ACTUALIZACIÓN

Síndrome febril en el paciente hospitalizado

J.M. Barbero Allende*
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Fiebre nosocomial La fiebre es un proceso intercurrente frecuente en los pacientes hospitalizados, que alarga la estancia
- Fiebre de origen desconocido hospitalaria y aumenta la mortalidad y los costes. Puede deberse a la adquisición de una infección no-
socomial o a otras muchas causas no infecciosas y, en ocasiones, puede ser difícil identificar su origen.
- Infección nosocomial La diferenciación del origen infeccioso o no infeccioso de la fiebre es fundamental, tanto para iniciar un
tratamiento antibiótico para una patología que puede ser potencialmente grave, como para evitar la ex-
posición innecesaria del paciente a los antibióticos. Si el origen es infeccioso es importante, además,
identificar de manera precoz si se acompaña de sepsis para iniciar de manera temprana el tratamiento.
Para alcanzar el diagnóstico, la anamnesis deberá incluir la «historia de la hospitalización actual» (caté-
teres, procedimientos, cirugías, tratamientos antibióticos previos/actuales, etc.), además de la explora-
ción física. Un estudio microbiológico exhaustivo, las pruebas de imagen y la reevaluación periódica se-
rán imprescindibles en el examen de estos pacientes.

Keywords: Abstract
- Nosocomial fever Febrile syndrome in the hospitalized patient
- Fever of unknown origin Fever is a frequent intercurrent process in hospitalized patients, lengthening hospital stay and increasing
mortality and costs. May be due to a nosocomial infection or a multiple non-infectious causes, making
- Nosocomial infection
difficult, sometimes, the etiological diagnosis. Discriminate among infectious and non-infectious causes
of fever is mandatory, both to start antibiotic treatment of a potentially severe condition or to prevent
unnecessary exposure of the patient to antibiotics. Moreover, in infectious fever, early detection of sepsis
is essential to start its early treatment. Diagnosis has to comprise: anamnesis, including current history
(catheters, procedures, surgeries, previous/current antibiotic treatments, etc.), and physical examination.
In these patients, thorough microbiological study, imaging tests and periodic reassessments will be
essential.

Introducción en cambio, es una respuesta patológica por alteración de la

La temperatura normal del ser humano es de 36,8ºC ± 0,4ºC
en la boca, aproximadamente 0,5ºC menos en la axila y 0,5ºC
más en el recto, con una variación circadiana, de tal forma
que es mínima a las 6 de la mañana (máximo 37,2ºC) y máxi-
ma a las 4-6 de la tarde (máximo 37,7ºC). Se define la fiebre
como un aumento de la temperatura en la boca superior a
38,3ºC, consecuencia del incremento de actividad del centro
termorregulador del hipotálamo, como respuesta adaptativa
a un estímulo pirógeno, interno o externo. La hipertermia,
*Correspondencia
Correo electrónico: j_m_barbero@yahoo.es
termorregulación que se produce de manera independiente
de la actividad del hipotálamo y se caracteriza por la no res-
puesta a la acción de los antipiréticos. La elevación de la tem-
peratura corporal por encima de 41ºC se denomina hiperpi-
rexia1. Se denomina fiebre de adquisición hospitalaria o de
origen nosocomial a aquella situación de temperatura ma-
yor de 38,3ºC en un paciente que lleva ingresado en una
unidad de agudos hospitalaria más de 24 horas, que no se
corresponde con un proceso infeccioso que estaba en perío-
do de incubación al ingreso2,3.
La fiebre es un proceso intercurrente muy frecuente en-
tre los pacientes hospitalizados que, en los (pocos) estudios
realizados sobre el tema, oscila entre el 2 y el 36%2,4. Estos
pacientes tienen una mayor mortalidad y una estancia hospi-

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (IV)

