Caso 22-1

HISTORIA CLINICA
PACIENTE: IDENTIFICACION: HC:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: M TIPO AFILIADO: Otro
RESIDENCIA: CALLE 33A 17C 52 VALLE DEL CAUCA-CALI TELEFONO:
NOMBRE ACOMPAÑANTE: PARENTESCO: TELEFONO:
FECHA INGRESO: 13/2/2017 - 00:02:00 FECHA EGRESO: 17/2/2017 - 19:55:00 CAMA: UC309
DEPARTAMENTO: UCI003 - UNIDAD DE CUIDADOS
SERVICIO: U.C.I.
INTENSIVOS ADULTO 3P
CLIENTE: SEGUROS DEL ESTADO S.A. PLAN: SEGUROS DEL ESTADO S.A.
FECHA MOTIVOS DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
00:00 steherco - STEVEN YUSEP HERRERA CORTES

MOTIVO DE CONSULTA :
PAICENTE QUIEN INGRESA AN REGUALRES CONDICIONES
ENFERMEDAD ACTUAL :
PACIENTE QUIEN INGRESA AL SERVICIO TRIADO POR PERSONAL PARAMEDICO POR ACCIDENTE DE TRNASITO COMENTA
QUE EN EL MIEMO PRESENTA TRUAM CRANEO ENCEFALICO SEVERO, ASOCIAO A TRUAM EN CARA CON DEFORMIDAD
MARCADA FRACTURAS FASCIALES MULTIPLES PUPILAS HIPOREACTIVAS GASLGOW 9/15 PACIENTE QUIEN CON HERIDA
COMPLEJAS EN CABESA Y CARA , ADEAM CURSA CON ESTIGMAS DER TRUAM EN TORAX Y ABDOMEN AL IGUALES QUE
2017-02-13 EN PELVIS ESTIGMAS DE TRUAM EN HONMRBO IZUQIERDO CON HERIDA COMPLEJA TRAUEM EN RODILLA IZUQIERDA
PIERNA IZUQIERDA Y MANO DERECHA EN REGUALRES CONDICION GENERAL SE PASA PACIENTA A REANIMACIN Y SE
ESTABILIZA SE ASEGURA VIA AEREA EN COMPAÑIA DE INTENSIVISTA DE TURNO SE LLEVA PACIENTA A IMAGENS DONDE
E IDENTIFICA EN TAC DE CRANEO HEMATOMA SUBDULAR TEMPOROPARIETOOCCIPITAL IZUQIERDA COBN EDEMA
PERILESIONES NO DESVIA LINEA MEDIA NO COLAPSA VENTICIRUA, EN TAC DE CARA MULTIPLES FRACTURA EN CARA
COON COMPROMISO DE ORBITAS Y MAXILAR , SE TRASLA PACIERNTA A UCI PARA MANEJO INTEGRAL,
ANTECEDENTES
NO CUENTO CON INFORMACION
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES
OTROS OP DETALLE
Otros SI NIEGA
EXAMEN FISICO/MENTAL
USUARIO FECHA
STEVEN YUSEP HERRERA CORTES 2017-02-13
TIPO SISTEMA VALORACION HALLAZGO
PACIENTE CURSA CON HERIDA COMPLEJA EN CARA Y CABAZA
Neurologico 1 ANORMAL
EQUIMOSIS PERIORBITARIO GASLGOW 9/15 REGUALRES CONDCIONES
Nervioso Central y Periferico ANORMAL REFLEJOS DISMINUIDOS POCA RESPUESTA AL MEDIO EXTERNO
Organos de los Sentidos ANORMAL EQUIMOSIS EN REGION PERIORBITARAL
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS REGULARES SIN PRESENCIA DE
SOPLOS RUIDOS EXTRAÑOS O GALOPES. FOCO AÓRTICO Y PULMONAR
CardioVascular NORMAL
DE BUENA AUSCULTACIÓN SIMILAR. FOCO MITRAL CON LA PRESENCIA
DE PMI.
ESTIGANMS DER TRUAMEN TORAX CON MECANICA
Respiratorio ANORMAL
RESPIRATORIA AFECTADA
GenitoUrinario NORMAL SIN ALTERACIONES
Esfera Mental ANORMAL SOMNOLIENTO AGITADO
LESIOENS ESCORIAO Y HEMATO AEN ITIO DE IMPACTO
Piel y Faneras ANORMAL
HERIDA COMPLKEJAS
ESTIGMAS DE TRUAM EN ABDOMEN NO VALORABLE POR
Abdomen ANORMAL
ESTADO NEUROLIGO
Ginecologico NORMAL SIN ALTERACIONES
Extremidades NORMAL SIMETRICAS SIN EDEMAS DE COLORACION NORMAL SIN LESIONES
HERIDA COMPLEJA EN CABEA Y CARA ESTIGAS DE TRUAM
Cabeza y Cuello ANORMAL
EN COLUMNA CERVICAL
Mamas NORMAL SIMETRICAS NO MASAS NO LESIONES NO SECRECIONES.
Piel NORMAL DE COLORACION NORMAL SIN LESIONES
Sistema Endocrino NORMAL EN LIMITES DE NORMALIDAD
General NORMAL
EVOLUCIONES
FECHA EVOLUCIONES
ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
2017-02-13
1 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
PACIENTE QUIEN INGRESA AL SERVICIO TRIADO POR PERSONAL PARAMEDICO POR ACCIDENTE DE TRNASITO COMENTA
QUE EN EL MIEMO PRESENTA TRUAM CRANEO ENCEFALICO SEVERO, ASOCIAO A TRUAM EN CARA CON DEFORMIDAD
MARCADA FRACTURAS FASCIALES MULTIPLES PUPILAS HIPOREACTIVAS GASLGOW 9/15 PACIENTE QUIEN CON HERIDA
COMPLEJAS EN CABESA Y CARA , ADEAM CURSA CON ESTIGMAS DER TRUAM EN TORAX Y ABDOMEN AL IGUALES QUE EN
PELVIS ESTIGMAS DE TRUAM EN HONMRBO IZUQIERDO CON HERIDA COMPLEJA TRAUEM EN RODILLA IZUQIERDA PIERNA
IZUQIERDA Y MANO DERECHA EN REGUALRES CONDICION GENERAL SE PASA PACIENTA A REANIMACIN Y SE ESTABILIZA
SE ASEGURA VIA AEREA EN COMPA?IA DE INTENSIVISTA DE TURNO SE LLEVA PACIENTA A IMAGENS DONDE E IDENTIFICA
EN TAC DE CRANEO HEMATOMA SUBDULAR TEMPOROPARIETOOCCIPITAL IZUQIERDA COBN EDEMA PERILESIONES NO
DESVIA LINEA MEDIA NO COLAPSA VENTICIRUA, EN TAC DE CARA MULTIPLES FRACTURA EN CARA COON COMPROMISO
DE ORBITAS Y MAXILAR , SE TRASLA PACIERNTA A UCI PARA MANEJO INTEGRAL, .
_____________________________________
Profesional: STEVEN YUSEP HERRERA CORTES
CC - 1143834894 - T.P 3143-2013 -
Especialidad - MEDICINA GENERAL
alearape - ALEJANDRO ARANGO PEREA
03:42 ESPECIALIDAD: MEDICINA INTENSIVISTA
INGRESO UCI
DX
POLITRAUMATISMO
ACCIDENTE DE TRANSITO MOTO VS MOTO
TCE SEVERO
-HSD OCCIPITO TEMPORAL IZQUIERDO SIN DESPLAZAMIANTO DE LINEA MEDIA
-CONTUSION CEREBRAL
-EDEMA CEREBRAL
TX FACIAL LEFORD IV
-FX DE ORBITA IZQUIERDA Y DERECHA
-FX DE PISO DE ORBITA IZQUIERDA
-FX DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO
-FX MAXILAR SUPER IZQUERDA
-FX MANDIBULAR IZQUIERDA
-HEMOSENO IZQUIERDO
TX DE TORAX
-CONTUSION PULMONAR
PROBLEMAS
NECEISDA DDE SOPORTE VENTILATORIO
COMPROMISO NEUROLOGICO
CONTUSION CEREBRAL MAS EDEMA CEREBRAL
JUSTIFICACION UCI
VMI
EXAMEN FISICO
PTE EN REGULAR CONDICION GENERAL
CABEZA---NORMOCEFALO, SIN DEFORMACIONNOCREPITOS, EVIDENCIA DE LACERACION FRONTAL, PARIETAL
BILATERAL OJOS ---- LESION PALPEBRAL IZQUIERDA , EDEMA + EQUIMOSIS BI PALPEBRAL, PUPILAS ISOCORICAS
REACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS ROSADAS
ORL---- LACERACION EN REGION CIGOMATICA IZQUEIRDA MAXILAR SUPERIOR DERECHA
CUELLO ---MOVIL, NO IYA 45 GRADOS , NO MASAS NO ADENOPATIAS
TORAX----NORMOEXPANSIVO , NO EVIDENCIA DE LESIONES TRAUMATICAS SUPERFICIALES
CV?RSCSRS NO SOPLOS, TAM ENTRE 80 A 90MMHG, FC 80 , RITMO SINUSAL , SIN VASOACTIVOS
PULMONAR--- INTUBADO TUBO 7 , A 22 CMS DE COMISURA LABIAL, EN VMI EN MODO AC POR VLM PEEP 8 FIO2 50%
PPICO 20 PM 10, VTE 450ML, FR 14 SAO2 97% MV POSTIVO SIN SOBREAGREGADOS ABD---BLADNO DEPRESIBLE SIN
EVIDENCIADE DEFENSA , P POSITIVO
GU ---DIURESIS POSITVA NO CUANTIFICADA
METABOLICO ---126 MG/DL
INFECTOLOGICO ----AFEBRIL T 36
EXT ? LACERACION EN SACABOCADO EN REGION DE HOMBRO IZQUIERDO , PULSOS POSITVOS SIN DEFORMIDAD ,
LLENADO CAPILAR < 2 SEG
SNC ---RASS -3
PTE EN EL CONTEXTO DE POLITRAUMATISMO, ACCIDENTE DE TRANSITO MOTO VS MOTO , GENERANDO TRAUMA CRANEO
ENCEFALICO SEVERO CON EVIDENCIA DE HSD , CONTUSION CEREBRAL Y EDEMA PERILESIONAL , ASOCIADO A TX FACIAL CON FX
MULTIPLES, CONPROMISO NEUROLOGICO SEVERO, QUE NECESITO MANEJO DE PROTECCION DE VIA R
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HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
ESPIRATORIA , Y SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO, NECEIDAD DE VLX URGENTE POR NEUROQX, MAXILOFACIAL Y
QX PLASTICA , SE DEJA EN MANEJO UCI
MANEJO UCI INTEGRAL

CABECERA A 30 GRADOS
NVO
LEV SSN 100 CC HORA
MIDAZOLAM // FENTANYL TITULABLE A RASS -3
AMPI SULBACTAM 3 GR CADA 8HRS
BOLOS DE HIPERTONICA AL 3% 150 ML CADA 4 HRS
FENITOINA 125MG EV CADA 12 HRS
OMEPRAZOL 40MG EV CADA 12 HRS
PARACLINICOS
COLCOACION DE CVC
RX TORAX
MONITORIA UCI
VLX POR NEUROQX
VLX POR MAXILOFACIAL
VLX POR QX PLASTICA
_____________________________________
Profesional: ALEJANDRO ARANGO PEREA
CC - 16288451 - T.P 52-691 -
Especialidad - MEDICINA INTENSIVISTA
03:45 alearape - ALEJANDRO ARANGO PEREA
ESPECIALIDAD: MEDICINA INTENSIVISTA
NOTA CVC
PREVIA ASEPSA ANTISEPSIA
INFITLRACONDE LIDOCAINA 10 CC
SE HACE 3 PUNCIONES INFRACLAVICULARES IZQUEIRDAS SIN LOGRO DE ENCONTRAR
SUBCLAVIA SE HACE UNICA PUNCION SUPRACLAVICULAR ENCONTRANDO UNION
YUGULOSUBLCAVIA PASO E GUIA METALICA SIN RESISTENCIA
DIALTAICON Y PASODE CATETER TRILUMEN
SE RETRIA GUIA SE PRUEBAN LUMENES FLUJO Y CONTRAFLJO ADECUADOS
SE FIJA CVC CONSEDA 2-0
NO COMPLICACIONES TEMPRANAS
RX TORASX POS INTERVENCION
_____________________________________
Profesional: ALEJANDRO ARANGO PEREA
CC - 16288451 - T.P 52-691 -
04:16 alearape - ALEJANDRO ARANGO PEREA --- ESPECIALIDAD: MEDICINA INTENSIVISTA
leizulbu - LEIDY YULIANA ZULUAGA BUITRAGO --- ESPECIALIDAD: FISIOTERAPIA
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: NOCHE -INGRESO
PACIENTE DE 39 A?OS DE EDAD, QUIEN LLEGA DESDE LA PERIFERIA, SE ATIENDE LLAMADO A URGENCIAS, POLITRAUMA POR
ACCIDENTE DE TRANSITO MOTO VS MOTO, TRAUMA CRANEOENCFEALICO SEVERO,HEMATOMA SUBDURAL OCCIPITO TEMPORAL
IZQUIEDO,CONTUSION CEREBRAL, EDEMA CEREBRAL, TRAUMA FACIAL LEFORD IV, FRACTURA DE ORBITA IZQUIERDA Y
DERECHA,FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO IZQUIEDO, FRACTURA MAXILAR SUPERIOR IZQUIEDO, FRACTURA MANDIBULAR
IZQUIERDA, HEMOSENO IZQUIERDO, CONTUSION PULMONAR. REALIZAN INTUBACION OROTRAQUEAL AL TECER INTENTO, TUBO#7.0,
SE FIJA EN MAXILAR INFERIOR 22CMS COMISURA, SE VERIFICA MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO, SE CONECTA BVM 15 LITROS DE
O2; TOMAN IMAGENES Y PASAN A UCI, SE CONECTA A VM: MODO ASISTO CONTROL POR VOLUMEN, SE TITULA FIO2:ACTUALMENTE
50%,SE MODIFICA: 178CMS POR 7.5; FR:16/24,PEEP:6,VC:565 /553,PIM:24.5,PWA:10.5,FLUJO:65. CON SIGNOS VITALES
DE:SAO:98%,FC:103LPM,TA:118/60MMHG,T:35.8?. PRESNETA
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HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
PATRON RESPIRATORIO SIMETRICO, A AL ASCULTACION SE ENCUENTRA MURMULLO VESICULA LEVEMNET DISMINUIDO

CON PRESENCIA DE ESTERTORES. SE REALIZA POSICIONAMIENTO EN CAMA, ACELERCION DE FLUJO, HIGIENE
BRONQUIAL, DONDE SE OBTIENE MODERADA CANTIDAD DE CONTENIDO HEMATICO POR TOT Y CAVIDAD ORAL, PACIENTE
TOLERA INTERVENCION, SE DEJA EN CONTINUA MONITORIA.
_____________________________________ _____________________________________
Profesional: LEIDY YULIANA ZULUAGA BUITRAGO Profesional Avalista: ALEJANDRO ARANGO PEREA
CC - 1144177904 - T.P 1144177904 CC - 16288451 - T.P 52-691
Especialidad - FISIOTERAPIA Especialidad - MEDICINA INTENSIVISTA
stegarfe - STEPHANIE GARCIA FERNANDEZ --- ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
***INGRESO A UCI ***
DRA GARCIA (MEDICO GENERAL)
DR ARANGO (INTENSIVISTA)
CARLOS ANDRES MORA
39 A?OS
MC: "SE ESTRELLO CON OTRA MOTO"

