Infección nosocomial

Bacteriemia asociada al catéter, neumonía asociada a la ventilación

mecánica

Hay que tener en cuenta conceptos claves:

Neumonía: infección que afecta los pulmones, específicamente los alvéolos y está puede
tener diferentes etiologías, principalmente se tiene en cuenta las infecciones de origen
bacteriano. Sin embargo, también pueden encontrarse otros gérmenes y microorganismos
atípicos y oportunistas, sobre todo los ambientes hospitalarios.

Neumonía adquirida en la comunidad: se presenta en un paciente que se encuentra en

un ambiente ambulatorio

Neumonía adquirida en el hospital: aparece en paciente que se encuentra en ambiente

hospitalario y aparece 48 horas después de su ingreso.

Estas son las principales divisiones que se presentan de la neumonía. Sin embargo, no son
suficientes para caracterizar a todos los pacientes, por ende se encuentran otras
clasificaciones: neumonía asociada a ventilación mecánica que es la que se va a hablar.

Neumonía asociada a ventilación mecánica:

Neumonía que aparece en pacientes que están intubados o traqueostomizados y están
sometidos a ventilación mecánica, está constituye el 80% de las infecciones
intrahospitalarias y además, también tienen una gran importancia en el porcentaje de
pacientes que ingresan a UCI.

Se ha definido que el tiempo en el que tiene que aparecer la neumonía desde que se
expone a la ventilación mecánica y aparece, es de 48 a 72 horas. En cuanto a la incidencia,
ha sido muy difícil determinar la incidencia exacta de la neumonía asociada a la ventilación
mecánica por:
1. Porque las poblaciones de estudio varían mucho de un estudio a otro
2. Los criterios usados para diagnosticar este tipo de neumonía son diferentes, algunos
usan los criterios clínicos y otros por ejemplo los bacteriológicos.
3. Existe una superposición entre la neumonía asociada a ventilación mecánica y otras
infecciones del tracto respiratorio inferior.

En estados unidos se tomó una base de datos de 9.080 pacientes que se encontraban
hospitalizados y se encontró que de los que estaban sometidos a ventilación mecánica por
más de 24 horas, hubo una incidencia de desarrollar está neumonía de 9.3% y en el tiempo
en que duraron en hospitalización, el tiempo en el que aparece está neumonía, a los que
llevaban 2 días el 45.2%, de 13 a 6 días 29.1%, más de 6 días 25.7% y que los pacientes
que duraron con ventilación mecánica más de 48 horas, se aumentó la incidencia aun
63.2% y de 48 a 96 horas un 16% y más de 96 horas un 20.8%.
Hay diferentes estudios que se han hecho para determinar la incidencia, se usan diferentes
criterios diagnósticos y estos autores también miraron las características de los pacientes.
Eran pacientes que tenían síndrome de dificultad respiratoria, otros ACV o cirugías caracas.
En cuanto a los criterios se usan los criterios clínicos, radiológicos y los cultivos y la
incidencia es muy variada. Sin embargo, se establece que va del 5.6 a 82.4%.

Patogénesis:
La patogénesis de la neumonía asociada a la ventilación mecánica aparece porque hay
entrada de bacterias o microorganismos a los alvéolos o al tracto respiratorio inferior que
generalmente se debe de encontrar.

Hay 4 mecanismo por los cuales se puede presentar que son:

1. Distorsión contigua
2. Propagación hematógena
3. Inhalación
4. Aspiración.

Los 2 primeros no son tan comunes pero se pueden presentar, además hay que tener en
cuenta que hay otras fuentes por las que pueden entrar microorganismos, hablaba de que
la inhalación del material gástrico o la inoculación directa de bacterias en el tracto
respiratorio inferior, hablar de dispositivos contaminados es baja. Sin embargo, hay que
tenerla en cuenta, cuando se habla de dispositivos contaminados podemos hablar de los
nebulizadores, broncoscopios, entre otros.

La aspiración de bacterias que colonizan la orofaringe es la principal vía de entrada del

tracto respiratorio inferior, los microorganismos que reemplazan la microflora de la faringe
pueden ser:
- Endógenos: se habla de las bacterias gram negativas entéricas
- Exógenos: puede ser una infección cruzada con otro paciente que se encontraba
también en UCI

Los senos paranasales y placa dental pueden ser reservorios importantes para patógenos
que colonizan finalmente la orofaringe.

Factores de riesgo:
- Modificables: principalmente el tubo endotraqueal que tiene una limitación del
drenaje de las secreciones, favorece la multiplicación bacteriana, es un foco de
adherencia y colonización bacteriana muy importante, altera el aclaramiento ciliar,
requiere de otros dispositivos que también se pueden convertir en focos como los
nebulizadores
- No modificables: paciente de sexo masculino, enfermedad pulmonar preexistente,
este en coma, tenga SIDA, que tuviese trauma craneoencefalico, mayor de 60 años,
falla multiorganica.