TABLA 1 son la cirrosis hepática, la diabetes mellitus, las neoplasias y

Etiología del aumento de temperatura corporal en el paciente
hospitalizado la malnutrición, tanto la obesidad como la desnutrición10.
Generalmente, la infección va precedida por un proceso pre-
Causas infecciosas Causas no infecciosas vio de colonización por microorganismos hospitalarios (mu-
Causas más Infección respiratoria/neumonía Flebitis química chas veces resistentes a los antibióticos), bien de la piel o las
frecuentes
Infección del tracto urinario Hematomas mucosas del paciente, bien de los dispositivos que porta, que
Infección de herida quirúrgica Fiebre poscirugía se contagian principalmente por transmisión cruzada a través
Bacteriemia asociada a catéter Fiebre medicamentosa del contacto con el personal sanitario9.
Diarrea por Clostridioides difficile Reacción al contraste La ITU es la infección nosocomial más prevalente. El
Reacción transfusional
principal factor de riesgo para su desarrollo es la presencia de
Fiebre tumoral
sondaje vesical, y aumenta cuanto mayor duración tiene este.
Broncoaspiración
Se estima que la incidencia de bacteriuria es del 3-5% por
Causas más Infección de úlceras por presión Atelectasia pulmonar
infrecuentes cada día de sondaje, de tal forma que tras 30 días ya hay
Celulitis Crisis de gota
bacteriuria establecida en el 100% de pacientes. Otros facto-
Sinusitis Colecistitis acalculosa
res de riesgo son la diabetes mellitus, el sexo femenino, la
Empiema Pancreatitis aguda
Abscesos intraperitoneales Tromboembolismo venoso
edad avanzada o la vejiga neurógena. Escherichia coli es el mi-
Endocarditis infecciosa Embolia grasa
croorganismo causal más frecuente, pero existe mayor tasa
Tromboflebitis séptica Infarto agudo de miocardio
de infecciones por otras enterobacterias que en las formas
Infección asociada a dispositivos Pericarditis pos-IAM comunitarias, también Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus
(prótesis articular, injerto vascular,
Isquemia mesentérica spp. Cuando el sondaje es más prolongado hay más inciden-
marcapasos…)
Conectivopatía cia de infecciones polimicrobianas11.
Colecistitis
Meningitis Síndrome neuroléptico La neumonía es la infección nosocomial con mayor mor-
maligno* talidad. Una forma especial de ella es la neumonía asociada a
Artritis séptica
Hipertermia maligna*
Gripe ventilación mecánica (NAV) en el paciente ingresado en cui-
Síndrome serotoninérgico*
dados intensivos sometido a intubación traqueal. Los pacien-
Crisis adrenal*
tes con alteración del nivel de conciencia, portadores de son-
Crisis tirotóxica*
da nasogástrica o con afectación del reflujo deglutorio o
Feocromocitoma*
tusígeno también tienen especial riesgo de desarrollar neu-
Deprivación de drogas*
monía. Las neumonías nosocomiales precoces suelen estar
Lesiones neurológicas graves*
producidas por los mismos microorganismos que las comu-
IAM: infarto agudo de miocardio.
*Cursan como hipertermia. nitarias, pero las que se presentan tras más de 5 días de hos-
pitalización es más probable que sean provocadas por agen-
tes multirresistentes como enterobacterias, bacilos no
talaria más prolongada4,5. La casusa más frecuente de fiebre fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter bauma-
en un paciente hospitalizado es la presencia de una infección, nii, Stenotrophomonas maltophila) y Staphylococcus aureus. En
pero existen otras muchas causas no infecciosas (tabla 1)2-8. los pacientes intubados pueden originarse también infeccio-
La hipertermia, en cambio, es más infrecuente. nes respiratorias sin infiltrado radiológico, denominadas tra-
queobronquitis11.
La infección asociada a catéter intravascular incluye tanto
Etiología la infección local del punto de inserción como la bacteriemia
asociada al catéter. Aunque tradicionalmente se han relacio-
Aproximadamente la mitad de los casos de fiebre en el pa- nado con el uso de catéteres centrales, también los catéteres
ciente hospitalizado son debidos a infecciones nosocomia- periféricos pueden causarla. En ocasiones, puede ser la puerta
les, las más frecuentes urinarias (ITU), respiratorias (con/sin de entrada para la infección de un dispositivo que porta el
neumonía), infecciones asociadas a catéteres vasculares, in- paciente (prótesis valvulares, articulares, etc.). Staphylococcus,
fección de la herida quirúrgica en pacientes intervenidos tanto aureus como coagulasa negativos, son los principales
quirúrgicamente y la diarrea por Clostridioides difficile. Tam- agentes causales, pero los bacilos Gram negativos también
bién se deben considerar otros procesos infecciosos menos están implicados. Los pacientes con tratamiento antibiótico
frecuentes (tabla 1)2-7. Aunque la mayoría son de origen bac- prolongado, neutropénicos o con nutrición parenteral tienen
teriano, también pueden estar implicados los hongos, parti- mayor riesgo de desarrollar bacteriemias por hongos11.
cularmente en pacientes neutropénicos, trasplantados, qui- De las infecciones mencionadas anteriormente pueden
rúrgicos, críticos y en hemodiálisis que reciben tratamiento derivarse diversas complicaciones infecciosas como, por
antibiótico prolongado o nutrición parenteral. Durante el ejemplo, la pielonefritis o el absceso prostático en las ITU, el
período epidémico pueden darse casos de transmisión noso- empiema en el caso de las neumonías y, en la bacteriemia
comial de gripe, tanto desde otros pacientes ingresados por la asociada a catéter, la tromboflebitis séptica, la endocarditis
misma como por el personal sanitario9. infecciosa o las metástasis sépticas a distancia (espondilodis-
Los principales factores de riesgo para sufrir una infec- citis, osteomielitis, absceso visceral, endoftalmitis en casos de
ción nosocomial son el coma, la inmunodeficiencia, la insu- candidemia). En la bacteriemia asociada a catéter se debe
ficiencia renal y la neutropenia. Otros factores importantes sospechar y buscar una de estas complicaciones en los casos