EA: PACIENTE QUIEN INGRESA EN CUADRO CLINICO DE POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRANSITO EN EL CUAL SE
MOVILIZABA EN MOTOCICLETA Y SUFRE COLIHSION CONTRA MOTOCICLETA, SEGUN LO REFFERIDO POR PARAMEDICOS
QUE INGRESAN A LA INSTITUCION PACIENTE CON ALIENTO CETONICO, A QUIEN SE LE EVIDENCIAN MULTIPLES HERIDAS
EN CARA Y CRANEO, IMPORTANTE SANGRADO DE CAVIDAD ORAL, HACE DEPRESION DEL SENSORIO, Y FALLA
VENTILATORIA POR LO CUAL SE DECIDE TRASLADAR A SALA DE REANIMACION, SE REALIZA INTUBACION OROTRAQUEAL
DE DIFICIL ACCESO POR EDEMA FACIAL Y DIFICULTAD PARA LA APERTURA DE CAVIDAD ORAL, SE FIJA SE INICIA
SOPORTE CON VMI, SE PASA A TOMOGRAFIAS EVIDENCIANDOSE FRACTURA LEFORT III EN CARA FX ARCO CIGOMATICO
IZQ FRACTURA DE PISO DE ORBITA IZQ FRACTURA DE RAMA MANDIBULAR IZQ FRACTURA DE MAXILAR SUPERIOR, A
NIVEL DE CRANEO CON EVIDENCIA DE HEMATOMA EPIDURAL PARIETOOCCIPITAL IZQ, CONTUSIONES PULMONARES
MULTIPLES. SE PASA POSTERIOR DE LA TOMA DE IMAGENES A UCI, PACIENTE SIN FAMILIAR HASTA LA FECHA.
ANTECEDENTES:
*PATOLOGICOS DESCONOCIDOS
*ALERGICOS: DESCONOCIDOS
*FARMACOLOGICOS DESCONOCIDOS
*TOXICOS DESCONOCIDOS
*QUIRURGICOS: DESCONOCIDOS
RSS: PACIENTE BAJO ESTADO DE ALIENTO CETOSICO

EXAMEN FISICO: ENCUENTRO PACIENTE EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES,
CC: MULTIPLES ABRASIONES EN CUERO CABELLUDO A NIVEL FRONTAL TEMPOROPARIETAL OCCIPITAL REGION
SUPRACILIAR IZQ HERIDA DE APROX 5CM Y 2CM PROFUNDIDAD CON HERIDA EN LABIO SUPERIOR DE APROX 6CM DE
LONGITUD POR 3CM DE PROFUNDIDAD, HERIDA EN REGION NASOGLABELAR DE APROX 4 CM DE LONGITUD, HERIDA EN
POMULO IZQ DE APROX 6CM DE LONGITUD, QUE FINALIZA EN EL EPICANTO INTERNO, ESLCERAS CON HEMORRAGIAS,
CONJUNTIVAS HEMORRAGICAS, EDEMA BIPALPEBRAL, CREPITOS A LA PALPACION DE LOS PARPADOS, EQUIMOSIS
BIPALPEBRAL, EDEMA EN REGION DE CIGOMATICOS BILATERALES, EDEMA FACIAL IMPORTANTE, CUELLO DE
PHILADELPHIA, SE OBSERVAN MULTIPLS ABRASIONES EN HOMBRO IZQ, TORAX REGION DORSOLUMBAR DERECHA
CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS TAQUICARDICOS SIN SOPORTE VASOACTIVO SIN INOTROPICO CON
REFUERZO DEL II RUIDO CARDIACO, TA 117/60 TAM 75 FC 100LPM
RESPIRATORIO: AMBOS CMAPOS PULMONARES HIPOVENTILADOS CON TUBO OROTRAQUEAL NUMERO 7.0, FIJADO
EN COMISURA LABIAL DERECHA INFERIOR EN 22CM FIO2 50% SAO2 98% FR 16 PEEP 6 MODO VOLUMEN CONTROL
ABD: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
PERISTALTISMO PRESENTE GLUCOMETRIA 126
GU: SE PASA SONDA VESICAL
EXTR: SIMETRICAS NO EDEMAS PULSOS PRESENTES
SNC: GLASGOW 7/15 SE PASA A RASS -3 BAJO SEDACION
IDX:
1. POLITRAUMATISMO
1.1. TCE SEVERO
1.1.1. HSD OCCIPITO TEMPORAL IZQUIERDO SIN DESPLAZAMIANTO DE LINEA
MEDIA 1.1.2.CONTUSION CEREBRAL
1.1.3.EDEMA CEREBRAL
1.2 TX FACIAL LEFORD IV
1.2.1. FX DE ORBITA IZQUIERDA Y DERECHA
1.2.2. FX DE PISO DE ORBITA IZQUIERDA
1.2.3. FX DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO
1.2.4. FX MAXILAR SUPER IZQUERDA
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HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
1.2.5. FX MANDIBULAR IZQUIERDA

1.2.6. HEMOSENO IZQUIERDO
1.3. TX DE TORAX
1.3.1 CONTUSION PULMONAR
PROBLEMAS
1. NECESIDAD DE SOPORTE VENTILATORIO
2. COMPROMISO NEUROLOGICO
3. CONTUSION CEREBRAL MAS EDEMA CEREBRAL
JUSTIFICACION UCI
1. VMI
2. SOLUCION HIPERTONICA
3. DETERIORO NEUROLOGICO
AP: PTE EN EL CONTEXTO DE POLITRAUMATISMO, ACCIDENTE DE TRANSITO MOTO VS MOTO , GENERANDO TRAUMA
CRANEO ENCEFALICO SEVERO CON EVIDENCIA DE HSD , CONTUSION CEREBRAL Y EDEMA PERILESIONAL , ASOCIADO A
TX FACIAL CON FX MULTIPLES, COMPROMISO NEUROLOGICO SEVERO, QUE
NECESITO MANEJO DE PROTECCION DE VIA R ESPIRATORIA , CON SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO, NECESIDAD DE
VLX URGENTE POR NEUROQX, MAXILOFACIAL Y QX PLASTICA , SE DEJA EN MANEJO UCI . PACIENTE CON PRONOSTICO
RESERVADO ALTO RIESGO DE FALLECIMIENTO. SIN FAMILIARES AL MOMENTO. REQUIERE DE CURACIONES ESTRICTAS
POR ENFERMERIA.
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Profesional: STEPHANIE GARCIA FERNANDEZ Profesional Avalista: ALEJANDRO ARANGO PEREA
CC - 1130645347 - T.P 23001707-12 CC - 16288451 - T.P 52-691
Especialidad - MEDICINA GENERAL Especialidad - MEDICINA INTENSIVISTA
stegarfe - STEPHANIE GARCIA FERNANDEZ --- ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
SE RECIBEN EN CUSTODIA LICENCIA DE CONDUCCION A NOMBRE DE CARLOS ANDRES MORA SOAT MOTO COLPATRIA
MOTO PLACA CTO458 SUZUKI CERTIFICADO DE REVISION TECNICO MECANICA NUMERO 28531660. SE DEJA
DOCUMENTACION CON JEFE KAREN DE ENFERMERIA.
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Profesional: STEPHANIE GARCIA FERNANDEZ Profesional Avalista: ALEJANDRO ARANGO PEREA
CC - 1130645347 - T.P 23001707-12 CC - 16288451 - T.P 52-691
10:50 dierodsi - DIEGO FERNANDO RODRIGUEZ SILVA
ESPECIALIDAD: NEUROCIRUGIA
paciente quein durante la madrugada sufrio acciente de transito moto vs moto bajo efectos del alcohol. en el meomnto paciente
critico, malas consiciones generales, intubado, bajo sedacion, multiples laceraciones en cara. al examen fisico pupilas 2 mm
reactivas. la tomografia muestra una hematoma subdural lamelar hemisferica izqueirda, por el moemnto no tiene indicacin
quirurgica, no desvia linea media. se ordeno dejar con solucion hipertonica, ranitidina, dipirona, fenitoina. se espera tomografia
control hoy en la tarde, 12 horas despues del que se le tomo para determianr que no haya aumento del hematoma. considero
que por el moemnto se debe suturar las heridas de la cara pero se puede esperar para llevar a cirugia por plastica y maxilofacial
para fracturas de la cara . favor avizarme cuando tomen nueva tomografia
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5 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
Profesional: DIEGO FERNANDO RODRIGUEZ SILVA

CC - 94534523 - T.P 526112-04 -
Especialidad - NEUROCIRUGIA
11:52 margueza - MARIO ANDRES GUERRA ZAMBRANO --- ESPECIALIDAD: MEDICINA INTENSIVISTA
catrojbe - CATALINA ROJAS BENJUMEA --- ESPECIALIDAD: FISIOTERAPIA
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA,
paciente con dx TCE SEVERO +TX FACIAL MULTIPLE CON LEFORD IV + TX TORAX + CONTUSION CEREBRAL + HSD
OCCIPITO TEMPORAL IZQUIERDA SIN DESPLAZAMIENTO DE LINEA MEDIA, en ventilacion mecanica invasiva intubado bajo
efectos de sedoanalgesia con rass -4 combativo a estimulos, hemodinamicamente estable con ta 117/65 y fc 104ppm, afebril,
en modo AC fr 18/185rpm, peep 6.0 fio2 50% vc 545ml ppico 22.3 sat2 98% , a la auscultacion con campos pulmoanres
ventilados con mv presente y roncus diseminados con patron respiratorio mixto, se le realiza maniobras de higiene bronquial
con succion de secreciones mucohematicas + tacos mucosos en moderada cantidad, dejando tubo permeable y succion de
orofaringe con abudantes secrecioens mucohialinas hematicas. se le deja estable y acoplado.
_____________________________________ _____________________________________
Profesional: CATALINA ROJAS BENJUMEA Profesional Avalista: MARIO ANDRES GUERRA ZAMBRANO
CC - 67039771 CC - 12994395 - T.P 206096
anarobch - ANA MARIA ROBLEDO CHAVARRIAGA
14:11
ESPECIALIDAD: CIRUGIA PLASTICA
CX PLASTICA
PTE QUE SUFRIO POLITRAUMA MOTO VS MOTO.
PRESENTA TRAUMA FACIAL SEVERO, CON FRACTURAS FACIALES MULTIPLES Y HERIDAS COMPLEJAS EN CARA.
AL EXAMEN FISICO, HERIDA EN REGION FRONTAL. HERIDAS EN AMBOS PARPADOS, HERIDA COMPLEJA EN LABIO
SUPERIOR Y HERIDAS MULTIPLES EN REGION MALAR.
NO SE DESTAPAN CURACIONES POR RIESGO DE SANGRADO.
PTE AUN INESTABLE DE SU PARTE NEUROLOGICA. SE PASA TURNO PARA REALIZAR MANEJO PRIMARIO CON
LAVADO Y AFRONTAMIENTO DE HERIDAS.
_____________________________________
Profesional: ANA MARIA ROBLEDO CHAVARRIAGA
CC - 38601411 - T.P 766982 -
Especialidad - CIRUGIA PLASTICA
margueza - MARIO ANDRES GUERRA ZAMBRANO --- ESPECIALIDAD: MEDICINA INTENSIVISTA
14:14
jaiechir - JAIME ANDRES ECHEVERRY IRAGORRI --- ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
EVOLUCION DIA DR ECHEVERRY (MEDICO GENERAL)/DR GUERRA (INTENSIVISTA)
DX
1. POLITRAUMATISMO
1.1. TCE SEVERO
1.1.1. HEMATOMA SUBDURAL OCCIPITO TEMPORAL IZQUIERDO SIN DESPLAZAMIANTO DE LINEA MEDIA
1.1.2. CONTUSION CEREBRAL
1.1.3. EDEMA CEREBRAL
1.2. TRAUMA FACIAL
1.2.1. FRACTURA DE ORBITA IZQUIERDA Y DERECHA
1.2.2. FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO
1.2.3. FRACTURA MAXILAR SUPER IZQUERDA
1.2.4. FRACTURA MANDIBULAR IZQUIERDA
1.2.7. HERIDAS FACIAL
1.3. TRAUMA DE TORAX
1.3.1. CONTUSION PULMONAR
1.3.2. HERIDA EN HOMBRO IZQUIERDO
6 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
CRITERIOS UCI
+ VENTILACION MECANICA
+ MONITORIA HEMODINAMICA
+ DETERIORO NEUROLOGICO
PACIENTE EN DELICADAS CONDICIONES, BAJO SEDACION Y DEPENDIETE DE VENTILACION MECANICA. MULTIPLES

HERIDAS EN CARA
HEMODINAMICO/CARDIOVASCULAR: CORAZON RITMICO, NO SOPLOS, TA 129/60 TAM 83 FC 77

RESPIRATORIO: PULMONES LIMPIOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, VENTILACION MECANICA MODO AC, FR 18, FIO2
50%, SAO2 97% PEEP 6
GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS, NO MEGALIAS
OSTEOMUSCULAR: EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, PULSOS DISTAL PRESENTE, LLENADO CAPILAR 3SEG
RENAL: DIURESIS 1.3CC/KG/HORA EN 14 HORAS (70KG APROX)
NEUROLOGICO: RASS -4, PUPILAS 3-4mm NO FOTORRECTIVAS
METABOLICO: GLUCOMETRIA 170MG/DL
INFECCIOSO: TEMP 37.2, SIN PICOS FEBRILES
PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON LESIONES DESCRITAS, BAJO SEDACION PARA REPOSO CEREBRAL Y ACOPLE A
VENTILACION MECANICA. VALORADO POR NEUROCIRUGIA QUE POR EL MOMENTO NO INDICA MANEJO QUIRURGICO,
SOLICITA TAC CONTROL PARA EVALUAR EVOLUCION Y DEFINIR CONDUCTA. CIRUGIA PLASTICA DEFINE CIERRE DE
HERIDAS FACIALES. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO SOPORTE VASOACTIVO NI INOTROPICO. FUNCION RENAL Y
DIURESIS ADECUADA. ACIDEMIA METABOLICA POR ESTADO DE CHOQUE INICIAL QUE RESPONDIO ADECUADAMENTE A
REANIMACION CON VOLUMEN. IONOGRAMA CON HIPOKALEMIA, SE INDICO REPOSICION DE K-TROL.
13/02/17: HEMOGLOBINA 15.9, HCT 45.3, LEUC 15500, NEUT 80%, LINF 15%, PLAQUETAS 226000, CREATININA 0.7, BUN 6,
SODIO 145, POTASIO 3.08, CLORO 109, PROTEINAS TOTALES 6.9, ALBUMINA 3.9, FOSFATASA ALCALINA 120, TGO 66, TGP
95, PTT 26.1, PTT 14.9, INR 1.1, ACIDO LACTICO 4.5
COLETEROL HDL - 34.0 LDL - 16.6, COLESTEROL TOTAL 143.0, TRIGLICERIDOS 462.0. DHL -917
_____________________________________ _____________________________________
Profesional: JAIME ANDRES ECHEVERRY IRAGORRI Profesional Avalista: MARIO ANDRES GUERRA ZAMBRANO
CC - 76329033 - T.P 1911-71 CC - 12994395 - T.P 206096
luiechba - LUISA MARIA ECHEVERRY BANGUERA --- ESPECIALIDAD: FISIOTERAPIA
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA TARDE
PACIENTE DE 39 A?OS DE EDAD, GENERO MASCULINO CON DIAGNOSTICO DE TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO,
TRAUMA FACIAL, TRAUMA DE TORAX, CONTUSION PULMONAR, HERIDA EN HOMBRO IZQUIERDO, EN VENTILACION
MECANICA EN A/C, FR 18/18, PEEP DE 6, FIO2 DE 50%, VOLUMEN DE 545/538, CON PRESIONES PICO DE 23, MEDIAS DE 10,
POR TOT NUMERO 7, CON MIDAZOLAM A 30, FENTANYL A 10, CON BALANCE NEGATIVO DE 2250, SE REALIZA
AUSCULTACION MURMULLO VESICULAR POSITIVO CON RONCUS ESCASOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SE
REALIZA FISIOTERAPIA DE TORAX, AFE LENTA ASPIRACION DE SECRECIONES MUCOHEMATICAS EN MODERADA
CANTIDAD, SE DEJA VIA PERMEABLE, PACIENTE TOLERA SE POSICIONA EN CAMA, PACIENTE CON SANGRADO FACIAL.
_____________________________________ _____________________________________
Profesional: LUISA MARIA ECHEVERRY BANGUERA Profesional Avalista: MARIO ANDRES GUERRA ZAMBRANO
CC - 1113515930 CC - 12994395 - T.P 206096
7 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
EVOLUCION NOCHE DR ECHEVERRY (MEDICO GENERAL)/DR GUERRA (INTENSIVISTA)
DX
1. POLITRAUMATISMO
1.1. TCE SEVERO
1.2. TRAUMA FACIAL
CRITERIOS UCI
+ DETERIORO NEUROLOGICO
PACIENTE EN DELICADAS CONDICIONES, BAJO SEDACION Y DEPENDIETE DE VENTILACION MECANICA. EDEMA