También hay que tener en cuenta que el riesgo de infección es mayor dentro de los
primeros 3 a 8 días que el paciente esté expuesto a la ventilación mecánica.
- La extubación es un factor de riesgo porque no hay una preparación previa para
hacer esa extubación
 - Nutrición enteral a través de sonda nasogástrica
- Uso de bloqueadores H2 o antiácidos.

Hay otros factores que favorecen a la aparición de ésta como:

- La posición supina porque favorece la aspiración de secreciones
- El transporte de los pacientes fuera de la UCI
- La aspiración de secreciones del paciente
- La sedación
- Aspiración subglótica fallida
- Traqueostomía
- Tratamiento con aerosoles.

Etiología:
Existen múltiples microorganismos que pueden estar implicados en el desarrollo de la
neumonía asociada a la ventilación mecánica. Sin embargo, los bacilos entéricos gram
negativos, pseudomonas aeruginosa y estafilococos aureus son los principales, Existen
otros microorganismos que se deben de tener en cuenta.

Hay condiciones personales o propias del paciente que también pueden favorecer a ciertos
microorganismos que estén implicados como: pacientes expuestos a quimioterapias,
alteración nivel de conciencia, pacientes con cirugías neurológicas, síndrome de dificultad
respiratoria, EPOC.

En cuanto a estrategias y pruebas diagnósticas, existen múltiples pruebas que se pueden

usar. Sin embargo, sigue siendo un desafío en la UCI, diagnosticar la neumonía asociada a
ventilación mecánica porque no existe una prueba GOLD standar para está patología pero,
algunos signos y sintomas nos pueden orientar a sospechar el diagnostico, entonces
tenemos:

- Fiebre o hipotermia
- Leucocitosis o leucopenia
- Taquicardia
- Disminución de la oxigenación
- Esputo purulento
- Infiltrados pulmonares en la radiografía.

Los pacientes que tengan una presencia de infiltrado radiográfico nuevo o progresivo
asociada a al menos 2 de los siguientes criterios: fiebre, leucocitosis o esputo purulento, se
debe de sospechar el diagnóstico de la neumonía.

También se usan los hemocultivos, rara vez se positivizan

- El cultivo de derrame pleural positivo es para diagnóstico y análisis de secreciones
del tracto respiratorio inferior.
- Cultivos de secreciones endotraqueales esteril, en un pcte sin cambio reciente
(menos de 72 hrs) en terapia antimicrobiana, se puede descartar con seguridad el
diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica.
Pruebas:
- Broncoscopia
- Aspiración endotraqueal
- Lavado broncoalveolar
- Tinción de GRAM

Estrategia diagnóstica:
Básicamente para hacer el diagnóstico y manejo de estos pacientes, si tenemos un paciente
al cual le sospechamos el diagnóstico y tiene radiografía con infiltrado nuevo o progresivo
vamos a tener 2 escenarios:
1. vamos a tener un paciente en el que vamos a indagar si tiene SDR, si el paciente
tiene esto entonces la ayuda diagnóstica de radiografía no se va a tener tan en
cuenta, lo que se va a hacer es: preguntar si tiene inestabilidad hemodinámica o
deterioro en los gases arteriales, si no entonces probablemente hay que buscar si
tiene otros diagnostico y hacer otras pruebas, Si es positivo vamos a confirmar o
reafirmar la sospecha que se tiene de la neumonía.
2. El otro escenario es el paciente que vamos a preguntar si no tiene SDR pero se
sospecha del diagnóstico de neumonía, vamos a preguntar si tiene fiebre mayor de
38°, si tiene leucocitosis o leucopenia y si tiene esputo purulento, si no, se busca
otro posible diagnóstico, si es verdadero nos acercamos más a la sospecha.

Cuando se sospecha de la neumonía se hacen cultivos cuantitativos, semicuantitativos y

empezar de inmediato una terapia empírica con el antibiótico. 2 a 3 días después, se tiene
los resultados del paciente y se hace una valoración de la respuesta clínica, dependiendo
de lso resultados se determina si se suspende la terapia, se ajusta la dosis o si reducimos la
dosis y también se hacen investigaciones o pruebas para detectar los patógenos
implicados.

En cuanto al tratamiento antibiótico:

Inicio rápido: es importante que se haga dentro de las primeras horas que se sospecha del
diagnóstico, determinar si es tardío o temprano el momento de tratamiento antibiótico
adecuado y la antibioticoterapia adecuada y se sabe si es adecuada teniendo dosis
correcta, que el medicamento tenga buena penetración pulmonar y que los
microorganismos que se encuentran allí sean sensibles a ese antibiótico.