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en que la fiebre persista durante más de 48 horas tras iniciar
un tratamiento antibiótico correcto o si los hemocultivos de
control son persistentemente positivos11.
Clostridioides difficile es el principal agente causante de
diarrea nosocomial, y su aparición está íntimamente ligada a
la exposición del paciente a tratamientos antibióticos pre-
vios. Esta infección es una de las que más leucocitosis produ-
ce, llegando incluso a provocar reacciones leucemoides y, en
ocasiones, puede cursar sin diarrea. Otro agente causante de
brotes de diarrea nosocomial es Norovirus9.
Otras infecciones son menos frecuentes e incluyen las de
la piel y partes blandas y las de senos paranasales. De las in-
fecciones de piel y partes blandas, la más habitual es la infec-
ción de las úlceras por presión que aparecen con frecuencia
en los pacientes con encamamiento prolongado, particular-
mente en el área sacra (favorecida esta por la incontinencia
de esfínteres), y que suelen ser de origen polimicrobiano7. El
uso prolongado de sondas nasogástricas favorece la forma-
ción de sinusitis, que únicamente puede manifestarse con
fiebre12. Las infecciones osteoarticulares y del sistema ner-
vioso central nosocomiales son infrecuentes, salvo en los pa-
cientes intervenidos quirúrgicamente de los mismos.
Existen muchas causas no infecciosas de fiebre que es im-
portante evaluar antes de iniciar un eventual tratamiento an-
tibiótico y que en los estudios realizados suponen entre el 15
y el 50% del total. Entre las más frecuentes se encuentran las
reacciones transfusionales, las flebitis químicas por catéteres
periféricos, sin infección asociada, y la fiebre tumoral3-7. Otro
motivo habitual de fiebre son los fármacos, los relacionados
con más frecuencia son los antibióticos, aunque casi cualquie-
ra puede provocarla (tabla 2). Su diagnóstico es de exclusión
y la relación temporal es clave para atribuir su causa, aparece
con su administración y desaparece tras su retirada, aunque
en ocasiones es difícil establecer la relación causal. La fiebre
suele comenzar a los pocos días o semanas de haberse inicia-
do, pero a veces puede transcurrir un período mayor. La de-
fervescencia ocurre a los 2-3 días de su suspensión, pero tam-
bién se ha observado que puede retrasarse hasta 5-7 días13.
Hay varios mecanismos por los cuales los fármacos pue-
den ocasionar fiebre, el más importante es una reacción de
hipersensibilidad inmunomediada. Es el caso de los antibió-
ticos, algunos antirretrovirales (abacavir), los anticomiciales,
heparina o alopurinol. Aunque la fiebre puede ser la única
manifestación de la hipersensibilidad, en ocasiones se asocia
a eosinofilia y exantema cutáneo e, incluso, a un cuadro sis-
témico con disfunción multiorgánica conocido como síndro-
me de DRESS que cursa con adenopatías, trombopenia, he-
patitis y afectación pulmonar y renal13.
TABLA 2
Fármacos relacionados con fiebre más frecuentes
Antibióticos: penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, minociclina, vancomicina,
sulfamidas, rifampicina, nitrofurantoína, anfotericina B, interferón
Medicación cardiovascular: diuréticos, hidralazina, procainamida, quinidina,
metildopa, heparina (especialmente no fraccionada)
Anticomiciales: fenitoína, carbamacepina, fenobarbital, primidona
Otros: inmunoglobulinas, alopurinol, hidroxiurea, antihistamínicos, micofenolato,
salicilatos, hormonas tiroideas*, neurolépticos*, antidepresivos tricíclicos*,
inhibidores de la recaptación de serotonina*, atropina*
*Pueden cursar como hipertermia.
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SÍNDROME FEBRIL EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
Los antibióticos también pueden causar fiebre como
consecuencia de la rápida destrucción de las bacterias que
liberan al medio externo productos pirogénicos que desenca-
denan una respuesta inflamatoria del huésped. Es la denomi-
nada reacción de Jarisch-Herxheimer, típica del tratamiento
de la sífilis, pero que también se ha observado tras iniciar
tratamiento para la brucelosis, la borreliosis, la fiebre tifoidea
o la esquistosomiasis13. Se cree que, por el mismo mecanis-
mo, al inicio del tratamiento de la tuberculosis con antitu-
berculosos puede aparecer fiebre, acompañada de un empeo-
ramiento de los síntomas clínicos y los signos radiológicos,
en lo que se conoce como reacción paradójica. Suele ocurrir
más en pacientes coinfectados con el virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH), pero también se ha visto en pacientes
