LESIONES PREMALIGNAS Y CÁNCER VULVA , CANCER DE VAGINA

DR. ELMER J. CÉSPEDES MENDOZA

• ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ( HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – UNMSM)
• SUB ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA ( HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REGAGLIATI MARTINS – UPCH)
 LESIONES PREMALIGNAS DE VULVA
(LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS VULVARES)
 INTRODUCCION

oLIE DE VULVA (lesión precursora del cáncer

escamoso de la vulva)
o NO EXAMEN PREVENTIVO
oLa incidencia del VIN esta aumentando en base a
las infecciones del VPH.
 EPIDEMIOLOGIA
Ø Es una entidad infradiagnosticada e infrareportada.
Ø VIN III(H SIL) 2.86/100 000 mujeres. (EE.UU – 2000).
Ø VIN DIFERENCIADO 0.08 /100 000 (EEUU 2006-2011)
Ø Edad al promedio al diagnostico: 46-50 años
Ø En Perú : 316 casos de Patología Vulvar , se presentaron
10 casos de VIN.(1994-1995. HHD)

• SIL vulvar > EN PREMENOPAUSIA

Thuijs NB, van Beurden M, Bruggink AH, et al. plasia intraepitelial vulvar: Incidencia y riesgo a largo plazo de carcinoma de
células escamosas vulvares. Int J Cancer 2021; 148:90.
NOMENCLATURA Y CLASIFICACION
 NOMENCLATURA Y CLASIFICACION

Bornstein J, Bogliatto F, Haefner HK, et al. The 2015 International Society for the Study of Vulvovaginal
Disease (ISSVD) Terminology of Vulvar Squamous Intraepithelial Lesions. J Low Genit Tract Dis 2016;
20:11
 ETIOPATOGENIA
Existen dos formas etiopatogenias implicadas en la génesis de la VIN.
HSIL ( VIN TIPO COMUN) VIN DIFERENCIADO

ØAsociado al VPH (16) Ø5% de los VIN

ØEl VPH esta presente en el 86.7%
ØNo se relaciona con el VPH.
ØEn el 90% de los casos la infección es
transitoria ØSe asocia a dermatosis
ØLa inmunodepresión se asocia a la Inflamatoria como el LIQUEN
frecuencia de la persistencia. ESCLEROSO, LIQUEN SIMPLE
ØLa mayoría son positivas para p16. p14
CRONICO.
(E6, E7) ØMolecularmente presentan
ØSe asocia frecuente con el tabaquismo. sobreexpresión del p53 y
negatividad para el p16.

Thuijs NB, van Beurden M, Bruggink AH, et al. plasia intraepitelial vulvar: Incidencia y riesgo a
largo plazo de carcinoma de células escamosas vulvares. Int J Cancer 2021; 148:90.
q HISTORIA NATURAL DEL VIN
Ø 6.5% desarrollo carcinoma escamoso de la vulva.
Ø 50% durante el seguimiento y al momento del diagnostico.
Ø Los VIN diferenciado tienen hasta 3% un cáncer oculto .
Ø 8% progresan a pesar del tratamiento.
Ø Riesgo de progresión :
Ø VIN diferenciado 33%
Ø VIN común (HSIL) 6%

**Factores de riesgo:

La inmunodepresión
la edad avanzada
lesiones extensas
ulceradas
q Histología
Ø HSIL ( VIN COMUN)
Ø VIN DIFERENCIADO
 q Histología
Ø 2 subtipos : basaloides (indiferenciadas) y
condilomatosas o bowenoides.