Tenemos un paciente sin factores de riesgo para patógenos drogorresistentes y que la

aparición de la neumonía sea durante los primeros 5 días de hospitalización del paciente
entonces se habla del siguiente esquema:
- Generalmente es un solo antibiótico, no se usan combinados
El segundo grupo de pacientes que son los que si tienen factores de riesgo para patógenos
multidrogorresistentes y que la aparición de la neumonía sea mayor o igual a 5 días, en este
caso se usan las terapias combinadas.

La terapia debe de durar de 7 días, excepto en los pacientes se haya detectado que tiene
pseudomona aeruginosa o acinetobacter baumannii.

Cuando se da un aminoglucósido más otro antibiótico se debe de dar de 5 a 7 días el

tratamiento y si se descubre etiología infecciosa, el tratamiento empírico que se había
iniciado se puede suspender después de 72 hrs de haberse iniciado.

Pronóstico:
El pronóstico se hace específicamente para el aumento de probabilidad de muerte:
- Enfermedades subyacentes de los pacientes
- Mayor de 64 años
- Que tenga un agravante de la enfermedad que justifique el ingreso a UCI
- Aquí se habla de la clasificación APACHE, en este caso que tenga un APACHE de 2
- Afectación radiográfica

Prevención:
- Lavado de manos, uso de equipos de protección personal
- Minimizar la frecuencia de intubación
- Ventilación con presión positiva no invasiva
- Preferir vía orotraqueal
 - Aspiración continua de secreciones subglóticas
- Posición semifowler

Bacteriemia asociada a uso de catéter:

En los casos posibles vamos a tener un paciente con manifestaciones clínicas como: fiebre
mayor de 38°, escalofrío o hipotensión. Se debe de determinar que no hay una fuente para
sepsis o la infección diferente al catéter y por ultimo organismos cutáneos comunes como el
estreptococo coagulasa negativo que debe de estar aislados en 2 hemocultivos de
pacientes con dispositivos intravasculares o otros patógenos como estafilococos aureus o la
candida que debe de estar solo en un hemocultivo.

Para hablar que es confirmado debe de cumplir los siguientes criterios:

- Fiebre >38°C, escalofríos o hipotensión.

- No hay fuente aparente de sepsis o infección del torrente sanguíneo que no sea por
el catéter
- Organismos cutáneos comunes: S. coagulasa-negativa) aislado de dos hemocultivos
de pacientes con dispositivos intravasculares o patógenos conocidos (S. aureus o
Candida) aislado de un solo hemocultivo

Más uno de los siguientes:

- Hemocultivos cuantitativos diferenciales con relación 5:1 del mismo organismo
aislado de la sangre extraída simultáneamente del CVC y la vena periférica. O
- Tiempo de positividad diferencial (resultado positivo del cultivo de CVC es obtenido
antes de las 2 horas del resultado positivo del cultivo de sangre periférica) O
- Cultivo cutáneo cuantitativo positivo mediante el cual el organismo aislado del sitio
de inserción es idéntico al aislado en sangre O
- Aislamiento de los mismo organismos de sangre periférica y de un cultivo
cuantitativo o semi-cuantitativo de un segmento o punta del catéter

Patogénesis:
Es importante saber que hay diferentes tipos de catéter que están asociados al riesgo de
tener este tipo de bacteriemia, decía que el mayor responsable es el catéter multilumen que
se encuentra en un 90% de los casos y el sitio de colonización de las bacterias va a ser en
el lugar de contacto del catéter con el paciente. También están los catéteres de silicona y en
este el foco de colonización de las bacterias va a ser en el lumen
Los microorganismos más implicados en el desarrollo de está bacteremia son:
- S. aeurus
- Estafilococo coagulasa negativo
- Enterococcus
- Bacilo gram negativo
- Stenotrophomonas maltophilia
- P. aeruginosa
- Acinetobacter spp
- Micobacterias
- Candida spp

Patogénesis:
El primer paso es la colonización del catéter y el segundo la formación de biopelícula.
Primero cuando se forma la biopelícula se promueve la adhesión de bacterias a la superficie
del catéter, se forma en la superficie externa de catéteres de corta duración y en la
superficie interna de los de larga duración y permite que las bacterias resistan a los
antibióticos, la capa de trombina favorece la adherencia porque los catéteres tienen en
ambos extremos una capa de trombina, ademas decia que ciertos microorganismos tienen
fijacion por componentes de la sangre como la fibrina, fibrinógeno y fibronectina.