inmunocompetentes14. Algo similar puede ocurrir al inicio
del tratamiento de otras enfermedades por micobacterias, la
neumonía por Pneumocystis jiroveci o la criptococosis. Al ini-
ciar el tratamiento antirretrovirales (TAR) para la infección
por el VIH se produce una recuperación del sistema inmu-
nológico que puede ocasionar que, infecciones que se man-
tenían latentes, empiecen a mostrar manifestaciones clínicas
al ser detectadas por las células inflamatorias, incluido fiebre,
en el llamado síndrome de reconstitución inmune15. Los fár-
macos quimioterápicos, de forma análoga a la reacción de
Jarisch-Herxheimer, pueden provocar fiebre debido a la rá-
pida lisis de las células tumorales que liberan al medio sus-
tancias pirogénicas16.
Por otra parte, existen fármacos que pueden alterar la ter-
morregulación controlada por el hipotálamo, provocando
hipertermia, como por ejemplo las hormonas tiroideas exóge-
nas, todos los fármacos con actividad anticolinérgica (atropi-
na, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, fenotiazinas) y
los simpaticomiméticos. Muchos psicofármacos pueden oca-
sionar también hipertermia, como los anestésicos (hiperter-
mia maligna), los antidopaminérgicos (síndrome neuroléptico
maligno) o los inhibidores de la recaptación de serotonina
(síndrome serotoninérgico)13. Este último puede desencade-
narse al coadministrarse otros fármacos que interactúan con
ellos, como linezolid, metoclopramida o tramadol17.
Los eventos que causan necrosis tisular, como el infarto
agudo de miocardio, el ictus, la pancreatitis, el infarto pul-
monar, etc. también son causa de fiebre. Tras el infarto de
miocardio puede producirse una pericarditis autoinmune
(síndrome de Dressler) que puede manifestarse con fiebre.
Además, cualquier lesión neurológica aguda grave puede
provocar una elevación de la temperatura corporal por disre-
gulación hipotolámica, provocando hipertermia, como ocu-
rre en la hemorragia subaracnoidea, el traumatismo craneo-
encefálico o la encefalopatía posanóxica7.
En aproximadamente un 20-25% de casos no se logra
identificar la causa de la fiebre, pero estos pacientes suelen
tener buen pronóstico4.
Poblaciones especiales
Paciente quirúrgico
Una intervención quirúrgica supone una agresión sobre el
paciente que puede desencadenar un síndrome de respuesta
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inflamatoria sistémica y, en consecuencia, fiebre. Esta es
proporcional al traumatismo quirúrgico, es decir, aparece
más cuanto mayor es la cirugía, se da en las primeras 24-48
horas tras la intervención, suele ser autolimitada y no re-
quiere tratamiento. También en las primeras horas tras la
cirugía debe considerarse la hipertermia maligna conse-
cuencia de los fármacos anestésicos, aunque los que se em-
plean actualmente tienen una notable menor incidencia que
otros más antiguos como la succinilcolina o los anestésicos
inhalados. Otra causa no infecciosa frecuente que puede
provocar fiebre, pasado este período inicial tras la cirugía,
es la reabsorción de los hematomas provocados por la ciru-
gía18.
Pasadas las primeras 48 horas de la intervención, es más
probable que la causa de la fiebre sea de origen infeccioso3.
Los pacientes «quirúrgicos» pueden sufrir las mismas infec-
ciones nosocomiales que los pacientes «médicos». La pre-
sencia de sondas urinarias y catéteres venosos predispone a la
ITU y la bacteriemia asociada a catéter, las cirugías que re-
quieren anestesia general pueden complicarse con neumonía
asociada a ventilación mecánica, los pacientes sometidos a
cirugía de cuello, tórax o abdomen tienen especial riesgo de
padecer neumonía nosocomial y los pacientes que han sufri-
do cirugía digestiva, y en general cualquiera que reciba algún
tratamiento antibiótico, pueden desarrollar infección por C.
difficile19. A estas infecciones hay que añadir la posibilidad de
la infección de la herida quirúrgica (IHQ).
La IHQ suele desarrollarse pasados varios días desde la
cirugía, con excepción de las provocadas por Streptococcus del
grupo A o Clostridium perfringens, que pueden manifestarse a
las 24 horas de la intervención. Se clasifica en superficial,
cuando solo afecta a piel y tejido subcutáneo, profunda cuan-
do afecta a planos inferiores y de órgano/espacio cuando se
afectan los órganos/espacios en los que se realizó la cirugía.
Esta última incluye la mediastinitis en la cirugía cardíaca,
peritonitis o abscesos en la cirugía intrabominal, la meningi-
tis tras neurocirugía o la infección protésica en la cirugía de
implantes ortopédicos y vasculares20. En la cirugía obstétrica
