IAM: infarto agudo de miocardio; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; SNG: sonda nasogástrica.

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 Paciente febril séptico ingresado en el medio hospitalario
1.- Signos clínicos de alarma
Inestabilidad hemodinámica y/o mala perfusión periférica
Insuficiencia respiratoria
Abdomen agudo/peritonismo
Petequias y/o diátesis hemorrágica
Hiperpirexia (temperatura axilar ≥ 41°C)
2.- Anamnesis
Motivo de ingreso en el hospital y presencia o no de fiebre antes de la
fecha de ingreso
Fechas relevantes (ingreso, cirugías, estancias en UCI), instrumentaciones:
sondaje vesical, catéter central iv, SNG, IOT, ventilación mecánica, etc.),
y su posible relación con la fecha de inicio de la fiebre
Trastornos recibidos: previos a y durante el ingreso (antitérmicos,
analgésicos, antibióticos, anestésicos, neurolépticos, antiepilépticos,
antiarrítmias, etc.)
Episodios febriles en pacientes cercanos (brotes intrahospitalario,
transmisión cruzada)
Estudio microbiológico y aislamientos por parte de medicina preventiva
propios del paciente (colonización por bacterias multirresistentes,
necesidad de aislamiento durante el ingreso, etc.)
3.- Exploración física
Revisión de puntos de inserción de instrumentaciones: catéteres, iv, sondaje
vesical, drenajes quirúrgicos, drenajes externos de LCR
Heridas quirúrgicas (retirar puntos si ssignos inflamatorios o exudado)
Úlceras por presión en inmovilizados (sacro, talones, isquion, escroto...)
Signos de TVP en miembros inferiores (inmovilizados, posquirúrgicos,
neoplasias)
Puntos sinusuales (en pacientes con SNG o antecedentes de IOT)
Individualizada: fondo de ojo, otoscopia, tracto rectal, exploración genital y
ginecológica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Abordaje diagnóstico del paciente febril séptico ingresado en el medio hospitalario.
BRC: bacteriemia relacionada con catéter; IOT: intubación orotraqueal; LCR: líquido cefalorraquídeo; PA: posteroanterior; SNC: sistema nervioso central; SNG: sonda nasogástrica; TAC: tomo-
grafía axial computarizada; TVP: trombosis venosa profunda; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
física que oriente las pruebas complementarias (laboratorio, mi-
crobiológicas, radiológicas, etc.) necesarias3,4.
Tratamiento
Hay que iniciar el tratamiento antibiótico empírico con la mayor
precocidad posible (en la primera hora), previa extracción de cul-
tivos, sin que ello retrase su administración. La sospecha del foco
y el perfil de resistencias y susceptibilidad de los patógenos de la
flora local del área de hospitalización orientarán el tratamiento. El
tratamiento antibiótico empírico inicial del paciente inmunocom-
petente séptico debe incluir uno o más antibióticos con actividad
contra todos los patógenos probables. La elección del antibiótico,
generalmente de amplio espectro, debe tener en cuenta el contex-
to epidemiológico y el foco de la infección, buscando una concen-
tración adecuada en la presunta fuente de la sepsis, así como los
patrones de sensibilidad y resistencia antimicrobiana. La adminis-
5.- Pruebas complementarias adicionales o individualizadas
Ecografía abdominal, prostática y ginecológica
TAC abdominopélvico y/o torácico
Ecocardiografía (transesofágica si alta sospecha de endocarditis)
Ecografía-Doppler de miembros inferiores si sospecha de TVP
TAC de senos paranasales (pacientes con SNG y/o IOT previa)
Retirada de todos los fármacos no imprescindibles
Retirada de sonda urinaria (precozmente si no existe obstrucción),
catéter central iv (enviar punta a cultivo), catéter de dremaje de LCR
4.- Pruebas complementarias básicas
Hemograma completo y estudio de coagulación; frotis de sangre periférica
Bioquímica básica (glucosa, urea, creatinina, iones) y hepática (GOT, GPT,
FA, bilirrubina)
Biomarcadores (PCR, VSG, procalcitonina, lactato, LDH)
Sistemático de orina y urocultivo.