PALPEBRAL BILATERAL

50%, SAO2 97% PEEP 6
NEUROLOGICO: RASS -4, PUPILAS 2-4mm NO FOTORRECTIVAS
METABOLICO: GLUCOMETRIA 122MG/DL
INFECCIOSO: TEMP 37.4, SIN PICOS FEBRILES
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, BAJO SEDACION PARA REPOSO CEREBRAL Y ACOPLE A VENTILACION
MECANICA, SE REALIZO TAC CRANEO DE CONTROL QUE NO MOSTRO AUMENTO DE LESIONES PREVIAS, SE REVISARA CON
NEUROCIRUGIA PARA DEFINIR CONDUCTA. EL DIA DE MA?ANA SE HARA MANEJO DE HERIDAS EN CARA POR PARTE DE
CIRUGIA PLASTICA. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO SOPORTE VASOACTIVO NI INOTROPICO. DIURESIS ADECUADA.
SE INICIARA SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL CON JEVITY.
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CC - 76329033 - T.P 1911-71 CC - 12994395 - T.P 206096
ACTUALIZACION DE DATOS
ORIGEN: LA VICTORIA (CALDAS)

PROCEDENCIA: CALI (VALLE DEL CAUCA)?
RELIGION: CATOLICO
OCUPACION: ADMINISTRADOR ESTANCO
FUENTE INFORMACION: FAMILIAR (ESPOSA)
TELEFONO: 3104169770
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS: CRIPTORQUIDEA
FARMACOLOGICOS: NEGATIVOS
QUIRURGICOS: HERNIORRAFIA INGUINAL DERECHA
ALERGICOS: NEGATIVOS
TOXICOS: CONSUMO MARIHUANA
TRAUMATICOS: NEGATIVOS
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HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
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CC - 76329033 - T.P 1911-71 CC - 12994395 - T.P 206096
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA Y BAJO EFECTO DE LIDOCAINA SE HACE SUTURA DE HERIDA DE HOMBRO IZQUIERDO
CON SEDA 2.0 AL IGUAL QUE HERIDA A NIVEL TEMPORAL IZQUIERDO.
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margueza - MARIO ANDRES GUERRA ZAMBRANO
23:30 ESPECIALIDAD: MEDICINA INTENSIVISTA
NOTA DE EVOLUCION UCI
PACIENTE CARLOS SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA AL PARECER CRIPTORQUIDEA IZQUIERDA QUIEN SUFRE
POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRASNITO ESTADO BAJO EFECTOS DE LICOR COLISIONA CON OTRO CONDUCTOR
DE MOTOCICLETA TAMBIEN POLITRAUMATIZADO INGRESA SEGUN HISTORIA CLINICA CON ESCALA DE GLASGOW 9&17
CON TRAUMA CRANEOENCEFLAICO SEVERO MAS TRAUMA FACIAL IMPORTANTE CON HERIDAS MULTIPLES EN CARA Y
FRENTE SE INTUBA SE TOMA AYUDAS DIAGNOSTICAS Y SE INGRESA A UCI SE HACE TOMOGRAFIAS QUE SON
REPORTADAS ASI:
TC SIMPLE DE CRANEO:
1.??? HEMATOMA DE MORFOLOG?A SUBDURAL DE LOCALIZACI?N FRONTO PARIETO TEMPORAL IZQUIERDA CON
EFECTO COMPRESIVO SOBRE EL PAR?NQUIMA SUBYACENTE.
2.??? FRACTURAS M?LTIPLES Y COMPLEJAS DE HUESOS DE LA CARA
3.??? FRACTURA QUE COMPROMETE LA PORCI?N ESCAMOSA DEL HUESO TEMPORAL Y EL ALA MENOR DEL
ESFENOIDES IZQUIERDO.
SE HACE TC SIMPLE DE CONTROL QUE REPORTA:
1.??? ZONA DE EDEMA CEREBRAL EN EL L?BULO PARIETAL IZQUIERDO.

2.??? HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.
3.??? HEMATOMA SUBDURAL PARIETOOCCIPITAL IZQUIERDO.
TC DE ABDOMEN:
1. HALLAZGOS COMPATIBLES CON CAMBIOS DE TIPO INFLAMATORIO EN LA REGI?N INGUINAL DERECHA, QUE DEBEN
SER CORRELACIONADOS CON ANTECEDENTES Y EXAMEN F?SICO.
2. HALLAZGO COMPATIBLE CON CRIPTORQUIDIA DERECHA.
TC DE SENOS PARANASALES:
Hay fracturas de ambos huesos frontales que comprometen las paredes anterior y posterior de los mismos, observ?ndose una
m?nima depresi?n de fragmentos predominante al lado derecho y hemoseno asociado.
Los trazos de fractura se extienden de forma bilateral comprometiendo los techos orbitarios, con una depresi?n de 2mm en la
?rbita izquierda y en la ?rbita derecha un desplazamiento de fragmento hacia el interior sin evidencia de compresi?n de los
tejidos orbitarios por dicho fragmento.
Hay fractura que compromete la porci?n cigom?tica del hueso frontal derecho y fractura de la pared medial de la ?rbita
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HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
derecha, observ?ndose adem?s un discreto trazo de fractura que compromete la pared lateral del seno maxilar derecho. Hay
fractura de la pared de la ?rbita izquierda, con conminuci?n de fragmentos y desplazamiento hacia el interior de la cavidad
orbitaria, que aparentemente genera compresi?n sobre musculo recto externo y que debe ser correlacionado con el examen
f?sico.
Hay fracturas que comprometen? la pared anterior, medial y lateral del seno maxilar izquierdo, con desplazamiento de
fragmentos al interior de la cavidad paranasal y hemoseno asociado. Hay fractura de la pared medial de la ?rbita
izquierda.
Hay fractura que compromete la escama del temporal izquierdo con conminuci?n de fragmentos sin depresi?n de los
mismos que se extiende comprometiendo el ala menor del esfenoide y la ap?fisis pterigoides izquierda en la regi?n de la
base.
Hay fractura del arco cigom?tico izquierdo, en la regi?n anterior presenta desplazamiento de fragmentos de 5.4mm y en la regi ?n
posterior con ?conminuci?n de fragmentos, con extensi?n del trazo de fractura comprometiendo la cavidad glenoidea.
TC DE TORAX:
1-OPACIFIDADES EN VIDRIO ESMERILADO QUE OCUPAN LAS REGIONES POSTERIORES DE AMBOS HEMITORAX.
2-CAMBIOS DEL L?BULO TIROIDEO IZQUIERDO QUE DEBEN SER CORRELACIONADOS CON ECOGRAF?A.
TC DE COLUMNA CERVICAL:
1-TOMOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL EN PARAMETROS DE NORMALIDAD.
TC DE COLUMNA DORSAL Y LUMBAR:
1-TOMOGRAFIA DE COLUMNA EN PARAMETROS DE NORMALIDAD.
TC DE PELVIS:
1-CAMBIOS DE TIPO INFLAMATORIO EN LA REGI?N INGUINAL DERECHA QUE DEBE SER CORRELACIONADO
CON ANTECEDENTES.
2-HALLAZGO COMPATIBLE CON CRIPTORQUIDIA DERECHA.
PACIENTE AL MOMENTO CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:
1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

2. POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRANSITO
3. TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
4. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
5. HEMATOMA SUBDURAL AGUDO PARIETO OCCIPITAL IZQUIERDO
6. EDEMA CEREBRAL
7. FRACTURA DE HUESO FRONTAL BILATERAL
8. HEMOSENO DERECHO FRONTAL
9. FRACTURA ORBITARIA BILATERAL CON DEPRESION DE 2 MM EN ORBITA IZQUIERDA
10. FRACTURA DE LA PORCION COGOMATICA DEL FRONTAL DERECHO
11. FRACTURA DE LA PARED MEDIAL ORBITARIA DERECHA E IZQUIERDA
12. FRACTURA D ELA PARED ORBITARIA IZQUIERDA CON CONMINUCION DE FRAGMENTOS CON DESPLAZAMIENTO
HACIA EL INTERIOR DE LA CAVIDAD ORBITARIA QUE GENERA COMPRESION SOBRE MUSCULO RECTO EXTERNO
13. FRACTURA DE SENO MAXILAR IZQUIERDO EN CARA ANTERIOR MEDIAL Y LATERAL CON DESPLAZAMIENTO
DE FRAGMENTOS A CAVIDAD Y HEMOSENO SECUNDARIO
14. FRACTURA DE LA ESCAMA TEMPORAL IZQUIERDA CON CONMINUCION DE FRAGMENTOS SIN DEPRESION DE
LOS MISMOS
15. FRACTURA DEL ALA MENOR DEL ESFENOIDES Y APOFISIS PTERIGPIDES IZQUIERDA
16. FRACTURA DEL ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO CON DESPLAZAMIENTO DE FRAGMENTOS 5.4 MM EN L APARTE
ANTERIOR Y CONMINUCION DE FRAGMENTOS EN LA C ARA POSTERIOR QUE COMPROMETE CAVIDAD GLENOIDEA
17. TRAUMA CERRADO DE TORAX
18. CONTUSION PULMONAR
19. TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
20. CRIPTORQUIDEA DERECHA COMO ANTECEDENTE
21. HERIDAS FACILAES MULTIPLES
22. HERIDA COMPLEJA HOMBRO IZQUERDO
PACIENTE AL MOMENTO BAJO SEDACION EN VENTILACION MECANICA CON LA SIGUIENTE EVOLUCION:
HEMODINAMICO: ESTABLE SIN SOPORTE DE VASOACTIVOS CON TA 121/72 TAM 88 MMHG, FC 60 X MIN DIURESIS
100-150-150 CC
RESPIRATORIO: EN VENTILACION MECANICA MODO CONTROLADO POR VOLUMEN PEEP 6 FIO2 50% SE ORDENA BAJAR A
30 SAT DE O2 99% PULMONES CON MV PRESENTE NO AGREGADOS TIENE CVC SUPRACLAVICULAR DERECHO SE SOLICITA
PLACA DE TORAX
INFECCIOSO: MULTIPLES HERIDAS FACILAES Y EN CUERO CABELLUDO SE DEJA CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON
AMPICILINA SULBACTAM AL MOMENTO AFEBRIL
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOR
GU: CRIPTORQUIDEA DERECHA
OSTEOMUSCULAR: LACERCAION EN EXTREMIDADES HERIDA COMLEJA HOMBRO IZQUIERDO SE SUTURA CIRUGIA
PLASTICA PROGRAMA LAS DE CARA.
NEUROLOGICO: PUPILAS DE 2 MM REACTIVAS SIMETRICAS AL MOMENTO BAJO SEDACION RASS -4
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HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
PROBLEMAS:
1. VENTILACION MECANICA
2. POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRASNITO
3. TCE SEVERO
4. HSA
5. TRAUMA FACIAL
6. FRACTUIRA MULTIPLES FACIALES
CRITERIOS DE UCI
1. VENTILACION MECANICA
2. MONITOREO NEUROLOGICO ESTRICTO
3. MONITOREO HEMODINAMICO
4. MONITOREO RESPIRATORIO
PACIENTE POLITRAUMATIZADO POR ACCIDENTE DE TRASNITO CON TCE SEVERO CON TRAUMA FACIAL CON
FRACTURAS MULTIPLES CON HSA Y HEMATOMA PARIETOCCIPITAL IZQUIERDO SIN DESVIO DE LA LINE AMEDIA EN
TRATAMIENTO CON MEDIDAS ANTIEDEMA AL 3% INDICADO POR NEUROCIRUGIA SE DEJA CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO
CON AMPICILINA SULBACTAM SE ESPERA EVOLUCION NEUROLOGICA OARA SER INTERVENIDO POR PARTE DE CIRUGIA
PLASTICA Y MAXILOFACIAL PRONOSTICO RESERVADO AL MOMENTO SIN SOPORTE DE VASOACTIVOS SE SOLICITA
PLACA DE TORAX Y LABORATORIOS DE CONTROL SE SUTURA HERIDAS DE HOBRO Y CUERO CABELLUDO SE SOLICITA
TC DE CONTROL EN 48 HR.
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Profesional: MARIO ANDRES GUERRA ZAMBRANO
CC - 12994395 - T.P 206096 -
margueza - MARIO ANDRES GUERRA ZAMBRANO --- ESPECIALIDAD: MEDICINA INTENSIVISTA