hay que considerar la tromboflebitis pélvica18.
Para el diagnóstico de las infecciones de órgano/espacio
y poder diferenciarlas de las infecciones de la incisión son
necesarios en muchas ocasiones los estudios de imagen y será
fundamental la toma de muestras microbiológicas de calidad,
preferiblemente tomadas intraoperatoriamente o por pun-
ción, pues este tipo de infecciones pueden ser provocadas por
múltiples agentes infecciosos (Gram positivos, Gram negati-
vos, anaerobios en la cirugía abdominal, hongos) y además
suelen requerir de drenaje del foco infeccioso. Es importante
evitar los cultivos directamente de la herida con torunda por
estar frecuentemente contaminados por flora cutánea que
puede no ser responsable del proceso infeccioso. Además del
tratamiento antibiótico, es obligado drenar el foco, bien de
manera percutánea, bien de forma quirúrgica, tanto en las
infecciones profundas como las de órgano/espacio, pudiendo
ser suficiente únicamente la antibioterapia en las infecciones
superficiales. La presencia de dispositivos implantados en la
cirugía hace más frecuentes las infecciones y más difícil el
tratamiento, pues en algunos casos solo se conseguirá la cu-
ración con su retirada11.
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Paciente en Unidad de Cuidados Intensivos
Los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Inten-
sivos (UCI) tienen la particularidad de que son portadores
de un mayor número de dispositivos (sondas, catéteres vas-
culares, ventilador respiratorio, etc.), se les somete a un ma-
yor número de procedimientos invasivos, están polimedica-
dos y reciben con más frecuencia antibioterapia de amplio
espectro. Tienen mayor incidencia de fiebre que los pacien-
tes no críticos, esta suele ser con más frecuencia de causa
infecciosa, de mayor gravedad y con mayor tasa de resisten-
cia a los antibióticos. Por tanto, en estos pacientes es espe-
cialmente importante el reconocimiento precoz y exhausti-
vo de las causas infecciosas y el tratamiento antibiótico
empírico deberá tener presente la posibilidad de la multirre-
sistencia. Sin embargo, aunque las causas de la fiebre son las
mismas que en el paciente no crítico, debido a las particula-
ridades de estos pacientes, muchos de ellos sedados, puede
ser más difícil diferenciar las causas infecciosas de las no
infecciosas3,7.
Paciente neutropénico
La fiebre en el paciente neutropénico (menos de 500 célu-
las/ml) es una complicación frecuente, particularmente
cuando la neutropenia es secundaria a un tratamiento cito-
tóxico para un cáncer sólido o neoplasia hematológica. Estos
mismos tratamientos también suelen dañar la mucosa gas-
trointestinal, lo cual favorece la traslocación bacteriana y
fúngica. Dada la inmunosupresión de estos pacientes, es más
frecuente que la fiebre sea de origen infeccioso, que en mu-
chas ocasiones esta sea la única manifestación de la infec-
ción, sin una focalidad claramente identificable, y que sea
debida, además de a los agentes habituales, a bacterias mul-
tirresistentes (particularmente Pseudomonas aeruginosa) y
a patógenos oportunistas, concretamente hongos (Candida
spp., Aspergillus)21.
Además de la exploración física habitual, se debe prestar
especial atención a la piel, senos paranasales y mucosas, tanto
la oral como la perirrectal, pues suelen ser la puerta de entra-
da para las infecciones (el tacto rectal está contraindicado
por el riesgo de provocar una bacteriemia en caso de que
exista un absceso perirrectal). Debido a la neutropenia, la
radiografía de tórax suele ser normal cuando el paciente tie-
ne síntomas respiratorios; la tomografía computadorizada
(TC) tiene mejor sensibilidad para la detección de neumonía
e infección pulmonar fúngica invasiva y también es útil para
detectar sinusitis o afectación abdominal (enterocolitis, abs-
cesos perineales)21.
La fiebre en estos pacientes es una urgencia con una alta
mortalidad, motivo por el cual precisan una rápida evalua-
ción e inicio precoz de antibioterapia empírica de amplio
espectro (mejor en los primeros 30 minutos)22, aunque los
últimos estudios muestran que no es necesario asociar un
aminoglucósido cuando la antibioterapia empírica se realiza
con un betalactámico con actividad anti-Pseudomonas23. Se
debe añadir tratamiento contra Gram positivos si el paciente
se encuentra inestable hemodinámicamente, porta catéter
central o tiene síntomas respiratorios o cutáneos; si está ines-
table también es recomendable asociar tratamiento antifún-
gico. Los factores estimulantes de colonias, aunque acortan

