(ESTEPH)

SINDROME FEBRIL PROLONGADO O FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO
CONCEPTO:
Los médicos a menudo se refieren a cualquier enfermedad febril sin una causa evidente
inicial como fiebre de origen desconocido (FOD). La mayoría de las enfermedades febriles
se resuelve antes de hacer el diagnóstico o desarrollan características distintivas que
conducen a un diagnóstico.
Al término FUO o fiebre de origen desconocido por sus siglas en ingles también se le llama
fiebre de origen a determinar o fiebre de origen oscuro. Este término debe reservarse
para aquellas enfermedades febriles prolongadas sin una etiología establecida a pesar de
la valoración intensiva y pruebas diagnósticas.

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HISTORIA:
En un principio, la FOD fue definida por Petersdorf y Beeson en 1961 como una
enfermedad con duración mayor de tres semanas con fiebre mayor a 38.3°C en dos
ocasiones y diagnóstico incierto a pesar de una semana de valoración intrahospitalaria.
Hoy en día, la mayoría de los pacientes con FOD se hospitaliza si sus condiciones clínicas lo
ameritan, pero no sólo para estudio diagnóstico; así, el requerimiento de la valoración
intrahospitalaria se eliminó de la definición.
Otra modificación a la definición de FOD fue la exclusión de pacientes inmunodeprimidos
cuyo estudio amerita una estrategia diagnóstica y terapéutica del todo distinta.
Para la comparación óptima de pacientes con FOD en distintas áreas geográficas, se
propuso cambiar el criterio cuantitativo (diagnóstico desconocido después de una semana
de valoración) a un criterio cualitativo que requiere la realización de una lista específica de
investigaciones. Por consiguiente, la FOD se define como:
1. Fiebre mayor a 38.3°C (101°F) al menos en dos ocasiones.
2. Duración de 3 o 4 semanas en pacientes no hospitalizados o de 3 en pacientes
hospitalizados
4. Diagnóstico que permanece incierto después de la anamnesis minuciosa, exploración
física y las siguientes pruebas obligadas:
- Medición de velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva
 - Conteo plaquetario
- Conteo de leucocitos con diferencial
- Cuantificación de hemoglobina, electrólitos, creatinina, proteína total, fosfatasa
alcalina, deshidrogenasa láctica, creatina cinasa, ferritina, anticuerpos
antinucleares y factor reumatoide
- Electroforesis de proteínas
- Análisis urinario
- Hemocultivos
- Urocultivo

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CLASIFICACIÓN
En 1991 Durak y Street redefinieron el concepto o más bien agregaron clasificarla de la
siguiente manera:
• Fiebre de origen oscuro clásica en pacientes inmunocompetentes.
• Fiebre de origen oscuro nosocomial.
• Fiebre de origen oscuro en pacientes neutropénicos.
• Fiebre de origen oscuro asociada con la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH).

A continuación mis compañeros profundizarán un poco más acerca de lo anterior

mencionado.