02:41
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: NOCHE
PACIENTE DE 39 A?OS DE EDAD, GENERO MASCULINO, CON DX MEDICO DESCRITOS EN NOTAS ANTERIORES. CON RASS-4,
CON SSN:100CC/H,MIDAZOLAM:30CC/H,FENTANYL:10CC/H. EN VMI: MODO ASISITO CONTROL POR VOLUMEN: FIO2:50%, SE
AJUSTA 40% POR ORDEN MEDICA, SIN GASES RECIENTES-FR:18/18,PEEP:6,VC:545 /535,PIM:23.6,PWA:10.2,FLUJO:65; CON
SIGNOS VITALES DE:SAO2:99%,FC:72LPM,TA:147/74MMHG,T:37.6?.PRESENTA
PATRON RESPIRATORIO SIMETRICO, A LA ASCULTACION SE ENCUENTRA MURMULLO VESICULAR LEVEMNTE DISMNUIDO
CON PRESENCIA DE RONCUS DE BAJA FRECUENCIA APICALES.SE REALIZA POSCIONAMIENTO EN CAMA, ACELERACION
DE FLUJO RAPIDA, HIGIENE BRONQUIAL, DONDE SE OBTIENE MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES CON TACOS
HEMATICOS, POR BOCA MODERADA CANTIDAD MUCOHEMTICA. PACIENTE TOLERA INTERVENCION, SE DEJA EN
CONTINUA MONITORIA.
2017-02-14
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Profesional: LEIDY YULIANA ZULUAGA BUITRAGO Profesional Avalista: MARIO ANDRES GUERRA ZAMBRANO
CC - 1144177904 - T.P 1144177904 CC - 12994395 - T.P 206096
dierodsi - DIEGO FERNANDO RODRIGUEZ SILVA
12:34
paciente quein eldia de ayer sufrio accidente de transito moto v moto con posterior politraumatismo, multiples laceraciones y
fracturas encara. las tomografia mostro un hematoma subdural lamelar parietooccipital izqueirdo motivo por el cual se realizo
nueva tomografia ayer que no muestra aumento del hematoma. los surcos cererbales seven mejores. continuart igual tto
medico en uci , tomar nueva tomografia en 72 horas para ver evolcuion. igual tto medico
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HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
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CC - 94534523 - T.P 526112-04 -
13:02 gabtorga - GABRIEL FRANCISCO TORRES GARCIA --- ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA
dubospca - DUBER DAVID OSPINA CANDELO --- ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
EVOLUCION UCI DIA.
DR OSPINA MD ASISTENCIAL/DR TORRES MD INTERNISTA.
IDX:
1. POLITRAUMATISMO
1.1. TCE SEVERO
1.2. TRAUMA FACIAL
CARDIOVASCULAR: PACIENTE SIN SOPORTE INOTROPICO NI VASOACTIVO, CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES: TA:
153/84, FC: 88.
RESPIRATORIO: EN VENTILACION MECANICA, EN MODO: A/C, FR: 20/20, VOL: 545/410, PEEP: 6, FIO2: 0.4, SO2: 96%.
INFECCIOSO: PACIENTE QUE HA ESTADO PRESENTANDO FEBRICULAS 37.7?, ACTUALMENTE CON T?: 37.2?.
GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BALNDO, DEPRESIBLE, NO PRESENTA SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
RENAL: BALANCE (-) 275CC, DIURESIS: 1.2CC/KG/HR.
GLUCOMETRIAS: 123-110MG/DL.
EXTREMIDADES: PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR DE 3 SEGUNDOS.
SNC: BAJO EFECTO DE LA SEDOANALGESIA CON MIDAZOLAM + FENTANYL.
REPORTE DE PARACLINICOS:
CH: LEUCOS: 7.900, NEUTR: 79.3%, LINF: 15.6%, HB: 12.4, HTO: 35.9, PLAQUETAS: 158.000.
NA: 143, K: 4.1, CL: 109.
CREATININA: 0.7, BUN: 10.
ACIDO LACTICO: 1.5.
A/P: PACIENTE DE 39 A?OS DE EDAD, EN CONTEXTO DE POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRANSITO, SIN SOPORTE
INOTROPICO NI VASOACTIVO, EN VENTILACION MECANICA, QUIEN ESTA PRESENTANDO FEBRICULAS, DIURESIS POSITIVA,
GLUCOMETRIAS EN METAS, SIN LEUCOCITOSIS, ELECTROLITOS, FUNCION RENAL Y ACIDO LACTICO NORMAL, PACIENTE
CON MULTIPLES HERIDAS EN CARA, LAS CUALES ESTAN PENDIENTES POR SUTURAR POR PARTE DE CX PLASTICA,
PACIENTE VALORADO POR NEUROCIRUGIA, QUIEN SUGIERE TOMAR TAC CEREBRAL EN 72 HORAS, PACIENTE CON
PRONOSTICO RESERVADO, EN RONDA CON EL DR TORRES MD INTERNISTA SE DECIDE REAJUSTAR DOSIS DE FENITOINA,
SOLICITAR EKG Y TROPONINA POR TX CERRADO DE TORAX CON POSIBLE CONTUSION MIOCARDICA.
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Profesional Avalista: GABRIEL FRANCISCO TORRES
Profesional: DUBER DAVID OSPINA CANDELO
GARCIA
CC - 94060719 - T.P 76-1565 CC - 79357928 - T.P 198097
Especialidad - MEDICINA GENERAL Especialidad - MEDICINA INTERNA
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HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA MA?ANA
PACIENTE DE 39 A?OS DE EDAD, GENERO MASCULINO, CON DIAGNOSTICO DE TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO,
HEMMATOMA SUBDURAL, EDEMA CEREBRAL, TRAUMA FACIAL, CONTUSION PULMONAR, CON TMEPERATURA DE 36.5,
PRESION ARTERIAL DE 120/86, CARDIACA DER 69, SATURACION DE 96%, SE REALIZA AUSCULTACION MURMULLO
VESICULAR POSITIVO CON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SE REALIZA FISIOTERAPIA DE TORAX, AFE
LENTA ASPIRACION DE SECRECIONES MUCOHEMATICAS EN MODERADA CANTIDAD, CON SECRECIONES HEMTICAS POR
BOCA, PACIENTE CON MULTIPLES FRACTURAS EN CARA, SE REALIZA INMOVILIZACION A BAJO, PACIENTE TOLERA, SE
DEJA FR A 20. PACIENTE TOLERA BAJO VIGILANCIA.
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Profesional: LUISA MARIA ECHEVERRY BANGUERA
GARCIA
CC - 1113515930 CC - 79357928 - T.P 198097
Especialidad - FISIOTERAPIA Especialidad - MEDICINA INTERNA
katperlo - KATHERINE LIZETH PEREZ LOZADA --- ESPECIALIDAD: FISIOTERAPIA
MANEJO FISIOTERAPEUTICO TARDE
TERAPIA RESPIRATORIA
PACIENTE ADULTO EN REGULARES CONDICIONES SIN SOPORTE VASOACTIVO O INOTROPICO, BAJO SEDOANALGESIA,
EN VENTILACION MECANICA EN MODO CONTROLADO POR VOLUMEN CON VC:545 FIO2:40% PEEP:6 FR:20 ACOPLADO, SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. REALIZO POSICIONAMIENTO EN CAMA, A LA AUSCULTACION MURMULLO
VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON LEVE DISMINUCION EN CAMPO PULMONAR DERECHO
CON RONCUS GENERALIZADOS, REALIZO HIGIENE BRONQUIAL POR TOT CON MODERADA SECRECION MUCOHEMATICA +
SUCCION POR CAVIDAD ORAL CON ABUNDANTE SECRECION MUCOHEMATICA. PACIENTE TOLERA LA INTERVENCION.
CONTINUA BAJO MONITORIA Y VIGILANCIA
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Profesional: KATHERINE LIZETH PEREZ LOZADA
GARCIA
CC - 1143846803 - T.P 768399 CC - 79357928 - T.P 198097
EVOLUCION UCI NOCHE.
DR OSPINA MD ASISTENCIAL/DR TORRES MD INTERNISTA.
IDX:
1. POLITRAUMATISMO
1.1. TCE SEVERO
1.2. TRAUMA FACIAL
CARDIOVASCULAR: TA: 127/62, FC: 78.
13 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
RESPIRATORIO: EN VENTILACION MECANICA, EN MODO: A/C, FR: 20/20, VOL: 545/538, PEEP: 6, FIO2: 0.4, SO2: 99%.
INFECCIOSO: PACIENTE QUE HA ESTADO PRESENTANDO FEBRICULAS 37.7?, ACTUALMENTE CON T?: 38?.
GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO PRESENTA SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
RENAL: DIURESIS: 1.4CC/KG/HR.
GLUCOMETRIAS: 136-129-131MG/DL.
EXTREMIDADES: PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS.
SNC: BAJO EFECTO DE LA SEDOANALGESIA CON MIDAZOLAM + FENTANYL.
A/P: PACIENTE DE 39 A?OS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, SIN SOPORTE INOTROPICO NI VASOACTIVO, EN
VENTILACION MECANICA, QUIEN HA ESTADO PRESENTANDO FEBRICULAS, DIURESIS POSITIVA, GLUCOMETRIAS EN
METAS, PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE POLITRAUMATISMO, CON TEC SEVERO, MULTIPLES FXS FACIALES, QUIEN
NEUROCIRUGIA DESCARTO MANEJO QUIRURGICO POR EL MOMENTO, PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO, POR EL
MOMENTO SE DECIDE CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO, PACIENTE A QUIEN CX PLASTICA SUTURO LAS HERIDAS EN
CARA, SE DECIDE SOLICITAR PARACLINICOS Y RX DE TORAX PORTATIL DE CONTROL.
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GARCIA
CC - 94060719 - T.P 76-1565 CC - 79357928 - T.P 198097
PACIENTE CON DEFORMIDAD A NIVEL DE MU?ECA DERECHA, POR LO QUE SE DECIDE SOLICITAR RX DE MU?ECA.
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GARCIA
CC - 94060719 - T.P 76-1565 CC - 79357928 - T.P 198097
kridialo - KRISTELL NATHALIA DIAZ LOPEZ --- ESPECIALIDAD: FISIOTERAPIA
F. RESPIRATORIA (NOCHE) PACIENTE EUCARDICO NORMOTENSO CON SEDOANALGESIA Y VMI ESTABLECIDA MODO A/C
VC:545 FIO2 40% PEEP 6 CON PAW Y VOLUMENES ESPIRATORIOS ADECUADOS, EXPANSIBILIDAD DEL TORAX SIMETRICA
RITMICA, MV + EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON RONCUS GENERALIZADOS.
GA: EAB SIN DISFUNCION PULMONAR

RX: INFILTRADOS PARAHILIARES
PLAN:MONITORIA GENERAL Y RESPIRATORIA+ SEMIFOWLER+ PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA+ HIGIENE DE TOT

CON MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES MUCOHEMATICAS+ FIO2 35%. PACIENTE TOLERA.
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Profesional: KRISTELL NATHALIA DIAZ LOPEZ
GARCIA
CC - 1118303757 - T.P 1118303757 CC - 79357928 - T.P 198097
14 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
PACIENTE QUE SE ENCUENTRA BASTANTE AGITADO, CON POCA RESPUESTA AL MANENO CON MIDAZOLAM Y FENTANYL, RX DE
TORAX CON ESCASOS INFILTRADOS PARACARDIACOS DERECHOS, GASES ARTERIALES EN EQUILIBRIO ACIDO/BASE, POR LO QUE
SE DECIDE ADICIONAR AL MANEJO CLORHIDRATO DE DEXMEDETOMIDINA INICIAR A 0.7MCG/KGHR.
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GARCIA
CC - 94060719 - T.P 76-1565 CC - 79357928 - T.P 198097
10:05 heilozra - HEILER LOZADA RAMOS --- ESPECIALIDAD: MEDICINA INTENSIVISTA
EVOLUCION DIA DR ECHEVERRY (MEDICO GENERAL)/DR LOZADA (INTENSIVISTA)
DX
1. POLITRAUMATISMO
1.1. TCE SEVERO
1.1.1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
1.1.2. HEMATOMA SUBDURAL PARIETOOCCIPITAL IZQUIERDO
1.1.3. EDEMA CEREBRAL EN EL L?BULO PARIETAL IZQUIERDO
1.2. TRAUMA FACIAL
2017-02-15 1.2.7. HERIDAS FACIALES
2. POP CIERRE HERIDA FACIALES (14/02/17)
CRITERIOS UCI
+ DETERIORO NEUROLOGICO??
PACIENTE EN DELICADAS CONDICIONES, BAJO SEDACION Y DEPENDIETE DE VENTILACION MECANICA. EDEMA

PALPEBRAL BILATERAL, HERIDAS FACIALES CERRADAS, NO SANGRADOS NI SIGNOS INFLAMATORIOS

50%, SAO2 97% PEEP 6
NEUROLOGICO: RASS -2, PUPILAS 2-4mm FOTORRECTIVAS
METABOLICO: GLUCOMETRIA 144MG/DL CON NET
INFECCIOSO: TEMP 36, SIN PICOS FEBRILES
PACIENTE CON MULTIPLES HERIDAS EN CARA YA MANEJADAS POR CIRUGIA PLASTICA Y CON TCE CON LESIONES
DESCRITAS EN MANEJO CON MEDIDAS ANTIEDEMA CEREBRAL CON SOLUCION HIPERTONICA, TAC CONTROL A LAS 12
HORAS SIN DETERIORO O AUMENTO DE LAS LESIONES, NEUROCIRUGIA INDICO NUEVO CONTROL EL DIA DE MA?ANA Y
CONSIDERA INICIO DE DEXMEDETOMIDINA (PRECEDEX) PARA SEDACION CONCIENTE Y EVALUAR ESTADO
NEUROLOGICO PARA UNA EXTUBACION TEMPRANA. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO SOPORTE VASOACTIVO NI
INOTROPICO. DIURESIS ADECUADA. IONOGRAMA CON HIPOKALEMIA QUE SE INICIO REPOSICION DE POTASIO. NO
LEUCOCITOSIS, EN MANEJO ANTIBIOTICO PARA SUS HERIDAS MAXILOFACIALES. GASIMETRIA EN EQUILIBRIO.
15/02/17: HEMOGLOBINA 10.4, HCT 30.5, LEUC 6000, NEUT 79.1%, LINF 18.2%, PLAQUETAS 117000, SODIO 145, POTASIO
3.24, CLORO 110, TROPONINA 0.012, ACIDO LACTICO 0.9, CALCIO - 1.15, PCR- 9.0, BUN 10.0.
15 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
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Profesional: JAIME ANDRES ECHEVERRY IRAGORRI Profesional Avalista: HEILER LOZADA RAMOS
CC - 76329033 - T.P 1911-71 CC - 76306615 - T.P 3286/94
TERAPIA RESPIRATORIA MA?ANA;
PACIENTE DE 39 A?OS DE EDAD, DE GENERO MASCULINO, CON DIAGNOSTICOS MEDICOS ANOTADOS, QUIEN SE
ENCUENTRE EN CAMA EN POSICION DECUBITO SUPINO, CON CABECERA A 20?, EN EL MOMENTO ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, CON SIGNOS VITALES: T?:36, FR:20, FC:74, PA;139/76, SATO2;98%, SIN SOPORTE INOTROPICO NI
VASOACTIVO, CON SSN A 100 CC/H, BALANCE DE LIQUIDOS ACUMULADO DE +2.045, BAJO SEDOANALGESIA CON RASS +4,
CONECTADO A VENTILACION MECANICA INVASIVA POR TOT EN MODO PC CON FIO2:35%, FR:20/14, PEEP:6,
VC:405, ACOPLADO AL VENTILADOR MECANICO, CON PRESIONES EN LA VIA AERA DENTRO DE RANGOS NORMALES, SIN
ALTERACIONES EN LA DISTENSIBILIDAD, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATPORIAM CON EXPANSION TORACICA
SIMETRICA Y SUPERFICIAL, CON UN TIPO DE RESPIRACION COSTODIAFRAGMATICO, A LA AUSCULTACION RUIDOS
RESPIRATORIOS PRESENTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON RONCUS BILATERAL, CON BUENA PLACA DE RX,
CON CONTUSION EN CAMPO PULMONAR DERECHO, TOT EN BUENA POSICION, GASES ARTERIALES EN EQUILIBRIO ACIDO
BASE CON NORMOXEMIA.
PLAN DE TRATAMIENTO: UBICO AL PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER CON ALINEACION DE LOS SEGMENTOS
CORPORALES, A CONTINUACION SE REALIZA HIGIENE BRONQUIAL CON SUCCION ABIERTA POR TOT OBTENIENDO
ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES MUCOHEMATICA, SUCCION SUBGLOTICA Y POR BOCA OBTENIENDO MODERADA
CANTRIDAD DE SECRECIONES HEMATOHIALINAS, POSTERIORMENTE SE LLEVA A CABO CAMBIO DE LA FIJACION, DE LA
NARIZ DE CAMELLO Y DEL CIRCUITO EL CUAL SE ENCONTRABA CON IMPACTACION DE SECRECION, POR ULTIMA SE
EJECUTA AJUSTE DE LA PRESION DEL NEUMOTAPONADOR. EL PACIENTE TOLERA LA INTERVENCION SIN
COMPLICACIONES Y QUEDA ESTABLE DENTRO DE SU CONDICION, EN PLAN DE DESTETE VENTILATORIO, RAZON POR LA
CUAL SE CAMBIA DE MODO VENTILATORIO A CPAP CON PS:8.
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Profesional: LUISA MARIA ECHEVERRY BANGUERA Profesional Avalista: HEILER LOZADA RAMOS
CC - 1113515930 CC - 76306615 - T.P 3286/94
paciente con evolcuion estacionaria, se ordeno inciiar procedo de retirar sedacion para ver si es posiblke extubar. relizar
tomografai control ma?ana para determianr si hay aumento o no del hemaotma subdural lamelar. continuar tto medico en uci
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CC - 94534523 - T.P 526112-04 -
16 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA:TARDE
PACIENTE DE 39 A?OS DE EDAD, CON DX MEDICO DESCRITOS EN NOTAS ANTERIORES;SSN:100C/H,MIDAZOLAM:16CC/H EN
DESTETE,FENTANYL:10CC/H,REPOSCION DE POTASIO:30CC/H, PREDECEX:10CC/H. LO ENCUENTRO EN
VMI:FIO2:35%,PEEP:6,PS:8,VE:474,PIM:14.7PWA:8.9. CON SIGNOS VITALES DE:
SAO2:98%,FR:19RPM,FC:74LPM,TA:112/55MMHG,T:37.8?. PRESENTA PATRON RESPIRATORIO SIMETRICO,A LA
ASCULTACION SE ENCUENTRA MURMULLO VESICULAR CONSERVADO,CON PRESENCIA DE RONCUS GENERALIZADOS. SE
REALIZA POSCIONAMIENTO EN CAMA, ACELERACION DE FLUJO,HIGIENE BRONQUIAL, DONDE SE OBTIENE MODERADA
CANTIDAD DE SECRECIONES MUCOIDES CON TACOS HEMATICOS POR TOT, POR BOCA MODERADA CANTIDAD HIALINAS
CON CONTENIDO HEMATICO; PACIENTE QUIEN AL ESTIMULO DURANTE LA INTERVENCION SE TORNA CON MAL
DESPERTAR, CONTAMINA SONDA, POR LO CUAL SE REPITE INTERVENCION, AUN BAJO EFECTOS DE SEDACION, NO
OBEDECE ORDENES. PACIENTE TOLERA INTERVENCION, SE DEJA EN CONTINUA MONITORIA CON IGUALES PARAMETROS.
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Profesional: LEIDY YULIANA ZULUAGA BUITRAGO Profesional Avalista: HEILER LOZADA RAMOS
CC - 1144177904 - T.P 1144177904 CC - 76306615 - T.P 3286/94
22:15 hermarva - HERNAN NEFTALI MARIN VALENCIA --- ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA
EVOLUCION NOCHE DR ECHEVERRY (MEDICO GENERAL)/DR MARIN (INTERNISTA)
DX
1. POLITRAUMATISMO
1.1. TCE SEVERO
1.1.1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
1.1.2. HEMATOMA SUBDURAL PARIETOOCCIPITAL IZQUIERDO
1.1.3. EDEMA CEREBRAL EN EL L?BULO PARIETAL IZQUIERDO
1.2. TRAUMA FACIAL
1.2.7. HERIDAS FACIALES
CRITERIOS UCI
+ DETERIORO NEUROLOGICO??
PACIENTE EN DELICADAS CONDICIONES, BAJO SEDACION Y DEPENDIETE DE VENTILACION MECANICA. HERIDAS