la duración de la neutropenia, no han demostrado mejorar la
supervivencia, por lo que no están recomendados de rutina,
solo para pacientes con neutropenias de mal pronóstico (par-
ticularmente en pacientes hematológicos)24.
Aproximación diagnóstica
Aunque en muchos casos la fiebre en el paciente hospitaliza-
do se debe a un proceso infeccioso, pero ni todas las fiebres
son de causa infecciosa ni todas las infecciones nosocomiales
se manifiestan con fiebre, particularmente en ancianos, pa-
cientes bajo tratamiento antiinflamatorio por cualquier cau-
sa, quemados o pacientes que reciben tratamiento con oxige-
noterapia con membrana extracorpórea en la UCI3. Dado
que son las infecciones los procesos que comportan mayor
potencial de gravedad y que en muchas de ellas es crítico un
diagnóstico precoz, pues un retraso en el inicio del trata-
miento conlleva una mayor mortalidad, se deben investigar
estas, en primer lugar. Es importante identificar, además, si
se acompaña de sepsis.
Existen varios factores que predicen el origen infeccioso
de la fiebre (tabla 3): una temperatura máxima mayor de
38,7ºC, una estancia hospitalaria mayor de 10 días, la presen-
cia de sintomatología de foco infeccioso (respiratorio, diges-
tivo, urinario, endovascular), la realización de un procedi-
miento invasivo en las 72 horas previas o la diabetes
mellitus4,5. Hay que tener en cuenta que los pacientes ancia-
nos desarrollan una respuesta febril menor ante una infec-
ción bacteriana que los jóvenes6. En estos pacientes, si apare-
ce fiebre, esta suele ser con más frecuencia de origen
infeccioso5,25. La presencia de tiritona, aunque no muy fre-
cuente, es muy específica de bacteriemia. Por el contrario, la
ausencia de los elementos de síndrome de respuesta inflama-
toria sistémica (taquicardia, taquipnea, leucocitosis mayor de
12.000/μl o menor de 4.000/μl) hacen improbable la bacte-
riemia26. Varios biomarcadores también son sugerentes de
infección, como una leucocitosis mayor de 10.000/μl o una
procalcitonina (PCT) mayor de 0,5 μg/l. La proteína C re-
activa (PCR) ha demostrado una menor utilidad para discri-
minar fiebre infecciosa de no infecciosa4.
En la evaluación inicial, es importante caracterizar el his-
torial de la hospitalización del paciente hasta ese momento:
saber cuántos días lleva ingresado, si ha pasado por la UCI,
las colonizaciones e infecciones previas, particularmente por
microorganismos multirresistentes, los procedimientos inva-
TABLA 3
Datos sugerentes de origen bacteriano de la fiebre
Tª > 38,7ºC
Estancia hospitalaria > 10 días
Sintomatología infecciosa focal
Procedimiento invasivo en las 72 horas previas
Diabetes mellitus
Escalofríos
Leucocitosis >10000/μl
Procalcitonina >0,5 μg/l
Edad >65 años
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SÍNDROME FEBRIL EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
sivos a los que se ha sometido, incluidas intervenciones qui-
rúrgicas, los catéteres que porta o ha tenido y los tratamien-
tos antibióticos que ha recibido. La anamnesis debe ir
dirigida a la presencia de focalidad infecciosa, fundamental-
mente respiratoria, digestiva, endovascular y urinaria.
Además de la exploración física general y por aparatos, se
debe prestar especial atención a revisar la presencia de signos
inflamatorios en los catéteres vasculares que porta el pacien-
te y también en las zonas donde los ha tenido. También se
deben examinar las zonas donde pueden aparecer úlceras por
presión. En los pacientes quirúrgicos, es obligado revisar la
herida quirúrgica. Para una detección rápida de la presen-
cia de una sepsis concomitante es muy útil realizar el test
quick-SOFA que incluye alteración del estado mental, pre-
sencia de presión arterial sistólica inferior a 100 mm Hg y
frecuencia respiratoria superior a 22 respiraciones por minu-
to. La presencia de dos de estas tres condiciones alerta de la
posible existencia de una sepsis por infección nosocomial27.
La presencia de fiebre superior a 39ºC, hipoperfusión tisular,
insuficiencia respiratoria, abdomen agudo o petequias son
otros datos de alarma.
Los estudios complementarios iniciales deben incluir re-
cuento leucocitario y fórmula, determinación de reactantes
inflamatorios (preferentemente PCT), marcadores de daño
orgánico (función renal, bilirrubina, niveles de ácido láctico,
plaquetas), sistemático de orina y radiografía de tórax. Hay
que tener en cuenta que muchos pacientes pueden tener un
sedimento urinario alterado, particularmente si son portado-
res de sonda vesical, por lo que la presencia de leucocituria o
bacteriuria no excluye la presencia de otros procesos infec-
ciosos.
El estudio microbiológico debe incluir hemocultivos di-
ferenciales (extraídos de venopunción y de catéteres vascula-
res si los porta), urocultivo, cultivos de focos sospechosos
(esputo, punta de catéter, úlceras cutáneas, heridas quirúrgi-
cas, etc.) y determinación de toxina de Clostridioides difficile
(en ocasiones la fiebre precede a la diarrea)3. El crecimiento
más rápido de un microorganismo en un hemocultivo toma-
do de un catéter que en uno tomado de venopunción (2 ho-
ras antes) es muy sugerente de bacteriemia asociada a catéter,
así como el aislamiento del mismo agente en la punta del
catéter si este se ha extraído11.
Se denomina fiebre de origen desconocido nosocomial
a aquella situación de temperatura mayor de 38,3ºC, en al
menos 2 ocasiones, en un paciente que lleva ingresado en
una unidad de agudos más de 48 horas, en la que no se ha
establecido su origen después de 3 días de estudios, inclui-
dos cultivos microbiológicos durante 2 días y que no co-
rresponde con un proceso infeccioso que estaba en período
de incubación al ingreso28. A diferencia de las otras formas
de fiebre de origen desconocido (clásica, asociada al VIH,
neutropénica) no existen publicaciones que protocolicen la
actitud a seguir en estos pacientes. En este punto, se deben
investigar causas infecciosas menos frecuentes y causas no
infecciosas (tabla 1). Para ello pueden ser de utilidad los
estudios de imagen: TC para buscar abscesos abdominales
profundos, ecocardiograma si hay sospecha de endocardi-
tis, ecografía Doppler venosa por posibilidad de trombo-
flebitis séptica, radiografía/TC de senos paranasales si el
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 ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (IV)