VALERY
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
Antes de categorizarlas y definirlas recordemos que se va a
establecer como una fiebre de origen desconocido cuando se han
hecho unas pruebas iniciales básicas las cuales no han sido
suficientes para establecer un diagnóstico que indique cuál sea la
etiología de la fiebre; Mas adelante se van a mencionar cuáles son
esos exámenes que sí o sí hay que hacerle a todos los pacientes, el
punto es; si tenemos un paciente que tiene por ejemplo en el caso
clásico: paciente sin ninguna comorbilidad, que tiene una
temperatura de 38.3°C, con más de 3 semanas pero nunca ha ido a
que le hagan estudios, todavía no podemos hablar de una fiebre de
origen desconocido establecida.
La fiebre es provocada por procesos infecciosos, inflamatorios,
neoplásicos o inmunológicos.
 Fiebre de origen oscuro clásica: en pacientes
inmunocompetentes
Criterios de Petersdorf y Beeson quienes incluyen a pacientes:
a. durante tres días en el hospital
b. que ha tenido tres visitas como paciente ambulatorio o una
semana de examinarse como paciente ambulatorio sin
conocerse la causa de la fiebre.
Hasta ese momento en 50% de los casos no se logra diagnosticar la
enfermedad desencadenante.
1. Infección: p. ej., tuberculosis miliar, extrapulmonar;
abscesos ocultos; endocarditis; micosis.
2. Neoplasias: Respecto a las neoplasias, los tumores que más se
relacionan con la producción de fiebre de origen tumoral son
inicialmente los linfomas y los hematológicos, seguida de los
hipernefromas, los carcinomas gastrointestinales y por último las
neoplasias del sistema nervioso central; se puede decir que las
cuatro primeras van a generar fiebre por la propia actividad
inflamatoria que tienen estos tumores; mientras la fiebre
desencadenada por neoplasias del sistema nervioso central se da
más por etiología central, es decir por alteraciones a nivel del
hipotálamo en el control de la temperatura corporal.
3. Enfermedades inflamatorias no infecciosas diversas
a. Trastornos reumatológicos generalizados o vasculitis: p. ej.,
enfermedad de Still, lupus eritematoso, estas son más prevalentes
en jóvenes
b. Enfermedades granulomatosas: p. ej., hepatitis granulomatosa,
sarcoidosis, enfermedad de Crohn c. Enfermedades diversas: p. ej.,
embolia pulmonar, síndromes febriles hereditarios, fiebre
medicamentosa, fiebres simuladas.
WILSON (continuación de mi parte)
Fiebre de origen desconocido en el anciano
Por su fragilidad, el anciano tolera mal tanto la fiebre como la
prolongación de los estudios diagnósticos. Hay que tener en cuenta
que el espectro de las enfermedades causales es algo diferente;
destacan arteritis de la temporal y polimialgia reumática lo que
obliga a ser diligentes en su estudio.
¿cómo se va a presentar la artritis de la temporal?
Va a ser un paciente que tiene la misma arteritis de células
gigantes, es una vasculitis de un vaso grande en el cual se le dará un
compromiso de las ramas más que todo de la carótida, puede tener
incluso ACV y ya cuando se van por la rama de la carótida externa y
no de la carótida interna suele tener necrosis incluso del cuero
cabelludo; suelen tener una arteria temporal que es palpable y en
la cual se puede incluso sentir el pulso.
¿cómo se va a presentar la polimialgia reumática?
como su nombre lo indica va a ser un dolor que suele estar ubicado
en múltiples articulaciones dentro del paciente y lo particular es
que cuando se palpan las articulaciones no va a tener presencia de
sinuvitis porque la polimialgia reumática no se debe a una sinovitis,
ni una inflamación articular, sino una entesitis, es decir, a una
inflamación del sitio donde se une el tendón con el hueso, y por
esto no se palpa ninguna sinuvitis.
 Fiebre de origen oscuro nosocomial
Pacientes hospitalizados con fiebre de por lo menos un día, sin un
foco de infección previo a su admisión. Se requiere un mínimo de
tres días para examinar al paciente y no poder establecer la causa
del cuadro febril, con un mínimo de dos días, sin crecimiento en
cultivos.
Algunas causas:
- Infecciosas: p. ej., cuerpos extraños o catéteres infectados
(tromboflebitis séptica), colitis por Clostridium difficile,
sinusitis complicada en pacientes con sonda nasogástrica,
infección de vías urinarias y neumonía
- No infecciosas: fiebre medicamentosa, embolia pulmonar