FACIALES CERRADAS, SIN SANGRADOS NI SIGNOS INFLAMATORIOS

RESPIRATORIO: PULMONES LIMPIOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, VENTILACION MECANICA MODO CPAP, FR 19,
FIO2 35%, SAO2 97% PEEP 6
NEUROLOGICO: RASS -2, PUPILAS 2-4mm FOTORRECTIVAS
METABOLICO: GLUCOMETRIA 110MG/DL CON NET
INFECCIOSO: TEMP 36, SIN PICOS FEBRILES
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, DEPENDIENTE DE VENTILACION MECANICA. SE INICIO PRECEDEX PARA
DESTETE DE ,MIDAZOLAM PERO EL DESPERTAR TODAVIA NO ES ADECUADO, CON AGITACION, SE CONTINUA DESTETE
LENTO. TIENE ORDENADO TAC CRANEO DE CONTROL EL DIA DE MA?ANA. HEMODINAMICAMENTE CON DISMINUCION DE
CIFRAS TENSIONALES FUERA DE METAS EN PACIENTE CON TCE, SE AJUSTA APORTE DE LEV. IONOGRAMA CONTROL
CON MEJORIA DE LA HIPOKALEMIA. FUNCION RENAL Y DIURESIS ADECUADA 15/02/17: CREATININA 0.6, BUN 7, POTASIO
3.85
17 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
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Profesional: JAIME ANDRES ECHEVERRY IRAGORRI Profesional Avalista: HERNAN NEFTALI MARIN VALENCIA
CC - 76329033 - T.P 1911-71 CC - 10103048 - T.P 02037/89
23:01 hermarva - HERNAN NEFTALI MARIN VALENCIA
ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA
UCI CAMA 309 EDAD 39A?OS
POLITRAUMATISMO
TCE
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
HEMATOMA SUBDURAL PARIETOOCCIPITAL IZQUIERDO
EDEMA CEREBRAL EN EL L?BULO PARIETAL IZQUIERDO
TRAUMA FACIAL
FRACTURA DE ORBITA IZQUIERDA Y DERECHA
FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO
FRACTURA MAXILAR SUPERIOR IZQUIERDA
FRACTURA MANDIBULAR IZQUIERDA
HEMOSENO IZQUIERDO
HERIDAS FACIALES
TRAUMA DE TORAX
CONTUSION PULMONAR
HERIDA EN HOMBRO IZQUIERDO
POP CIERRE HERIDA FACIALES (14/02/17)
REQUIRIENDO VMI
SIN VASOACTIVO
SE MOVILIZA CON ESTIMULOS , EFECTO DE SEDOANALGESIA

TA 115/58 TAM 77 FC 69 FR 16 T 36.6 BALANCE +1288 LA 3948 LE 2660 GLUCOSA 110
PUPILAS MIOTICAS NO REACTIVA, RETIRA AL ESTIMULO
ACOPLADO AL VENTILADOR, HIPOVENTILACION EN ACP NO ESTERTORES
NO GALOPE NO ARRITMIAS
ABDOMEN NO DOLOR NO MASAS
EDEMA DE EXTREMIDADES
MAS DESPIERTO , AUN BAJO EFECTO SEDOANALGESIA. NO TIENE BUEN DESPERTAR

CAT DE CONTROL MA?ANA Y SEGUN ESTE Y EVOLUCION DEFINIR DESTETE DE VMI
PRONOSTICO DESFAVORABLE
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Profesional: HERNAN NEFTALI MARIN VALENCIA
CC - 10103048 - T.P 02037/89 -
Especialidad - MEDICINA INTERNA
catrojbe - CATALINA ROJAS BENJUMEA --- ESPECIALIDAD: FISIOTERAPIA
fisioterapia resp?ratoria, noche
paciente en ventilacion mecanica invasiva en plan destete ventilatorio, bajo efectos de sedoanalgesia + sedacion conciente,
2017-02-16 combativo ante estimulos, hemodinamicamente estable con sat02 100% acoplado en modo espontaneo cpap + ps 8.0 peep
6.0 fr 18rpm vte +-500ml; se le auscultan campos pulmonares ventilados con mv presente, ademas de roncus diseminados
de predominio, se le realiza maniobras de higiene bronquial con succion de secreciones mucohematicas por tubo y
orofaringe en moderada cantidad. se le deja con inmovilizacion preventiva bajo efectos de sedoanalgesia por agresividad
durante la terapia.
18 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
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Profesional: CATALINA ROJAS BENJUMEA Profesional Avalista: HERNAN NEFTALI MARIN VALENCIA
CC - 67039771 CC - 10103048 - T.P 02037/89
paciente quein tiene mejoria clinica, mas despeirto, peleando cvon TOT. por parte de neurocirugia se debe de extubar. se
debe realizar tomografia control en horas dela noche paraver evolcuion de hematoma subdural lamelar.
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CC - 94534523 - T.P 526112-04 -
anarobch - ANA MARIA ROBLEDO CHAVARRIAGA
11:01
ESPECIALIDAD: CIRUGIA PLASTICA
CX PLASTICA
PTE CON MEJORIA CLINICA. YA FUE EXTUBADO. TOLERA OXIGENO POR MASCARA, SIN PRESENTAR DESATURACIONES.
HERIDAS CUBIERTAS, NO SIGNOS DE INFECCION-
SCAN FACIAL: SE EVIDENCIAN FRACTURAS:
- PILAR NASOMAXILAR BILATERAL, PILAR MAXILOMALAR BILATERAL, CON MAYOR DESPLAZAMIENTO EN EL
LADO IZQUIERDO.
- PISO, PARED LATERAL Y TECHO DE ORBITA IZQIERDA
- FX NOE TIPO 1 IZQUIERDA
- FX DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO.
SE CONSIDERA QUE REQUIERE MANEJO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS. SE PROGRAMARA CX SEGUN
DISPONIBILIDAD DE QUIROFANO Y AUTORIZACION DE NQX.
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Profesional: ANA MARIA ROBLEDO CHAVARRIAGA
CC - 38601411 - T.P 766982 -
Especialidad - CIRUGIA PLASTICA
heilozra - HEILER LOZADA RAMOS --- ESPECIALIDAD: MEDICINA INTENSIVISTA
12:35
katperlo - KATHERINE LIZETH PEREZ LOZADA --- ESPECIALIDAD: FISIOTERAPIA
MANEJO FISIOTERAPEUTICO MA?ANA
TERAPIA RESPIRATORIA
PACIENTE ADULTO EN ACEPTABLES CONDICIONES SIN SOPORTE VASOACTIVO, BAJO SEDOANALGESIA CON PRECEDEX
APAGADO EN VENTILACION MECANICA EN MODO CPAP + PS:8 PEEP:6 FIO2:35% DISMINUYO PRESION SOPORTE 6.
PACIENTE ANSIOSO, INQUIETO, CON GASES ARTERIALES CON LEVE ACIDOSIS RESPIRATORIA, RX DE TORAX SIN
DERRAMES NI INFILTRADOS, ELIMINANDO EN BUENA CANTIDAD. A LA AUSCULTACION MURMULLO VESICULAR PRESENTE
EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN PRESENCIA DE RUIDOS SOBREAGREGADOS, REALIZO HIGIENE BRONQUIAL POR
TOT CON ESCASA SECRECION MUCOHEMATICA + SUCCION POR CAVIDAD ORAL CON ESCASA SECRECION
MUCOHEMATICA. PACIENTE CON FUGA NEGATIVA PARA ESTRIDOR, TOBIN 20, PACIENTE COLABORADOR, REALIZO
EXTUBACION PROGRAMADA A LAS 10:30AM SE PONE MICRONEBULIZACION CON DEXAMETASONA + ADRENALINA. SE DEJA
CON SOPORTE DE OXIGENO POR MASCARA VENTURY FIO2:35%. PACIENTE TOLERA LA INTERVENCION. QUEDA BAJO
19 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
VIGILANCIA
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Profesional: KATHERINE LIZETH PEREZ LOZADA Profesional Avalista: HEILER LOZADA RAMOS
CC - 1143846803 - T.P 768399 CC - 76306615 - T.P 3286/94
jefrengo - JEFFERSON RENDON GONZALEZ --- ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
DR JEFFERSON RENDON MD ASISTENCIAL // DR LOZADA MD INTERNISTA INTENSIVISTA
EVOLUCION UCI
CAMA 309
IDX:
1. POLITRAUMATISMO
2. TCE SEVERO
A) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
B) HEMATOMA SUBDURAL PARIETOOCCIPITAL IZQUIERDO
C) EDEMA CEREBRAL EN EL L?BULO PARIETAL IZQUIERDO
3. TRAUMA FACIAL
A) FRACTURA DE ORBITA IZQUIERDA Y DERECHA
B) FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO
C) FRACTURA MAXILAR SUPER IZQUERDA
D) FRACTURA MANDIBULAR IZQUIERDA
E) HEMOSENO IZQUIERDO
F) HERIDAS FACIALES
4. TRAUMA DE TORAX
A) . CONTUSION PULMONAR
5. HERIDA EN HOMBRO IZQUIERDO
PROBLEMA: EXTUBACION RECIENTE, TCE MODERADO SEVERO
CRITERIOS UCI: EXTUBACION RECIENTE, MONITORIA HEMODINAMICA.
GLUCOMETRIA: 120-110-105 MG/DL

DIURESIS 1.6CC/KG/HORA
BALANCE ACUMULADO: +3670 CC
PACIENTE SIN SOPORTE VASOACTIVO CON OXIGENO POR VENTURY A FIO2 35%
SIGNOS VITALES:
TA: 145/70 MMHG TAM: 95 MMHG FC: 72 /MIN FR 20/MIN T 36.2 STO2 95%
ORL: MUCOSAS HUMEDAS ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS ROSADAS

TORAX: SIMETRICO EXPANSIBILIDAD Y DISTENSIBILIDAD CONSERVADA
C//P: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS CAMPOS PULMONARES NORMOVENTILADOS NO RUIDOS
SOBREAGREGADOS,
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NO MEGALIAS NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES: SIMETRICAS NO EDEMAS
SNC: ALERTA NO DEFICIT APARENTE
HEMOGRAMA: HGB 10.5 HCT 31.3 LEUCO 5600 %NEU 73.3 PLT 135 000
CREATININA 0.5 BUN 5
SODIO 134 POTASIO 3.7
GASES ARTERIALES PH 7.33 PO2 46 PCO2 103 HCO3 24
ACIDO LACTICO - 1.00
ANALISIS//PLAN
PACIENTE QUIEN INGRESA EL 13/02/2017 EN CUADRO CLINICO DE POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRANSITO EN
EL CUAL SE MOVILIZABA EN MOTOCICLETA Y SUFRE COLISION CONTRA MOTOCICLETA, SEGUN LO REFFERIDO POR
20 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
PARAMEDICOS QUE INGRESAN A LA INSTITUCION PACIENTE CON ALIENTO CETONICO, A QUIEN SE LE EVIDENCIAN
MULTIPLES HERIDAS EN CARA Y CRANEO, IMPORTANTE SANGRADO DE CAVIDAD ORAL, HACE DEPRESION DEL SENSORIO
G?ASGOW CAE A 9/15, Y FALLA VENTILATORIA POR LO CUAL SE DECIDE TRASLADAR A SALA DE REANIMACION, SE
REALIZA INTUBACION OROTRAQUEAL DE DIFICIL ACCESO POR EDEMA FACIAL Y DIFICULTAD PARA LA APERTURA DE
CAVIDAD ORAL, SE FIJA SE INICIA SOPORTE CON VMI, SE PASA A TOMOGRAFIAS EVIDENCIANDOSE FRACTURAS
PANFACIALES , A NIVEL DE CRANEO CON EVIDENCIA DE HEMATOMA SUBDURAL PARIETOOCCIPITAL IZQ, CIRUGIA
PLASTICA YA REPARO HERIDAS EN CARA PENDIENTE REDUCCION DE FRACTURAS FACIALES.
PACIENTE QUEIN SE ENCONTRABA EN VMI, CON GASES ARTERILAES EN EQUILIBRIO, PACIENTE DESPIERTE ASISTIENDO
A VMI SE REALIZA EXTUBACION PROGRAMADA, SE SOLICITAN GASES ARTERIALES DE CONTROL
LLAMA LA ATENDION EDEMA EN MU?ECA IZQUIERDA SE SOLICITA RX DE CONTROL, PACIENTE CON LESIONES
CEREBRALES YA DESCRITA PENDIENTE TOMA DE TAC DE CRANEO DE CONTROL.
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Profesional: JEFFERSON RENDON GONZALEZ Profesional Avalista: HEILER LOZADA RAMOS
CC - 1113634989 - T.P 76-2231 CC - 76306615 - T.P 3286/94
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: TARDE
PACIENTE DE 39 A?OS DE EDAD,GENERO MASCULINO, CON DX MEDICO DESCRITOS EN NOTAS ANTERIORES.ALERTA,
ATENDIENDO ORDENES, MOVILZA EXTREMIDADES, DEMANDANTE. LO ENCUENTRO CON MASCARA VENTURY AL 35%,
TOLERANDO EXTUBACION, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,CON SIGNOS VITALES DE:
SAO2:99%,FR:18RPM,FC:88LPM,TA:136/71MMHG,T:36.6?. PRESENTA PATRON RESPIRATORIO SIMETRICO, CON
EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, A LA ASCULTACION SE ENCUENTRA MURMULLO VESICULAR LEVEMENTE DISMINUIDO,
SIN PRESENCIA DE RUIDOS SOBREAGREGADOS. SE REALIZA POSCIONAMIENTO EN CAMA, SE REALIZA
MICRONEBULIZACION:DEXAMETASONA+ADRENALINA; PACIENTE TOLERA INTERVENCION, SE DEJA EN CONTINUA
MONITORIA.
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CC - 1144177904 - T.P 1144177904 CC - 76306615 - T.P 3286/94
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: TARDE
PACIENTE EN CONDICIONES DESCRITAS ANTERIOMENETE, SIN SIGNOS DE DIFICULATD RESPIRATORIA. LLEGAN GASES
DE CONTROL:PH:7.44,PO2:153,CO2:33,HCO3:22.2,BE:1.0,SO2:99%,PA/FI:437. SE AJUSTA FIO2 AL 28% A TRAVES DE
CANULA NASAL. PACIENTE TOLERA INTERVENCION, SE DEJA EN CONTINUA MONITORIA.
_____________________________________ _____________________________________
CC - 1144177904 - T.P 1144177904 CC - 76306615 - T.P 3286/94
21 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.

jefrengo - JEFFERSON RENDON GONZALEZ --- ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
DR JEFFERSON RENDON MD ASISTENCIAL // DR LOZADA MD INTERNISTA INTENSIVISTA
EVOLUCION UCI
CAMA 309
IDX:
1. POLITRAUMATISMO
2. TCE SEVERO
3. TRAUMA FACIAL
D) FRACTURA MANDIBULAR IZQUIERDA
F) HERIDAS FACIALES
4. TRAUMA DE TORAX
PROBLEMA: EXTUBACION RECIENTE, TCE MODERADO SEVERO, FRACTURAS PANFACIALES
GLUCOMETRIA: 116-101 MG/DL

DIURESIS 1.5 CC/KG/HORA
SIGNOS VITALES:
TA: 147/77 MMHG TAM: 92 MMHG FC: 74 /MIN FR 16/MIN T 36.8 STO2 95%
ORL: MUCOSAS HUMEDAS ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS ROSADAS