HSIL ( VIN COMUN) Ø En un tercio de los casos las células atípicas se extienden
a los anexos cutáneos (folículos pilosebáceos y
conductos excretores de glándulas sudoríparas).
Ø Células basales : p16

Ø Se desarrolla sobre lesiones dermatológicas

crónicas como el liquen escleroso y el liquen
simple crónico.
VIN DIFERENCIADO Ø Inmunohistoquimica: p53 (+) y p16 (-)
Ø 40% de los casos, erróneamente como dermatosis
benignas.
Ø Con frecuencia se identifican cambios de liquen
escleroso o liquen simple crónico adyacentes a las
lesiones de VIN.
q CLINICA
HSIL ( VIN COMUN)

Ø POLIMORFAS polimorfas
(frecuentemente sobreelevadas o
papilomatosas y pigmentadas)
Ø MULTIFOCALES preferentemente en
el tercio inferior de la vulva.
Ø Con frecuencia comprometen varias
zonas (vulvares, y perineales).
ØEntre un 30-70% de las mujeres con
HSIL (VIN tipo común) tienen un HSIL
(CIN2-3) sincrónico.
q CLINICA
VIN DIFERENCIADO

ØLas manifestaciones son

inespecíficos, postmenopausicas.
ØAsociados a liquen escleroso o
liquen simple crónico.
ØLas lesiones suelen ser únicas, de
pequeño tamaño, de color blanco
(debido a la hiperqueratosis) o
rojizas, mal definidas y con
frecuencia localizadas en áreas
provistas de vello.
DIAGNOSTICO
• La exploración de la vulva
sistemática.
• Exploración con el colposcopio
• Acido acético 5% ¿?
• NO HAY CARACTERÍSTICAS
MACROSCÓPICAS CARACTERÍSTICAS
PATOGNOMÓNICAS.
• La confirmación diagnostica requiere
la toma de Biopsia.
 BIOPSIA

q En caso de sangrado puede controlarse fácilmente con solución de percloruro de hierro o de Monsel (subsulfato férrico), nitrato de plata,
electrocoagulación y excepcionalmente mediante puntos de sutura.
q Cuando las lesiones son difusas o multifocales se recomienda tomar biopsias de diferentes localizaciones.
Tratamiento
Los principales objetivos que debe perseguir el tratamiento son:
§ Prevenir la progresión a carcinoma invasor
§ Curar o paliar los síntomas
§ Evitar las recidivas
§ Preservar la anatomía y la funcionalidad vulvar.

ØEl TRATAMIENTO ESCISIONAL será imperativo en los casos de VIN tipo

diferenciado y en los casos de HSIL (VIN tipo común) con alto riesgo de
invasión oculta.
ØEn los casos en los que se podrá descartar invasión, se podrá utilizar
inmunoterapia.
 TRATAMIENTO

Ø ESCISION LOCAL SIMPLE

Lesiones unifocales o
multifocales aisladas

§ Escisión de la totalidad de la lesión con margen de seguridad de 0,5 cm alrededor de la lesión

visible y profundidad mínima de 3 mm en áreas pilosas y 1 mm en áreas no pilosas.

Ø LA VULVECTOMIA SIMPLE NO EXISTE INDICACION EN

CASO DE VIN
TRATAMIENTO : Destructivo

ØExperiencia del
operador
Ø1 mm es suficiente
LASER CO2 para la ablación del
epitelio sin vello. Se
requiere una
profundidad de 3 mm
(VIN tipo común) en las áreas vellosas de
preferentemente localizadas la vulva.
en introito o zonas no pilosas,
una vez descartada invasión. ØEl riesgo de recidiva es
Lesiones multifocales y del 23-42%
extensas.
 TRATAMIENTO TOPICO

ØLas terapias tópicas están

indicadas en el tratamiento de la v5 FLUORACILO
HSIL (VIN tipo común)
ØLesiones unifocales o multifocales vCIDOFOVIR
aisladas. vIMIQUIMOD
ØDe forma única, o en combinación
con terapias escisionales o
destructivas una vez descartada la
invasión oculta.
IMIQUIMOD
SEGUIMIENTO
qSeguimiento a los 6 meses, 12
meses, luego anualmente.
vCada 6 meses durante 5 años,
luego anualmente.
CANCER DE VULVA
 CANCER DE VULVA