Hemocultivo (en pacientes con sospecha de BRC extraer 2 tandas de vena
periférica y una tanda a través del catéter, en volantes diferentes, enviar
adicionalmente punta de catéter
Otras muestras microbilógicas: cultivos de herida quirúrgica, esputo o
aspirado bronquial, toxina de clostridium difficile en heces, antigenuria
de neumococo y Legionella, LCR si sospecha la infección de SNC
o paciente portador de dispositivos intraventriculares
Radiografía de tórax (PA y lateral)
tración debe realizarse de manera intravenosa (iv) y en las dosis
más altas posibles. Adicionalmente, el tratamiento de la infección
incluye el control del foco, por lo que en sepsis de origen desco-
nocido la situación del enfermo será replanteada diariamente, con
el fin de localizarlo y excluir dicho foco si fuera posible3,4,5.
La asociación de dos fármacos con actividad frente a bacilos
Gram negativos (BGN), entre ellos Pseudomonas aeruginosa, emplea-
dos de manera sistemática, parece no aportar mayor beneficio y sí
más riesgo de toxicidad, especialmente a nivel renal, por lo que de-
bería reservarse para pacientes con shock séptico o sospecha de infec-
ción por BGN multirresistentes. Tras 48-72 horas desde el inicio y
teniendo en cuenta el resultado de los cultivos microbiológicos, debe
reevaluarse el régimen antimicrobiano para optimizar su eficacia,
prevenir el desarrollo de resistencia y reducir la toxicidad y los costes.
Se perseguirá reducir el espectro y focalizar frente al patógeno3,4.
Si el paciente mejora y los cultivos son positivos se realizará
una desescalada antibiótica. La terapia antimicrobiana debe re-
ducirse y centrarse en el patógeno aislado.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)
Si el paciente mejora y no se aísla el patógeno procede-
remos a la desescalada antibiótica, tras 5 días de tratamiento,
y a reducir la doble cobertura antipseudomónica a un solo
fármaco (suspendiéndose aminoglucósido) en el caso de que
haya decidido emplearse y plantear suspender el fármaco
frente a Gram positivos.
El tratamiento se interrumpirá a los 7-10 días, excepto en
caso de que exista complicación séptica (osteítis, absceso o
endocarditis) o el microorganismo responsable sea multirre-
sistente, en cuyo caso se prolongará el tratamiento.
Si no existe mejoría o la respuesta es lenta: además de
prolongar la duración del tratamiento tendremos que re-
plantear el foco de la sepsis y el propio tratamiento antimi-
crobiano.
Si se determina que el síndrome clínico es debido a causa
no infecciosa: se interrumpirá inmediatamente el tratamien-
to empírico.
El tratamiento empírico del paciente febril séptico lo po-
demos enfocar en dos grandes grupos de pacientes que enu-
meramos a continuación.
Sepsis de origen intrahospitalario
Se recomienda asociar vancomicina 1-1,5 g/12 horas iv, jun-
to con uno de los siguientes antibióticos con actividad frente
a Pseudomonas aeruginosa: penicilinas antipseudomónicas (ce-
ftazidima 2 g/8 horas iv o cefepime 2 g/8 horas iv o pipera-
cilina-tazobactam 4,5 g/6 horas iv) o carbapenems (merope-
nem 1 g/8 h iv o imipenem-cilastatina 500 mg/6 horas iv). Se
recomienda emplear daptomicina 6-10 mg/kg/día iv en lugar
de vancomicina si el paciente tiene shock séptico, antecedente
de infección previa por Staphylococcus aureus con una concen-
tración mínima inhibitoria para vancomicina > 1,5 mg/l, em-
pleo reciente de vancomicina (últimos 30 días) o fracaso re-
nal. Si existe sospecha de infección por un BGN productor
de betalactamasas de espectro extendido, el betalactámico de
elección es un carbapenem3,6,7.
Pacientes con shock séptico nosocomial de
origen no filiado o con factores de riesgo
Ante la presencia de estancia en residencias o derivación des-
de otro hospital, régimen antimicrobiano u hospitalización
en los últimos 90 días, enfermedad pulmonar obstructiva
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crónica grave e insuficiencia renal crónica con necesidad de
diálisis, manipulación urológica, cura de úlceras o portador
de patógeno multirresistente y, por tanto, con alta posibili-
dad de germen multirresistente se recomienda el siguiente
tratamiento empírico: meropenem (2 g/8 horas iv) más dap-
tomicina (6-10 mg/kg/día iv) más amikacina (15 mg/kg/día
iv). En pacientes con alergia (confirmada o sospechada) a
betalactámicos: tigeciclina (100 mg iv la primera dosis, luego
50 mg/12 horas iv) más amikacina (15 mg/kg/día iv) más ci-
profloxacino (400 mg/8 horas iv)3,6-8.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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