SOBREAGREGADOS,
GASES ARTERIALES: PH 7.44 PO2 153 PCO2 33 HCO3 22.2
ANALISIS//PLAN
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE POLITRAUMA CON TCE MODERADO HOY EXTUBADO, CON TAC DE CRANEO DE
CONTROL QUE NI EVIDENCIA CAMBIOS SIGNIFICATIVOS COMPARO CON EL INICIAL. PACIENTE EN EL MOEMNTO CON
EVOLCUION CLINICA SATISFACTORIA SE CONTINUA CIN IGUAL AMNEJO MEDICO SE SOLICITA PARACLINCIOS DE CONTROL.
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Profesional: JEFFERSON RENDON GONZALEZ Profesional Avalista: HEILER LOZADA RAMOS
CC - 1113634989 - T.P 76-2231 CC - 76306615 - T.P 3286/94
22 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.

paciente con buena evolcuion neurologica, extubado, tolerando via oral, niega cefaleam niega vomito. la tomografia control de
ayer muestra resolucion del hematoma. paciente sin signos de hipertension endocranenana, se decide dar saldia por
neurocirugisa, puede trasladarse a piso y queda a cargo de especialidad que va operar fracturas de la cara
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CC - 94534523 - T.P 526112-04 -
campieco - CAMILO ANDRES PIEDRAHITA CORREA --- ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA
EVOLUCION UCI
CAMA 309
IDX:
1. POLITRAUMATISMO
2. TCE SEVERO
3. TRAUMA FACIAL
2017-02-17 D) FRACTURA MANDIBULAR IZQUIERDA
F) HERIDAS FACIALES
4. TRAUMA DE TORAX
PROBLEMA: EXTUBACION RECIENTE, TCE MODERADO SEVERO, FRACTURAS PANFACIALES
GLUCOMETRIA: 116-101 MG/DL

DIURESIS 1.5 CC/KG/HORA
SIGNOS VITALES:
TAM: 90 MMHG FC: 74 /MIN FR 16/MIN T 36.8 STO2 95%

NORMOCEFALO PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS EDEMA FACIAL Y CON HERIDAS CUBIERTAS ORL: MUCOSAS
HUMEDAS ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS ROSADAS
SOBREAGREGADOS,
ACIDO LACTICO 1.4

CALCIO 1.19
CLOROR 105
POTASIO 3.6
SODIO 141
CREATNINA 0.5 BUN 6
23 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
GASES ARTERIALES SIN TRASTORNO ACIDO BASE NORMOXEMICO
HEMOGRAMA LEUCOCITOS 6.800 NEUTROFILOS 5310 HG 11.3 HTC 32.7 PLAQUETAS 17000
PCR 9.0 ELEVSDA
ANALISIS
PACIENTE CON EVOLUCION CLINICA HACIA LA MEJORIA SIN DEFICIT NEURILOGICO NUEVO CON TAC DE CONTROL SIN
CAMBIOS.
. NO PRESENTA SIRS ACTIVO
. TOLERANDO PROTOCOLO DE EXTUBVACION
_____________________________________ _____________________________________
Profesional: CAMILO ANDRES PIEDRAHITA CORREA Profesional Avalista: HERNAN NEFTALI MARIN VALENCIA
CC - 14800818 - T.P 760164 CC - 10103048 - T.P 02037/89
Especialidad - MEDICINA INTERNA Especialidad - MEDICINA INTERNA
campieco - CAMILO ANDRES PIEDRAHITA CORREA --- ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA
PACIENTE SALE TRASLADO EN AMBULANCIA MEDICALIZADA POR TRAMITE ADMINISTRATIVO
_____________________________________ _____________________________________
Profesional: CAMILO ANDRES PIEDRAHITA CORREA Profesional Avalista: HERNAN NEFTALI MARIN VALENCIA
CC - 14800818 - T.P 760164 CC - 10103048 - T.P 02037/89
Especialidad - MEDICINA INTERNA Especialidad - MEDICINA INTERNA
DIAGNOSTICOS DE INGRESO ASIGNADOS

CODIGO DIAGNOSTICO DE INGRESO ESTADO OBSERVACION USUARIO FECHA
TRASTORNO DE LA PIEL Y DEL TEJIDO STEVEN YUSEP HERRERA
L989 2017-02-13
SUBCUTANEO NO ESPECIFICADO CORTES
STEVEN YUSEP HERRERA
S065 HEMORRAGIA SUBDURAL TRAUMATICA 2017-02-13
CORTES
TRAUMATISMOS MULTIPLES STEVEN YUSEP HERRERA
T07X 2017-02-13
NOESPECIFICADOS CORTES
FECHA RESUMEN DEL PLAN TERAPEUTICO

MEDICAMENTO FORMULADO: CLORURO SODIO 0.9% X 500ML 500ML BOLSA - LAB. :BAXTER 1 SOLUCION Cada 12
Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 0.9% X 500ML SOLUCION, DIAS DE TRATAMIENTO: 3
MEDICAMENTO FORMULADO: MIDAZOLAM 15MG/3ML SOLUCION INYECTABLE(MIZOLAM) 15MG/3ML AMPOLLA - LAB.
:HUMAX 2 SOLUCION Dosis Unica, VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 15MG/3ML AMPOLLA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
MEDICAMENTO FORMULADO: FENTANILO 0.5MG/10ML SOLUCION INYECTABLE 0.5MG/10ML AMPOLLA - LAB. :BIOSANO 1
SOLUCION Dosis Unica, VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 0.5MG/10ML AMPOLLA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
2017-02-13
MEDICAMENTO FORMULADO: LIDOCAINA CLORHIDRATO JALEA 2% 2%/30ML JALEA - LAB. :ROPSOHN THERAPEUTICS
LTDA 1 JALEA Dosis Unica, VIA: TOPICA, CONCENTRACI?N 2%/30ML UNGUENTO, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
MEDICAMENTO FORMULADO: VECURONIO BROMURO 4MG/ML SOlUCION INYECTABLE 4MG/ML AMPOLLA - LAB.
:PROCAPS S.A 1 SOLUCION Dosis Unica, VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 4MG/ML AMPOLLA, DIAS DE
TRATAMIENTO: 1
24 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
03:42 alearape - ALEJANDRO ARANGO PEREA

ESPECIALIDAD: MEDICINA INTENSIVISTA
MANEJO UCI INTEGRAL
NVO
LEV SSN 100 CC HORA
MIDAZOLAM // FENTANYL TITULABLE A RASS -3
AMPI SULBACTAM 3 GR CADA 8HRS
BOLOS DE HIPERTONICA AL 3% 150 ML CADA 4 HRS
FENITOINA 125MG EV CADA 12 HRS
OMEPRAZOL 40MG EV CADA 12 HRS
PARACLINICOS
COLCOACION DE CVC
RX TORAX
MONITORIA UCI
VLX POR NEUROQX
VLX POR MAXILOFACIAL
VLX POR QX PLASTICA
MEDICAMENTO FORMULADO: CLORURO SODIO (NATROL) 20MEQ/10ML SOLUCION INYECTABLE 20MEQ/10ML AMPOLLA -
LAB. :SANDERSON 10 SOLUCION Cada 12 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 20MEQ/10ML AMPOLLA, DIAS
DE TRATAMIENTO: 5
MEDICAMENTO FORMULADO: FENITOINA 250 MG/5ML SOLUCION INYECTABLE 250MG/5ML AMPOLLA - LAB. :BLASKOV
LTDA 1 SOLUCION Cada 12 Hora(s), VIA: INTRAMUSCULAR, CONCENTRACI?N 250MG/5ML AMPOLLA, DIAS DE
TRATAMIENTO: 15
MEDICAMENTO FORMULADO: AMPICILINA+SULBACTAN 1.5G POLVO RECONSTITUIR 1.5G AMPOLLA - LAB.
:FARMACOLOGICA 2 POLVO Cada 8 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 1.5G FRASCO, DIAS DE
TRATAMIENTO: 15
MEDICAMENTO FORMULADO: OMEPRAZOL 40MG POLVO PARA RECONSTITUIR 40MG AMPOLLA - LAB. :BLAU
FARMACEUTICA 1 POLVO Cada 12 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 40MG POLVO INYECTABLE, DIAS DE
TRATAMIENTO: 15
MEDICAMENTO FORMULADO: MIDAZOLAN 5MG/5ML SOLUCION INYECTABLE 5MG/5ML AMPOLLA - LAB. :VITECO 40
SOLUCION Cada 24 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 5MG/5ML AMPOLLA, DIAS DE TRATAMIENTO: 15
MEDICAMENTO RE FORMULADO: FENTANILO 0.5MG/10ML SOLUCION INYECTABLE 0.5MG/10ML AMPOLLA - LAB.
:BIOSANO 10 SOLUCION Cada 24 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 0.5MG/10ML AMPOLLA, DIAS DE
TRATAMIENTO: 10
MEDICAMENTO FORMULADO: CLORURO SODIO 0.9%BOLSAX 100ML 0.9% BOLSA - LAB. :QUIBI 5 SOLUCION Cada 24
Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 9%/100ML BOLSA, DIAS DE TRATAMIENTO: 10
MEDICAMENTO FORMULADO: CLORURO SODIO AL 0.9% X 250ML 250ML BOLSA - LAB. :CORPAUL 3 SOLUCION Cada 24
Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 0.9%/250ML SOLUCION, DIAS DE TRATAMIENTO: 10
03:58 stegarfe - STEPHANIE GARCIA FERNANDEZ
CUIDADO INTEGRAL DE UCI
NADA VIA ORAL
PASO DE SONDA OROGASTRICA
LEV SSN 0.9% ADMINISTRAR EN INFUSION CONTINUA A 100 CC HORA
MIDAZOLAM AMP 5MG/5ML ADMINISTRAR EN INFUSION CONTINUA A 10CCH VIA EV
FENTANIL AMP 0.5MG ADMINISTRAR EN INFUSION CONTINUA A5CCH VIA EV TITULABLE A RASS -3
AMPICILINA SULBACTAM AMP 1.5G ADMINISTRAR 3 GR EV CADA 8HRS (FI 13/02/17)
BOLOS DESOLUCION HIPERTONICA AL 3% EN AGUA ESTERIL A 150 ML CADA 4 HRS
FENITOINA AMP 250MG ADMINISTRAR 125MG EV CADA 12 HRS
OMEPRAZOL AMP 40MG ADMINISTRAR 1 AMP EV CADA 24 HRS
SS PARACLINICOS DE INGRESO
IMPLANTACION DE CVC
SS RX TORAX POS IMPLANTACION DE CVC
MONITORIA HEMODINAMICA ESTRICTA
GLUCOMETRIAS CADA 6 HORAS
SS VLX POR NEUROQX
SS VLX POR MAXILOFACIAL
SS VLX POR QX PLASTICA
GRACIAS
MEDICAMENTO RE FORMULADO: MIDAZOLAN 5MG/5ML SOLUCION INYECTABLE 5MG/5ML AMPOLLA - LAB. :VITECO 40
04:00 stegarfe - STEPHANIE GARCIA FERNANDEZ
MEDICAMENTO FORMULADO: AGUA ESTERIL 500ML SOLUCION INYECTABLE 500ML BOLSA - LAB. :QUIBI 4 SOLUCION
Cada 12 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 500ml SOLUCION, DIAS DE TRATAMIENTO: 10
MEDICAMENTO FINALIZADO: MIDAZOLAM 15MG/3ML SOLUCION INYECTABLE(MIZOLAM) 15MG/3ML AMPOLLA - LAB.
:HUMAX 2.00 SOLUCION Dosis Unica , VIA: INTRAVENOSA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1.00
MEDICAMENTO REFORMULADO: MIDAZOLAM 15MG/3ML SOLUCION INYECTABLE(MIZOLAM) 15MG/3ML AMPOLLA - LAB.
:HUMAX 2.00 SOLUCION Dosis Unica , VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 15MG/3ML AMPOLLA, DIAS DE
25 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
TRATAMIENTO: 1
karramor - KAREN ELIANA RAMOS ORTIZ
04:25 ESPECIALIDAD: ENFERMERIA
REVISADO JEFE KAREN RAMOS 4+26AM..!
jaiechir - JAIME ANDRES ECHEVERRY IRAGORRI
11:13 ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
+ CUIDADO INTEGRAL DE UCI
+ CABECERA A 30 GRADOS
+ LEV SSN 0.9%, PASAR A 100CC HORA
+ MIDAZOLAM 15MG (8 AMP EN 96CC SSN), PASAR A 30CC HORA
+ FENTANILO 0.5MG (2 AMP EN 100CC SSN), PASAR A 100MCG/HORA
+ AMPICILINA/SULBACTAM 1.5GR, 2 AMP CADA 8 HORAS (FI 13/02/17)
+ SOLUCION HIPERTONICA AL 3% PASAR 150CC CADA 4 HORAS
+ FENITOINA 250MG, 1/2 AMP CADA 12 HORAS
+ OMEPRAZOL 40MG, 1 AMP DIA IV
+ GLUCOMETRIAS CADA 6 HORAS
+ VALORACION POR NEUROCIRUGIA, CIRUGIA MAXILOFACIAL, CIRUGIA PLASTICA
11:29 jaiechir - JAIME ANDRES ECHEVERRY IRAGORRI
TRATAMIENTO: 5
MEDICAMENTO RE FORMULADO: MIDAZOLAN 5MG/5ML SOLUCION INYECTABLE 5MG/5ML AMPOLLA - LAB. :VITECO 32
MEDICAMENTO RE FORMULADO: MIDAZOLAM 15MG/3ML SOLUCION INYECTABLE(MIZOLAM) 15MG/3ML AMPOLLA - LAB.
:HUMAX 32 SOLUCION Cada 24 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 15MG/3ML AMPOLLA, DIAS DE
TRATAMIENTO: 5
20:08 anafloro - ANABEL FLOREZ RODRIGUEZ
ESPECIALIDAD: ENFERMERIA
REVISADO
MEDICAMENTO FORMULADO: LIDOCAINA 2%SIMPLE X10ML SOLUCION INYECTABLE 2%/10ML AMPOLLA - LAB. :PISA 2
SOLUCION Cada 24 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 2%/10ML AMPOLLA, DIAS DE TRATAMIENTO: 1
+ NET JEVITY, INICIAR A 20CC Y LLEVAR HASTA 60CC SEGUN TOLERANCIA

REVISADO
dubospca - DUBER DAVID OSPINA CANDELO
MEDICAMENTO RE FORMULADO: MIDAZOLAM 15MG/3ML SOLUCION INYECTABLE(MIZOLAM) 15MG/3ML AMPOLLA - LAB.
:HUMAX 60 SOLUCION Cada 24 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 15MG/3ML AMPOLLA, DIAS DE
TRATAMIENTO: 1
TRATAMIENTO: 1
13:07 dubospca - DUBER DAVID OSPINA CANDELO
2017-02-14
.-MANEJO EN UCI.
.-CABECERA A 45?.
.-VENTILACION MECANICA EN ASOCIO CON TERAPIA RESPIRATORIA.
.-MIDAZOLAM, TITULAR PARA MANTENER RASS -3.
.-FENTANYL, TITULAR PARA MANTENER RASS -3.
.-NET SEGUN PROTOCOLO DE NUTRICION.
.-SOLUCION HIPERTONICA AL 3% PASAR 150CC CADA 4 HORAS.
.-AMPICILINA SULBACTAM 3GR EV CADA 8 HORAS.
.-FENITOINA 125MG EV CADA 8 HORAS.
.-OMEPRAZOL 40MG EV CADA 12 HORAS.
.-TERAPIA FISICA Y RESPIRATORIA.
.-CAMBIO DE POSICION CADA 2 HORAS. (MEDIDAS ANTIESCARAS Y ANTITROMBOTICAS).
.-GLUCOMETRIAS CADA 6 HORAS.
.-CONTROL LA/LE.
26 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
.-HIGIENE ORAL Y CORPORAL.