DEFINICION

CANCER VULVAR INVASIVO: PRESENCIA DE

UNA LESION QUE ROMPE LA MEMBRANA
BASAL.
 EPIDEMIOLOGIA

1% Cáncer mujer

5% Cáncer ginecológico (3-8%)

ETAPA TEMPRANA SITIO PRIMARIO: 59%

Incidencia: 1-2 x 100.000 M. ORGANOS REGIONALES – GANGLIOS : 30%
METASTASIS A DISTANCIA : 6%
Edad media: 65-70 años
Riesgo del 0,3 % por ciento de por vida
de ser diagnosticadas con cáncer vulva

Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A. Estadísticas sobre el cáncer, 2023. CA Cancer J Clin 2023;
73:17.
 FACTORES DE RIESGO

• Neoplasia intraepitelial vulvar o

Edad: Riesgo incrementa con cervical,
edad • Antecedente Cáncer de cuello uterino,
50% > de 70a. • Tabaquismo
• Liquen esclesoso vulvar
15% < de 45a
• síndromes de inmunodeficiencia

Brinton LA, Thistle JE, Liao LM, Trabert B. Epidemiology of vulvar neoplasia in the NIH-AARP Study. Gynecol Oncol. 2017 May;145(2):298-304. doi:
10.1016/j.ygyno.2017.02.030. Epub 2017 Feb 22. PMID: 28236455; PMCID: PMC5629039.
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
• LESION VULVAR
• Placa vulvar unifocal ,úlcera o una
masa (flexa, nodular o verrugosa)
• 10 % lesión demasiado extensa
para determinar el sitio de origen
real
• Las lesiones son multifocales en el
5%
• Una segunda malignidad síncrona
(22% - cuello)
LOCALIZACIÓN
Ø LABIO > (52%)
Ø LABIO < (18%)

Ø CLÍTORIS Y PERINÉ (15-20%)

Ø ÁREAS EXTENSA (10%)
Ý DISEMINACIÓN: EXTENSIÓN DIRECTA
Ý HEMATÓGENA: PULMÓN, ÓSEA,
HÍGADO.
• ESCAMOSO E INVASOR: 85-90%.

El tipo clásico, verrugoso o bowenoide TIPO QUERATINIZANTE, DIFERENCIADO O SIMPLE

 Clasificación histológica de los tumores epiteliales de la vulva (OMS 2020)

WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female Genital Tumours. WHO Classification of Tumours,
5th edn. IARC; 2020:419-449.
 ENFERMEDAD PAGET VULVAR

• ADENOCARCINOMA INTRAEPILETIAL
• < 1 % DE TODAS NEOPLASIAS VULVARES
• EDAD PROMEDIO 60 - 70 años
• Población blanca.
• SINTOMA: 70% PRURITO
• SINCRONISMO 20-30% (mama, recto,
vejiga, uretra, cuello uterino u ovario)

Aspecto eczematoide , bordes ligeramente

elevados y un fondo rojo, a menudo punteado
con islas pequeñas y pálidas
Por lo general, es multifocal

Kown BS, Ji YI, Jung MH, Kim YS. Total vaginectomy and radical vulvectomy for extension
of extra-mammary Paget's disease. Eur J Gynaecol Oncol 2016; 37:861.
 HISTORIA NATURAL

Diseminación linfá_ca:

Ø Incidencia global 30-40%

Ø Lesiones superficiales 10%.
Ø T. Unilaterales metástasis bilaterales 15%
h_ps://oncosego.sego.es/uploads/app/1283/elements/file/file1677140517.pdf
DIAGNOSTICO DE EXTENSION PRETERAPEUTICO
ESTADIFICACION
 Olawaiye AB, Cotler J, Cuello MA, et al. FIGO staging for carcinoma of the vulva: 2021
revision. Int J Gynaecol Obstet 2021;
155:43. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.13880. Copyright © 2021 The
Authors. Reproduced with permission of John Wiley & Sons Inc. This image has been
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PRONOSTICO
TRATAMIENTO
Vena safena
penetrando
fascia cribiforme
GRACIAS