Manifestaciones clínicas:
- Locales: eritema, edema, secreción purulenta
- Sistémicas: el paciente puede presentar fiebre, escalofrío, hipotensión,
hipoventilación: estado mental alterado, náuseas, vómito, dolor abdominal o diarrea.

Diagnóstico:
Están los hemocultivos cuantitativos simultáneos, es decir, se toman del catéter y de la
sangre periférica.

Hay que hacer una diferenciación entre el catéter de corto tiempo y de largo tiempo ya que
así se va a determinar si una prueba es útil o no para ese paciente en específico, entonces
usamos:
- hemocultivos cuantitativos simultáneos
- Tiempo diferencial para la positivización
- Cultivos semicuantitativos de catéter y los cuantitativos de catéter
- Técnica de naranja de acridina

Estrategias preventivas:
- Lavado de manos
- Evitar inserción en sitio femoral
- Eliminación de catéteres que no sean necesarios
- La barrera esteril maxima (elementos de bioseguridad)
- Deben estar en combinación con un anticoagulante como la heparina
- Deben de estar con un agente antimicrobiano
- Uso de agentes antisépticos que el 2% sean a base de clorhexidina las cuales
ayudan a reducir el riesgo de que haya colonización.

Correlator:
¿Qué son las precauciones estándar?
Es un conjunto de acciones que van a estar encaminadas en proteger de los fluidos
corporales como lo son: sangre, orina, semen, líquido cefalorraquídeo, etc. Esto se hace
mediante el lavado de manos, uso de guantes, tapabocas, gafas, bata, adecuado manejo
de objetos cortopunzantes, ambiente limpio que es muy importante.

Todas estas medidas son importantes pero la que más ha generado impacto es el lavado de
manos, la OMS establece e implemento 5 momentos en los cuales se hace el lavado de
manos que son:
1. Antes de tocar al paciente
2. Antes de hacer una tarea aséptica
3. Después del contacto con fluidos o secreciones
4. Después de tocar al paciente
5. Después de tocar el ambiente del paciente.

Para hacer estos 5 momentos se debe de conocer la técnica del lavado de manos, se
nombran 2 estrategias: uso de alcohol y el lavado de manos que se hace con agua y una
solución antibacteriana y está última se basa en unos pasos:
Precauciones según modo de transmisión:
Para poder romper la cadena de transmisión de las enfermedades nosocomiales está
implementado el aislamiento para poder protegernos y proteger al paciente, se debe de
respetar los derechos y temores del paciente, al igual se debe de contar con la opinión de la
familia.

Tenemos 4 tipos de aislamiento:

1. Por contacto: es un aislamiento usado para infecciones localizadas en la piel
2. Por aerosoles: se usa en pacientes que están diagnosticados o se sospecha que
tiene infección transmisible por partículas menores de 5 micras y que queden
suspendidas en el ambiente como lo pueden ser los tuberculosos.
3. Por gotas: se usa en pacientes con enfermedades infecciosas y que pueden ser
transmitidas a un metro de distancia y que son emitidas al toser, estornudar o hablar
como lo puede ser una meningitis meningocócica.
4. De protección o preventivo: se usa en pacientes enfermos pero no se encuentra
infección, pero tienen el riesgo de poder infectarse como son los pacientes
inmunosuprimidos, con grandes quemaduras o que están recién trasplantados.

Aportes:
1. Se habla de un estudio que se hizo de manera global en donde se encontró que en
estados unidos y latinoamérica se encontraban muchas infecciones nosocomiales en
comparación con Europa y que en África parecía que no se presenta tanto y se
relaciona con que allá no hay el suficiente dinero para hacer los estudios.
2. También hubo un estudio en Bogotá en donde se midió por dólares cuánto se gasta
en Colombia por las infecciones nosocomiales, para ese entonces el dólar estaba en
1.800 pesos y se gastaba en total 3.722 millones de dólares.
3. Muchas veces se va a los hospitales y uno se da cuenta que en hospitalización el
lavado de manos no es tan estricto, tal vez en UCI si lo es más estricto pero en el
resto del hospital no y esto se ve tanto en doctores, como enfermeras y resto de
personal médico.
4. Se ve a diario en donde el médico y enfermera manipulan el catéter sin guantes ni
nada, pasan por desapercibido sabiendo que esto es tan importante.
5. Nadie tiene encuesta el cambio de dispositivos en el paciente, no se preocupa por
poner fecha de vencimiento, no se marca y generalmente el paciente no tiene el
cuidado de limpiarlos o como es su manipulación y eso influye mucho.
6. La prevención de la infección nosocomial es la mejor estrategia
7. Muchas veces los cultivos salen colonizados y se termina pasando antibiótico sin
necesitar porque tomaron mal los cultivos entonces se debe de hacer una adecuada
limpieza en la toma.