Fiebre en paciente hospitalizado

Antecedentes personales
Historia de la hospitalización
Anamnesis
Exploración física
Test quick-SOFA: PA, frecuencia respiratoria, nivel de conciencia
Pruebas complementarias: hemograma, bioquímica, ácido láctico,
PCR/procalcitonina, estudio de orina, Rx tórax, hemocultivos,
urocultivo, otros cultivos según clínica
Otras pruebas de imagen según clínica

Sepsis con/sin foco Foco infeccioso Fiebre sin foco ni sepsis

Activar código sepsis Antibioterapia dirigida al foco Repetir cultivos

Inicio precoz de antibioterapia Búsqueda de infecciones más infrecuentes
de amplio espectro con Valorar estudios de imagen (ecografía, TC...)
2 antibióticos ± antigfúngico Determinación de causas no infecciosas
Suspender fármacos no imprescindibles
Cambiar/retirar catéteres

Ajustar antibioterapia según

Si persiste fiebre, signos de
resultado de cultivos
infección (tabla 3) y ausencia
de otras causas considerar
antibioterapia empírica

Si cesa la fiebre y los cultivos

son persistentemente
negativos suspender
antibioterapia tras 7 días

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico del paciente hospitalizado con fiebre. PA: presión arterial; PCR: proteína C reactiva; Rx: radiografía; TC: tomografía compu-
tarizada.

paciente es portador de sonda nasogástrica o estudio diri- Tratamiento

gido a descartar la presencia de enfermedad tromboembó-
lica venosa (TC o gammagrafía pulmonar, Doppler venoso
de miembros inferiores). Si el paciente tiene algún material
implantado (válvula cardíaca, prótesis articular, etc.) debe
investigarse su posible afectación con los estudios radioló-
gicos pertinentes. Además, es aconsejable cambiar los caté-
teres vasculares (o retirarlos si no los precisa), aunque no
haya signos evidentes de flebitis. Es necesario revisar la
medicación que recibe el paciente y suspender la no nece-
saria. Si no hay evidencia de causa infecciosa y el paciente
está en tratamiento antibiótico, se puede retirar este (o
sustituirlo por otro alternativo) y repetir los cultivos 48
horas después si persiste la fiebre9. Son sugestivos de fiebre
medicamentosa la presencia de eosinofilia, bradicardia o
exantema cutáneo, pero la presencia de estos es inconstan-
te (fig. 1)13.
Dado que la principal causa de fiebre en el paciente hospi-
talizado es la infección nosocomial y la importancia del ini-
cio precoz de la antibioterapia en estas, la clave del trata-
miento empírico es decidir si iniciar tratamiento antibiótico.
Es obligatorio iniciar este, previa toma de los cultivos mi-
crobiológicos apropiados, cuando haya un foco infeccioso
evidente o, en ausencia de este, haya signos clínicos o analí-
ticos de sepsis29.
Debido al riesgo de resistencias a los antibióticos de las
infecciones nosocomiales, en general, se recomienda el uso de
antibioterapia de amplio espectro de forma empírica. Si exis-
ten datos de alarma o sepsis, con independencia del foco, se
recomienda iniciar el tratamiento de manera precoz y con
doble terapia para aumentar la posibilidad de que tenga acti-