MARCOS
 Fiebre de origen oscuro en pacientes neutropénicos
Fiebres recurrentes con cuenta de neutrófilos menor de 500 por
mm3, o se espera que disminuyan por debajo de esta cifra en 1 o 2
días. Además, se han estudiado durante tres días, sin un
diagnóstico establecido con un mínimo de dos días sin crecimiento
en cultivos.
Algunas causas: Son propensos a padecer infecciones bacterianas, y
micosis focales como candidiasis hepatoesplénica y aspergilosis,
bacteriemia, infecciones perianales e infecciones por catéteres.
Más de 50 a 60% de los pacientes con neutropenia febril padece
infecciones y 20% sufre de bacteriemia.
 Fiebre de origen oscuro asociada con VIH
Paciente ambulatorio con fiebres recurrentes en un periodo de
cuatro semanas o paciente hospitalizado con fiebre recurrente en
un lapso de tres días, con un mínimo de dos días, sin evidencia de
crecimiento en cultivos.
Algunas causas: citomegalovirus, sarcoma de Kaposi, linfomas y
medicamentos.
KARINA
Diagnóstico
El reto diagnóstico que supone esta entidad no se debe, por lo
general, a la presencia de una enfermedad rara, sino que es más
probable que se trate de una enfermedad frecuente con una
presentación atípica o con un enfoque diagnóstico insuficiente o
incorrecto. En alrededor de la mitad de los pacientes acaba por
obtenerse un diagnóstico de uno de los siguientes procesos:
tuberculosis, endocarditis, linfoma, tumores sólidos, enfermedad
de Still del adulto, vasculitis, incluida arteritis de la temporal, y
dolencias reumatológicas reconocibles (LES, enfermedad de
Sjögren). La mayoría de los casos restantes se debe a entidades
clínicas bien conocidas como abscesos intraabdominales,
infecciones del tracto urinario, fiebre por fármacos, enfermedad
inflamatoria del intestino y embolias pulmonares.
Para el estudio de la fiebre de origen desconocido no puede
establecerse un algoritmo diagnóstico, aunque todo enfermo con
fiebre prolongada debe ser sometido a una serie de exploraciones
complementarias con capacidad de descubrir datos orientativos. En
la tabla 302-7 se muestran las pruebas que se han de realizar para
poder incluir a un enfermo con fiebre prolongada en esta entidad.
Estas exploraciones deberían realizarse en 1 semana de
hospitalización o en policlínica, aunque algunos hospitales poco
tecnificados o con demasiado tiempo de demora pueden tardar
más de este tiempo. Cabe señalar que la TC abdominal ha
demostrado un elevado rendimiento diagnóstico, ya que tiene
capacidad para identificar dos de las causas más frecuentes, como
son los abscesos intraabdominales y los trastornos
linfoproliferativos, por lo que debería ser una de las primeras
exploraciones.
Cuando las exploraciones comentadas no son de ayuda para
identificar la causa de la fiebre, el clínico, además de repetir
periódicamente la exploración física, dado que puede cambiar a lo
largo del estudio, debe volver a fijar su atención en las
exploraciones complementarias efectuadas, ya que el descuido de
algún dato de las mismas puede ser la causa del retraso
diagnóstico. En este punto conviene considerar la posibilidad
diagnóstica de la fiebre facticia. Si el curso progresa y no se han
obtenido datos de ayuda, se pueden solicitar otras exploraciones.
Entre las pruebas invasivas, las punciones con aguja fina guiadas y
las biopsias temporal, ganglionar y hepática pueden aportar
abundante información si se emplean adecuadamente. Si con todo
ello no se ha obtenido todavía un diagnóstico, resulta de gran
ayuda valorar el estado general del paciente a la hora de tomar
alguna decisión. Si el estado clínico es bueno y no existe pérdida de
peso, se puede decidir realizar seguimiento ambulatorio.
No se aconseja la realización de ensayos terapéuticos antes de
establecer un diagnóstico etiológico y, si se opta por esta
alternativa, los únicos que pudieran estar justificados en algunas
ocasiones serían el tuberculostático, si con una fuerte sospecha
existe deterioro clínico, y los salicilatos o glucocorticoides si se
sospecha la enfermedad de Still del adulto. Es más fácil que se
alcance un diagnóstico cuando hay fiebre continua, de menos de
180 días de duración, elevación de la VSG, PCR o LDH, leucocitosis,
trombocitosis, anomalías en la TC y alteración en la PET-FDG.

KEREN
Tratamiento de la fiebre
En los pacientes con fiebre de origen desconocido es importante
evitar el tratamiento empírico cuando los signos vitales son
estables y no existe neutropenia. Sin embargo, ante un caso de
cirrosis, asplenia, uso de inmunosupresores o un viaje raro reciente
se puede empezar con tratamiento empírico.
El tratamiento de la fiebre y sus síntomas con antipiréticos es
inocuo y no retrasa la resolución de las infecciones víricas y
bacterianas comunes. Es adecuado reducir la fiebre para aliviar los
síntomas y reducir la demanda de oxígeno en los pacientes con
problemas cardiovasculares o pulmonares de fondo y para prevenir
las convulsiones en los niños con este antecedente. El tratamiento
antipirético debe ser regular y no intermitente, puesto que por lo
contrario empeoran los escalofríos y la diaforesis.
Por otro lado, el hecho de diferir los antipiréticos es útil para
valorar la eficacia terapéutica de determinado antibiótico o para
observar una serie de indicadores clínicos importantes como el
patrón recurrente en el paludismo o la inversión de la hora habitual
de los puntos máximo y mínimo de la temperatura en la fiebre
tifoidea y la tuberculosis diseminada. Algunos antipiréticos
efectivos son el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no
esteroideos y los glucocorticoides. Se prefiere el paracetamol
puesto que no oculta los signos de inflamación, no altera la función
plaquetaria ni se acompaña de síndrome de Reye. La mayor parte
de las enfermedades autoinmunitarias y todas las auto-
inflamatorias se acompañan de fiebre recurrente. Estas fiebres
responden de manera dramática al tratamiento con anticitocinas
que bloquean la actividad de IL-1β. Sin embargo, este tratamiento
en forma crónica (p. ej., para artritis reumatoide o enfermedad de
Crohn) reduce la respuesta febril aumentando la predisposición a
ciertas infecciones, como tuberculosis.
Pronostico
Cuando no es posible identificar el origen de la fiebre en más de
seis meses, por lo general el pronóstico es positivo. Los síntomas
debilitantes mejoran con los antipiréticos.