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vidad sobre el agente causal, incluyendo tanto Gram negati-
vos productores de betalactamasas (carbapenem con actividad
anti-Pseudomonas, piperacilina-tazobactam, ceftolozano-tazo-
bactam) como Gram positivos resistentes a meticilina (vanco-
micina o daptomicina)8,30. Si además existen factores de riesgo
de infección fúngica e inestabilidad hemodinámica, se deberá
asociar un tratamiento antifúngico. Más allá de las guías de
práctica clínica generales, es crucial conocer la microbiología
local del centro hospitalario para orientar mejor el tratamien-
to empírico.
Además del tratamiento antibiótico, es importante retirar
(o, en su defecto, cambiar) la fuente de la infección: sonda
vesical en caso de ITU, catéter en el caso de bacteriemia
asociada al mismo y sonda nasogástrica si existe sinusitis. En
las infecciones por Clostridioides difficile, si es posible, se debe
suspender el tratamiento antibiótico desencadenante de la
infección. En los casos de infección asociada a dispositivo o
de herida quirúrgica profunda, será preciso drenar el foco
infeccioso, bien de forma percutánea (los abscesos), bien me-
diante limpieza quirúrgica. Si esto no es suficiente, en oca-
siones será necesario retirar el dispositivo para resolver la
infección.
En los casos en que se haya identificado un origen infec-
cioso de la fiebre, esta puede persistir 48-72 horas tras iniciar
antibioterapia, sin que ello suponga un fallo del tratamiento.
Para confirmar su efectividad o fracaso en ese período, es útil
monitorizar los parámetros de infección (PCR, PCT, leuco-
citos) y sepsis (ácido láctico, plaquetas, bilirrubina). Si la evo-
lución es desfavorable, en primer lugar, ha de pensarse que el
agente causal sea resistente al tratamiento pautado. En ese
caso, es conveniente tomar cultivos si no se hizo al inicio del
tratamiento y cambiar este. Si se comprueba que el trata-
miento es el adecuado según los resultados de los cultivos, es
obligado buscar complicaciones del proceso infeccioso pri-
mario (empiema, absceso profundo, tromboflebitis séptica,
endocarditis, etc.).
En ausencia de foco infeccioso evidente y con estabilidad
del paciente, sin signos de sepsis, el tratamiento antibiótico
puede demorarse hasta el resultado de los estudios comple-
mentarios o disponer de los cultivos microbiológicos. Si la
fiebre persiste, dichos estudios son negativos y existen elemen-
tos sugestivos de origen infeccioso de la fiebre (tabla 3) se pue-
de ensayar un tratamiento antibiótico empírico con la misma
pauta que en el paciente con sospecha de sepsis8. Si con ello la
fiebre desaparece y los cultivos son persistentemente negati-
vos, dicho tratamiento puede interrumpirse tras 7 días.
En cuanto al tratamiento del aumento de temperatura
corporal per se, es mandatorio hacerlo en los casos en que la
temperatura corporal supera los 41ºC y en la hipertermia. En
el caso de la hipertermia, los antipiréticos habituales no son
eficaces, serán necesarios los métodos físicos además de me-
didas específicas (dantroleno en el síndrome neuroléptico
maligno, benzodiacepinas en el síndrome serotoninérgico,
antitiroideos y esteroides en la tirotoxicosis, etc.)7 y trata-
miento de soporte (fluidoterapia, etc.). En los pacientes con
daño neurológico agudo también es muy importante el con-
trol de la temperatura, con independencia de la causa que lo
provoque, por el efecto deletéreo que tiene la fiebre en el
pronóstico31.
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SÍNDROME FEBRIL EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
Es más cuestionable si es necesario tratar el aumento de
temperatura en los casos de fiebre de causa infecciosa, pues
esta es un mecanismo de defensa que inhibe el crecimiento
de muchos microorganismos, reduce la producción de facto-
res de virulencia y favorece la actividad linfocitaria pero, por
otro lado, muchos de los efectos adversos de la sepsis están
mediados por las citoquinas pirogénicas (Il-1, Il-6, TNF,
etc.). Es bien conocido que los síntomas del resfriado común
se prolongan más si se toman antitérmicos y las lesiones de
la varicela tardan más en resolverse32. Además, se ha observa-
do una correlación positiva entre la temperatura máxima al-
canzada en las bacteriemias y las neumonías y la superviven-
cia, y es bien conocido que la sepsis y la neumonía sin fiebre,
o incluso con hipotermia, tienen mayor mortalidad32. Tal es
así, que varios estudios muestran mayor mortalidad en pa-
cientes con sepsis que reciben tratamiento antitérmico33,34,
aunque en otros trabajos no se aprecian diferencias35.
Por otra parte, el aumento de la temperatura corporal
conlleva un incremento de la demanda metabólica, lo cual
podría afectar a pacientes con patologías cardíacas o pulmo-
nares, motivo por el que se ha establecido que estos pacientes
podrían beneficiarse de recibir tratamiento antitérmico, aun-
que el beneficio clínico no ha sido demostrado. Además, el
tratamiento antitérmico puede mejorar las molestias que ge-
nera la fiebre (cefalea, artralgias, etc.) y el estado cognitivo en
aquellos pacientes que manifiesten confusión32.
Medidas preventivas
Dado que la principal causa de fiebre en el paciente hospita-
lizado es la infección nosocomial y el hecho de que muchas
de estas infecciones vienen dadas por la combinación del
efecto de la propia flora endógena del paciente y los disposi-
tivos invasivos que porta, el uso juicioso de los mismos es
esencial para la prevención. Es importante, por tanto, la reti-
rada precoz de los catéteres, tanto urinarios como vasculares,
cuando su uso no sea imprescindible9. Así, la secuenciación
de los medicamentos, por ejemplo, la antibioterapia, de la vía
intravenosa a la oral se ha demostrado útil en la prevención
de la bacteriemia por catéter, sin comprometer la eficacia del
tratamiento36. De igual forma, existen métodos alternativos a
la sonda vesical para medir la diuresis, como los colectores
urinarios en los varones11. El entrenamiento de personal de
enfermería en la inserción de catéteres, con el uso de técnica
aséptica tanto en la inserción de catéteres venosos como son-
das urinarias es muy importante también. Las sondas deben
ser del menor calibre posible, mejor de silicona que de látex,
el drenaje debe permanecer cerrado y la bolsa tiene que estar
por debajo del plano de la vejiga del paciente para evitar el
reflujo11.
En la prevención de la neumonía asociada a ventilación
mecánica, elevar el cabecero de la cama 45º se ha demostrado
eficaz. Además, la fisioterapia respiratoria durante el posope-
ratorio también es válida para prevenir la neumonía en el
paciente tras cirugía torácica o abdominal. La administración
de profilaxis antibiótica previa ha demostrado su eficacia en
la prevención de la infección de herida quirúrgica y de colo-
cación de dispositivos9.
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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (IV)
En muchas ocasiones, el proceso infeccioso viene prece-
dido por la colonización previa de la piel o las mucosas del
paciente por el microorganismo patógeno. Por tanto, la des-
colonización de los pacientes portadores podría ser muy
útil. En ese sentido, se ha demostrado que la descoloniza-
ción de los pacientes portadores de uno de los patógenos
nosocomiales más importantes, Staphylococcus aureus, dismi-
nuye la incidencia de infección de la herida quirúrgica y la
prótesis articular37. También es eficaz la descontaminación
intestinal en la prevención de la NAV38 y la cirugía de co-
lon39. Un buen número de las infecciones nosocomiales son
transmitidas por el personal sanitario. Tal es así, que la me-
dida preventiva global más eficaz es el lavado de manos con
soluciones higiénicas antes y después del contacto con los
pacientes9.
Finalmente, los programas de control de uso de antibió-
ticos han demostrado disminuir la tasa de infecciones por
C. difficile y otras infecciones multirresistentes40.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
El autor declara haber recibido honorarios de los laborato-
rios Menarini, Boehringer-Ingelheim, Amgen y Angellini
por charlas formativas.
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