.-CSV/AC.
.-SS/TAC CEREBRAL EN 72 HORAS. (16/02/17).
.-SS/TROPONINA.
.-GRACIAS.
REVISADO
21:09 dubospca - DUBER DAVID OSPINA CANDELO
.-SS/PARACLINICOS Y RX DE TORAX PORTATIL.
.-SS/RX DE MU?ECA DERECHA.
.-GRACIAS.
karramor - KAREN ELIANA RAMOS ORTIZ
21:40 ESPECIALIDAD: ENFERMERIA
revisado jefe karen ramos 9+39pm...!
dubospca - DUBER DAVID OSPINA CANDELO

.-CLORHIDRATO DE DEXMEDETOMIDINA INICIAR 0.7MCG/KG/HR.
.-REPOSICION DE POTASIO PASAR A 30CC/HORA.
.-GRACIAS.
MEDICAMENTO FORMULADO: 4 SOLUCION Cada 24 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N , DIAS DE
TRATAMIENTO: 10
+ CUIDADO INTEGRAL DE UCI
+ CABECERA A 30 GRADOS
+ VENTILACION MECANICA INVASIVA
+ NET JEVITY, PASAR A 60CC SEGUN TOLERANCIA
+ LEV SSN 0.9%, PASAR A 100CC HORA
+ DEXMEDETOMIDINA 0.2MG (2 AMP EN 100CC SSN), PASAR A 0.2 A 0.7 MCG/KG/HORA, MANTENER RASS ENTRE 0 Y 3
+ MIDAZOLAM 15MG (8 AMP EN 96CC SSN), DESTETE PROGRESIVO HASTA SUSPENDER
+ FENTANILO 0.5MG (2 AMP EN 100CC SSN), PASAR A 100MCG/HORA
2017-02-15
+ REPOSICION DE POTASIO (450CC SSN + 50CC K-TROL), PASAR A 30CC HORA (VIA CENTRAL)
+ AMPICILINA/SULBACTAM 1.5GR, 2 AMP CADA 8 HORAS (FI 13/02/17)
+ SOLUCION HIPERTONICA AL 3% PASAR 150CC CADA 4 HORAS
+ FENITOINA 250MG, 1/2 AMP CADA 12 HORAS
+ OMEPRAZOL 40MG, 1 AMP DIA IV
+ GLUCOMETRIAS CADA 6 HORAS
+ MANEJO CONJUNTO POR NEUROCIRUGIA, CIRUGIA MAXILOFACIAL, CIRUGIA PLASTICA
+ CAMBIO DE POSICION CADA 2 HORAS. (MEDIDAS ANTIESCARAS Y ANTITROMBOTICAS).
+ TAC CEREBRAL EN 72 HORAS (EL 16/02/17)
MEDICAMENTO RE FORMULADO: DEXMEDETOMIDINA 0.2MG SOLUCION INYECTABLE 0.2MG/2ML AMPOLLA - LAB.
:KNOVEL PHARMA 2 SOLUCION Cada 12 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 0.2MG/2ML AMPOLLA, DIAS DE
TRATAMIENTO: 5
TRATAMIENTO: 1
10:15 katperlo - KATHERINE LIZETH PEREZ LOZADA

ESPECIALIDAD: FISIOTERAPIA
MEDICAMENTO FORMULADO: ADRENALINA 1MG/ML SOL. INY 1MG/ML AMPOLLA - LAB. :FRESENIUS KABI 1 SOLUCION
Cada 24 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 1MG/ML AMPOLLA, DIAS DE TRATAMIENTO: 5
MEDICAMENTO FORMULADO: DEXAMETASONA 8MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 8MG/2ML AMPOLLA - LAB. :VITALIS
S.A.C.I 1 SOLUCION Cada 24 Hora(s), VIA: INTRAVENOSA, CONCENTRACI?N 8MG/2ML AMPOLLA, DIAS DE TRATAMIENTO:
5
jefrengo - JEFFERSON RENDON GONZALEZ
15:14
2017-02-16 ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
PLAN TERAPEUTICO:
.- UCI
.- CUIDADOS INTEGRALES DE PACIENTE EN UCI
.- CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS
.- MEDIDAS ANTIESCARA ANTITROMBOTICA
.- HIGIENE ORAL CADA 8 HORAS
27 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
.- CUANTIFICAR LA/LE
.- GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS
.- TERAPIA FISICA Y RESPIRATORIA
.- SUSPENDER PRECEDEX Y MIDAZOLAM
.- (IC) SSN 0.9% A 100 CC/HORA
.- (IC) REPOSICION CENTRAL DE POTASIO A 15 CC/HORA
.- (IC) FENTANYL A 5 CC/HORA
.- (EV) SSN 3% 60 CC CADA 4 HORAS ***CAMBIO
.- (EV) AMPICLINA SULBACTAM 3 GR CADA 8 HORAS
.- (EV) OMPERAZOL 40 MG CADA 24 HORAS
.- (EV) FENITOINA 125 MG CADA 8 HORAS
.- S/S GASES ARTERIALES DE CONTROL
.- PENDIENTE RX DE MU?ECA DERECHA Y TAC DE CRANEO DE CONTROL.
01:44 karramor - KAREN ELIANA RAMOS ORTIZ

REVISADO
14:45 campieco - CAMILO ANDRES PIEDRAHITA CORREA
PLAN TERAPEUTICO:
.- UCIN
.- CUIDADOS INTEGRALES DE PACIENTE EN UCIN
.- CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS
.- MEDIDAS ANTIESCARA ANTITROMBOTICA
.- HIGIENE ORAL CADA 8 HORAS
.- CUANTIFICAR LA/LE
.- GLUCOMETRIA CADA 6 HORAS
2017-02-17 .- TERAPIA FISICA Y RESPIRATORIA
.- (EV) SSN 0.9% A 80 CC/HORA
.- (IC) REPOSICION CENTRAL DE POTASIO ** SUSPENDER **
.- (IC) FENTANYL ** SUSPENDER **
.- (EV) FENITOINA 125 MG CADA 8 HORAS ** SUPENDER **
.- (EV) SSN 3% 60 CC CADA 8 HORAS ** CAMBIO **
.- (EV) AMPICLINA SULBACTAM 3 GR CADA 8 HORAS
.- (EV) OMPERAZOL 40 MG CADA 24 HORAS
.- (VO) ION K 5 CC CADA 8 HORAS ** NUEVO **
.- (VO) FENITOINA 100 MG VO CADA 8 HORAS ** NUEVO **
.- RETIRAR SONDAS Y MEDIOS INVASIVOS
.- VALORACION POR CIRUGIA MAXILOFACIAL
16:58 campieco - CAMILO ANDRES PIEDRAHITA CORREA
MEDICAMENTO FORMULADO: FENITOINA 100MG TABLETAS 100MG TABLETA - LAB. :FABRIFARMA 1 TABLETA (S) Cada 8
Hora(s), VIA: ORAL, CONCENTRACI?N 100MG TABLETA, DIAS DE TRATAMIENTO: 7
APOYOS DIAGNOSTICOS SOLICITADOS

TIPO CARGO DESCRIPCION FECHA/HORA
16/2/2017 -
E888000 POS PORTATIL PARA RADIOLOGIA
15:34:47
Observacion ...
Profesionales Profesional: JEFFERSON RENDON GONZALEZ

IMAGENOLOGIA CC - 1113634989 T.P - 76-2231
_____________________________________
Profesional Avalista: HEILER LOZADA RAMOS
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Profesional JEFFERSON RENDON GONZALEZ
Diagnosticos
Presuntivos
LABORATORIO 16/2/2017 -
903604 POS CALCIO IONICO
CLÍNICO 15:34:47
28 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
Observacion ...

CC - 1113634989 T.P - 76-2231
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
16/2/2017 -
903895 POS CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
15:34:47
Observacion ..
Profesional: JEFFERSON RENDON GONZALEZ

LABORATORIO Profesionales CC - 1113634989 T.P - 76-2231
CLÍNICO Especialidad - MEDICINA GENERAL
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
16/2/2017 -
871121 POS RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P., LATERAL)
15:34:47
Observacion ..

_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, INDICES 16/2/2017 -
902210 POS ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y
15:34:47
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA] METODO AUTOMATICO
Observacion ..
LABORATORIO
CLÍNICO
CC - 1113634989 T.P - 76-2231
29 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
16/2/2017 -
903111 POS ACIDO LACTICO [L-LACTATO] AUTOMATIZADO
15:34:47
Observacion ..
LABORATORIO Profesionales Profesional: JEFFERSON RENDON GONZALEZ

CC - 1113634989 T.P - 76-2231
CLÍNICO
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
16/2/2017 -
903813 POS CLORO [CLORURO]
15:34:47
Observacion ..

_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
16/2/2017 -
903839 POS GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
15:34:47
Observacion ..
LABORATORIO
CLÍNICO
CC - 1113634989 T.P - 76-2231
30 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
16/2/2017 -
903856 POS NITROGENO UREICO [BUN]
15:34:47
Observacion ..

_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
16/2/2017 -
903859 POS POTASIO
15:34:47
Observacion ..

CC - 1113634989 T.P - 76-2231
CLÍNICO
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
16/2/2017 -
903864 POS SODIO
15:34:47
Observacion ..
LABORATORIO
CLÍNICO Profesionales Profesional: JEFFERSON RENDON GONZALEZ
CC - 1113634989 T.P - 76-2231
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
31 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
Diagnosticos
Presuntivos
16/2/2017 -
906913 POS PROTEINA C REACTIVA, CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION
15:34:47
Observacion ..

CC - 1113634989 T.P - 76-2231
CLÍNICO
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
16/2/2017 -
14:23:29
Observacion ..

_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
16/2/2017 -
879111 POS TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE CRANEO SIMPLE
07:51:05
Observacion CONTROL

_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
16/2/2017 -
873206 POS RADIOGRAFIA DE PUÑO O MUÑECA
IMAGENOLOGIA 07:51:05
Observacion DERECHA
32 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.

CC - 1113634989 T.P - 76-2231
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
15/2/2017 -
19:16:03
Observacion UCI
Profesional: JAIME ANDRES ECHEVERRY IRAGORRI

IMAGENOLOGIA Profesionales CC - 76329033 T.P - 1911-71
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Profesional JAIME ANDRES ECHEVERRY IRAGORRI
Diagnosticos
Presuntivos
15/2/2017 -
19:05:45
Observacion UCI
Profesionales Profesional: JAIME ANDRES ECHEVERRY IRAGORRI

_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
19:05:45
Observacion UCI
LABORATORIO
CLÍNICO
CC - 76329033 T.P - 1911-71
33 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
15/2/2017 -
19:05:45
Observacion UCI
LABORATORIO Profesionales Profesional: JAIME ANDRES ECHEVERRY IRAGORRI

CC - 76329033 T.P - 1911-71
CLÍNICO
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
15/2/2017 -
19:05:45
Observacion UCI

_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
15/2/2017 -
19:05:45
Observacion UCI
LABORATORIO
CLÍNICO
CC - 76329033 T.P - 1911-71
34 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
15/2/2017 -
903859 POS POTASIO
19:05:45
Observacion UCI

_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
15/2/2017 -
903864 POS SODIO
19:05:45
Observacion UCI

CC - 76329033 T.P - 1911-71
CLÍNICO
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
15/2/2017 -
19:05:45
Observacion UCI
LABORATORIO
CLÍNICO Profesionales Profesional: JAIME ANDRES ECHEVERRY IRAGORRI
CC - 76329033 T.P - 1911-71
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
35 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
Diagnosticos
Presuntivos
15/2/2017 -
19:05:45
Observacion UCI

_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
15/2/2017 -
14:54:22
Observacion UCI

_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
15/2/2017 -
903859 POS POTASIO
10:25:25
Observacion TOMAR A LAS 3PM

CLÍNICO
_____________________________________
Profesional Avalista: MARIO ANDRES GUERRA
ZAMBRANO
CC - 12994395 T.P - 206096
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
15/2/2017 -
LABORATORIO 903825 POS CREATININA EN SUERO ORINA U OTROS 10:24:22
CLÍNICO
Observacion UCI
36 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.

CC - 76329033 T.P - 1911-71
_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
15/2/2017 -
10:24:22
Observacion UCI

_____________________________________
CC - 76306615 T.P - 3286/94
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
14/2/2017 -
21:08:52
Observacion RX DE MUÑECA DERECHA

_____________________________________
GARCIA
CC - 79357928 T.P - 198097
Orden
Profesional DUBER DAVID OSPINA CANDELO
Diagnosticos
Presuntivos
14/2/2017 -
21:08:52
Observacion
IMAGENOLOGIA
Profesionales Profesional: DUBER DAVID OSPINA CANDELO
CC - 94060719 T.P - 76-1565
37 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
GARCIA
CC - 79357928 T.P - 198097
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
14:44:59
Observacion de control
LABORATORIO Profesional: DUBER DAVID OSPINA CANDELO

CLÍNICO Profesionales CC - 94060719 T.P - 76-1565
_____________________________________
GARCIA
CC - 79357928 T.P - 198097
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
14/2/2017 -
906913 POS PROTEINA C REACTIVA, CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION
14:44:59
LABORATORIO Profesionales Profesional: DUBER DAVID OSPINA CANDELO

CC - 94060719 T.P - 76-1565
CLÍNICO
Especialidad - MEDICINA GENERAL _____________________________________
GARCIA
CC - 79357928 T.P - 198097
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
903864 POS SODIO 14/2/2017 -
14:44:59
LABORATORIO
CLÍNICO
CC - 94060719 T.P - 76-1565
38 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
GARCIA
CC - 79357928 T.P - 198097
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
14/2/2017 -
903859 POS POTASIO
14:44:59

CC - 94060719 T.P - 76-1565
CLÍNICO
_____________________________________
GARCIA
CC - 79357928 T.P - 198097
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
14/2/2017 -
14:44:59

CC - 94060719 T.P - 76-1565
CLÍNICO
GARCIA
CC - 79357928 T.P - 198097
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
14/2/2017 -
903604 POS CALCIO IONICO
14:44:59
LABORATORIO
CLÍNICO
CC - 94060719 T.P - 76-1565
39 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
GARCIA
CC - 79357928 T.P - 198097
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
14/2/2017 -
14:44:59

CC - 94060719 T.P - 76-1565
CLÍNICO
_____________________________________
GARCIA
CC - 79357928 T.P - 198097
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
14/2/2017 -
14:44:59

CC - 94060719 T.P - 76-1565
CLÍNICO
GARCIA
CC - 79357928 T.P - 198097
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
14/2/2017 -
14:44:59
IMAGENOLOGIA
CC - 94060719 T.P - 76-1565
40 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
GARCIA
CC - 79357928 T.P - 198097
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
14/2/2017 -
14:44:59

_____________________________________
GARCIA
CC - 79357928 T.P - 198097
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
14/2/2017 -
903437 POS TROPONINA I CUANTITATIVA
12:47:38
Observacion

CC - 94060719 T.P - 76-1565
CLÍNICO
GARCIA
CC - 79357928 T.P - 198097
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
17:40:37
Observacion UCI
IMAGENOLOGIA
CC - 76329033 T.P - 1911-71
41 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
ZAMBRANO
CC - 12994395 T.P - 206096
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
17:39:17
Observacion UCI

_____________________________________
ZAMBRANO
CC - 12994395 T.P - 206096
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
17:39:17
Observacion UCI

CLÍNICO CC - 76329033 T.P - 1911-71
_____________________________________
ZAMBRANO
CC - 12994395 T.P - 206096
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
903111 POS ACIDO LACTICO [L-LACTATO] AUTOMATIZADO 13/2/2017 -
17:39:17
Observacion UCI
LABORATORIO
CLÍNICO
CC - 76329033 T.P - 1911-71
42 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
ZAMBRANO
CC - 12994395 T.P - 206096
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
17:39:17
Observacion UCI

CC - 76329033 T.P - 1911-71
CLÍNICO
_____________________________________
ZAMBRANO
CC - 12994395 T.P - 206096
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903825 POS CREATININA EN SUERO ORINA U OTROS
17:39:17
Observacion UCI

CC - 76329033 T.P - 1911-71
CLÍNICO
ZAMBRANO
CC - 12994395 T.P - 206096
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
17:39:17
Observacion UCI
LABORATORIO
CLÍNICO
CC - 76329033 T.P - 1911-71
43 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
ZAMBRANO
CC - 12994395 T.P - 206096
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
17:39:17
Observacion UCI

CC - 76329033 T.P - 1911-71
CLÍNICO
_____________________________________
ZAMBRANO
CC - 12994395 T.P - 206096
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903859 POS POTASIO
17:39:17
Observacion UCI

CC - 76329033 T.P - 1911-71
CLÍNICO
ZAMBRANO
CC - 12994395 T.P - 206096
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903864 POS SODIO
17:39:17
Observacion UCI
LABORATORIO
CLÍNICO
CC - 76329033 T.P - 1911-71
44 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
ZAMBRANO
CC - 12994395 T.P - 206096
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
17:39:17
Observacion UCI

CC - 76329033 T.P - 1911-71
CLÍNICO
_____________________________________
ZAMBRANO
CC - 12994395 T.P - 206096
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
14:48:42
Observacion CONTROL

_____________________________________
ZAMBRANO
CC - 12994395 T.P - 206096
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
03:21:18
Observacion CONTROL
IMAGENOLOGIA
Profesionales Profesional: STEPHANIE GARCIA FERNANDEZ
CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
45 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
Profesional Avalista: ALEJANDRO ARANGO PEREA
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Profesional STEPHANIE GARCIA FERNANDEZ
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
03:21:18
Observacion CONTROL POS CVC

_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
03:17:08
Observacion CONTROL
LABORATORIO Profesional: STEPHANIE GARCIA FERNANDEZ

CLÍNICO Profesionales CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
902045 POS TIEMPO DE PROTROMBINA [PT]
03:17:08
Observacion CONTROL
LABORATORIO
CLÍNICO
CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
46 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
902049 POS TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT]
03:17:08
Observacion CONTROL
LABORATORIO Profesionales Profesional: STEPHANIE GARCIA FERNANDEZ

CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
CLÍNICO
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903809 POS BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
03:17:08
Observacion CONTROL
Profesional: STEPHANIE GARCIA FERNANDEZ

_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
03:17:08
Observacion CONTROL
LABORATORIO
CLÍNICO
CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
47 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903815 POS COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
03:17:08
Observacion CONTROL

_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903816 POS COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] ENZIMATICO
03:17:08
Observacion control

CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
CLÍNICO
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903818 POS COLESTEROL TOTAL
03:17:08
Observacion CONTROL
LABORATORIO
CLÍNICO Profesionales Profesional: STEPHANIE GARCIA FERNANDEZ
CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
48 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903821 POS CREATIN QUINASA TOTAL CK- CPK
03:17:08
Observacion control

CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
CLÍNICO
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903828 POS DESHIDROGENASA LACTICA [LDH]
03:17:08
Observacion control

_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903833 POS FOSFATASA ALCALINA
03:17:08
Observacion CONTROL

CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
CLÍNICO
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
LABORATORIO 903839 POS GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 03:17:08
CLÍNICO
Observacion control
49 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.

CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903841 POS GLUCOSA EN SUERO, L.C.R. U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
03:17:08
Observacion CONTROL

_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
03:17:08
Observacion CONTROL

CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
CLÍNICO
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903859 POS POTASIO
03:17:08
Observacion CONTROL
LABORATORIO
CLÍNICO
CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
50 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903861 POS PROTEINAS DIFERENCIADAS [ALBUMINA/GLOBULINA]
03:17:08
Observacion control

CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
CLÍNICO
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903864 POS SODIO
03:17:08
Observacion control

_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903866 POS TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVICA O ALANINO AMINO TRANSFERASA [TGP-ALT]
03:17:08
Observacion CONTROL
LABORATORIO
CLÍNICO
CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
51 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA [TGO- 13/2/2017 -
903867 POS
AST] 03:17:08
Observacion CONTROL

_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
903868 POS TRIGLICERIDOS
03:17:08
Observacion CONTROL

CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
CLÍNICO
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
03:17:08
Observacion CONTROL
LABORATORIO
CLÍNICO Profesionales Profesional: STEPHANIE GARCIA FERNANDEZ
CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
52 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
03:17:08
Observacion CONTROL

CLÍNICO CC - 1130645347 T.P - 23001707-12
_____________________________________
CC - 16288451 T.P - 52-691
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
01:34:16
Observacion CARA
Profesionales Profesional: STEVEN YUSEP HERRERA CORTES

Orden
Profesional STEVEN YUSEP HERRERA CORTES
Diagnosticos
Presuntivos
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE SENOS PARANASALES O CARA (CORTES 13/2/2017 -
879131 POS
AXIALES Y CORONALES) 01:34:16
Observacion CARA

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
879910 POS TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA EN RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL
01:34:16
Observacion TRIDIMENSIONAL

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE COLUMNA SEGMENTOS CERVICAL TORACICO 13/2/2017 -
879201 POS
IMAGENOLOGIA LUMBAR Y/O SACRO POR CADA NIVEL (TRES ESPACIOS) 01:34:16
Observacion CERVICAL
53 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.

Profesionales CC - 1143834894 T.P - 3143-2013
Orden
Diagnosticos
Presuntivos
879201 POS
LUMBAR Y/O SACRO POR CADA NIVEL (TRES ESPACIOS) 01:34:16
Observacion DORSAL

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
879201 POS
LUMBAR Y/O SACRO POR CADA NIVEL (TRES ESPACIOS) 01:34:16
Observacion LUMBAR

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
879460 POS TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE PELVIS
01:34:16
Observacion PELVIS

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
879205 POS
LUMBAR Y/O SACRO COMPLEMENTO A MIELOGRAFIA (CADA SEGMENTO) 01:34:16

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
879205 POS
IMAGENOLOGIA LUMBAR Y/O SACRO COMPLEMENTO A MIELOGRAFIA (CADA SEGMENTO) 01:34:16
54 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
879205 POS

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
879205 POS

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
879205 POS
Observacion DORSAL

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
879205 POS
Observacion DORSAL

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
879205 POS
Observacion DORSAL
55 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
879205 POS
Observacion DORSAL

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
879205 POS
Observacion DORSAL

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
879205 POS
Observacion DORSAL

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
879205 POS
Observacion DORSAL

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
879205 POS
Observacion DORSAL
56 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
879205 POS
Observacion DORSAL

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
879301 POS TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE TORAX SIMPLE
01:34:16
Observacion CONTRASTADO

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
879420 POS TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL) SIMPLE 01:34:16
Observacion CONTRASTADO

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
873204 POS RADIOGRAFIA DE HOMBRO
01:34:16
Observacion IZUQIE4RDO

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
873313 POS RADIOGRAFIA DE PIERNA AP Y LATERAL
IMAGENOLOGIA 01:34:16
Observacion IZUQIERDA
57 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
873431 POS RADIOGRAFIA DE TOBILLO AP LATERAL Y ROTACION INTERNA
01:34:16
Observacion IZUQIERD

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
873210 POS RADIOGRAFIA DE MANO
01:34:16
Observacion DERECHA

Orden
Diagnosticos
Presuntivos
13/2/2017 -
01:34:16
Observacion DERECHA
IMAGENOLOGIA Profesionales Profesional: STEVEN YUSEP HERRERA CORTES

CC - 1143834894 T.P - 3143-2013
Orden
STEVEN YUSEP HERRERA CORTES
Profesional
Diagnosticos
Presuntivos
SOLICITUDES PROCEDIMIENTOS QX
ACTO QX
SOLICITUD PROFESIONAL PROCEDIMIETOS ESTADO

- 137017 - PROCEDIMIENTOS EN PIEL Y 867202 - COLGAJO LOCAL DE PIEL COMPUESTO DE
Feb 13 De 2017 TEJIDO CELULAR VECINDAD ENTRE DOS ACINCO CENTIMETROS ACTIVA
SUBCUTANEO CUADRADOS
OBSERVACIONES
ANA MARIA DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
ROBLEDO - 137016 -
CHAVARRIAGA PROCEDIMIENTOS EN PIEL Y 867104 - COLGAJO COMPUESTO A DISTANCIA EN AUTORIZADO
Feb 13 De 2017 TEJIDO CELULAR
VARIOS TIEMPOS
SUBCUTANEO
OBSERVACIONES
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
58 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
- 137015 - PROCEDIMIENTOS EN PIEL Y 865205 - SUTURAS DE HERIDAS MULTIPLES DE CARA

Feb 13 De 2017 TEJIDO CELULAR AUTORIZADO
SIN COMPROMISO DE LABIOS Y/O PARPADOS
SUBCUTANEO
OBSERVACIONES
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
ORIGEN DE LA ATENCION Otro tipo de accidente
DIAGNOSTICOS DE EGRESO ASIGNADOS

CODIGO DIAGNOSTICO DE EGRESO
S069 TRAUMATISMO INTRACRANEAL NOESPECIFICADO
T07X TRAUMATISMOS MULTIPLES NOESPECIFICADOS
FECHA LISTADO DE NOTAS DE ENFERMERIAA

00:10 chrnieor - CHRISTIAN PAOLO NIEVA ORTIZ - ENFERMERIA
ingresa paciente al servicio de urgencias en camilla inconciente aparentemenete en malas condiciones generales traido por
paramedicos por presentar accidente de transito ocasionandole trauma craneoencefalico severo, con herida pariental
izquierdo, herida en region frontal y menton, trauma en mano derecha con laceracion, trauma mas herida en hombro izquierdo,
paciente que presenta edema mas equimosis biparpebral, se traslada a reanimacion donde se monitoriza signos vitales, se
canaliza vena con yelco 16 en ambos miembros superiores y se administra solucion salina , dr herrera realiza intubacion
endotraqueal con tubo numero 6 previa sedacion con midazolam, vecuronio y fentanyl, el cual el dr refiere que fue dificil el
procedimiento, se realiza paso de sonda foley 16 previa sepsia y antisepsia, se conecta sonda a cistofloc, se evidencia salida
de orina amarilla clara, se realiza vendaje compresivo en cabeza, se realiza aspiracion de secreciones, se lleva a toma de
imagenes diagnosticas con respiracion asistida con ambu em compa?ia de fisioterapeuta, dr herrera y jefe de turno, posterior
a toma de imagenes se traslada paciente a unidad de cuidados intensivos con monitor en compa?ia de los antes mencionados
00:21 mancarmo - MANUEL FERNANDO CARDONA MONTOYA - AUXILIAR DE ENFERMERIA

INGRESA PTE AL SERVICIO DE UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO EL CUAL LLEGA EN CAMILLA CON MONITORIA NO INVASIVA
EL CUAL SE LE OBSERVA CON TRAUMA EN CABEZA Y EN CARA PTE QUIEN SE ENCUENTRA EN MUY DELICADAS
CONDICIONES DE SALUD PTE QUIEN SE LE OBSERVA CON TOT CONECTADO ASU VENTILACION MECANICA SE PASA A
CAMA EL CUAL SE LE REALIZA RETIRO DE SABANAS EL CUAL YA SE ENCUNETRA CON SONDA VESICAL PORVENIENTE DE
URG PTE QUIEN, SE LE CANULA LINEA ARTERIAL RADIAL IZQ PULSATIL , POR MEDICO DE TURNO SE LE PASA CATETER
CENTRAL EN SUBCLABIO DERECHO TRILUMEN EN CAMA PTE DEJA SSN A 100CC EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO SE EL
DEJA INMOVILIZACION DE MSP SE ESPERA DEFINIR EVOLUCION MEDICA PARA INICIAR TTO MEDICO PTE CON NINGUN
SOPORTE DE VASOACTIVOS EN EL MMOMENTO NORMOCARDICO NORMOTENSO EN EL MOMENTO
PTE QUIEN LE TOMAN PLACA DE RX EL CUAL SE OBSERVA DESPIERTO SE LE PASA BOLO DE MIDAZOLAM PTE EN CAM A
EN SUS DELICADAS CONDICIONES DE SALUD EN CAM A CON IGUAL AMNEJO MEDICO
2017-02-13 05:20 mancarmo - MANUEL FERNANDO CARDONA MONTOYA - AUXILIAR DE ENFERMERIA
PTE QUIEN SE LE INICIA SU PREPARACION DE MIDAZOLAM 20CC/HR Y FENTANILO 5CCHR
ENTREGO PTE EN AREA DE UCI PTE QUIEN SE ENCUNETRA CON UN DX DE POLITRAUMATIZADO PTE QUIEN SE EMCUENRA
CON VENDAJHE EN CABEZA CON SANGRADO POR HERIDAS Y LACERACIONES CON EDEMA EN CARA Y CON OJOS DE
MAPACHE PTE QUIEN SE ENCUENTRA CON TOT CONECTADO A VENTILACION MECANICA, PTE QUIEN SE ENCUEMNTRA
CON CATETER CENTRAL SUBCLAVIO DERECHA TRILUMEN PASANDO SSN A 100CC Y CON SEDOANALGESIA A MIDAZOLMA
A 20CC/HR Y CON FENTANILA 5CCHR PTE QUIEN SE ENCUENTRA CON ABDOMEN BLADO DEPRESIBLE CON SONDA
VESICAL CON ORINA CLARA PILURICO,PTE QUIEN SE ENCUENTTRA CON LACERACIONES EN PIEL EN CAM CON SUJECION
DE SEGURIDAD PTE ENDELICADAS CONDICIONES SE ESPERA CUMPLIR CON TTO FARMACOLOGICO ORDENADO CON
MONITORIA INVASIVA Y NO INVASIVA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE EN EL MOMENTO BARANSDA EN ALTO
06:00 leiechme - LEIDY BIBIANA ECHEVERRI MELO - AUXILIAR DE ENFERMERIA
RECIBO PACIENTE EN SALA DE UCI EN CRITICAS CONDICIONES DE SALUD, SE OBSERVA CON HERIDA EN CABEZA
CUBIERTA CON VENDAJE ELASTICO CON SANGRADO ACTIVO, HERIDA EN PARPADOS, SE OBSERVA CON SOPORTE DE
OXIGENO POR TOT ADACTADA AVENTILACION MECANICA CON TORAX SIMETRICO CON MONITORIA CARDIACA CONTINUA
INVASIVA CON CVC TRILUMEN PARA PASO DE MEDICAMENTOS Y GOTE SEGUN ORDEN MEDICA AL MOMNETO DE RECIBIR
EL TURNO EL P?CIENTE SE ENCUENTRA CON PLAN DE LIQUIDOS SSN A 100 CCH FENTANYL A 5 CCH, MIDAZOLAM A 20
CCH SE OBSERVA CON HERIDA ABIERTA CUBIERTA CON VENDAJE COMPRESIVO ELIMINANDO POR SONDA VESICAL A
CYSTOFLO SE OBSERVA CON MULTIPLES LACERACIONES POR TRAUMA.
PACIENTE QUE DURANTE EL TURNO PASA HEMODINAMICAMNTE ESTABLE CON GLUCOMETRIAS QUE MARCAN DENTRO
DE LOS PARAMETROS NORMALES SE REALIZA BA?O EN CAMA SE HIDRATA LA PIEL SE ADMINITRA TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO SIN REACCION ADVERSA SE REALIZAN CAMBIOS DE POSICION ELIMINA EN REGULAR CANTIDAD SE
REALIZAN CURACIONES DE HERIDAS EN CABEZA Y HOMBRO
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HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.

QUEDA PACIENTE EN SALA DE UCI EN CRITICAS CONDICIONES DE SALUD CON SOPORTE DE OXIGENO POR TOT
ADACTADA AVENTILACION MECANICO CON TORAX SIMETRICO CON MONITORIA CARDICA CONTINUA INVASIVA CON LINE
ARTERIAL EN RADIAL IZ SE OBSERVA CON CVC EN SUBCLAVIA IZ PARA PASO DE MEDICAMNTOS Y GOTEOS SEGUN ORDE
MEDICA AL MOMENTO DE ENTREGA DE EL TURNO EL PACIENTE SE ENCUENTRA CON PLAN DE LIQUIDOS SSN A 100 CCH
FENTANYL A 10 CCH, MIDAZOLAN A 30 CCH CON ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE A LA PALACION ELIMINANDO POR
SONDA VESICAL A CYSTOFLO.
14:00 andnarji - ANDERSON NARANJO JIMENEZ - AUXILIAR DE ENFERMERIA
RECIBO PACIENTE EN CAMA FEBRIL HEMODINAMICAMENTE EN REGULARES CONDICIONES QUE AL EXAMEN MEDICO SE
ENCUENTRA, RASS -4. SIN SOPORTE DE INOTROPICOS, CON SEDACION, PUPILAS 3MM, MUCOSAS SECA TOT 7.5, CON
SOPORTE VENTILARIO, FIO2 AL 40% SO2 POR ENCIMA DEL 90%, SNG NET CONTINUA A 20CC/H, AGUA LIBRE A 80CC/H, ,
CVC PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCION, 1/2 ISOTONICOS A 80 CC/H, ACP VENTILADOS , ABDOMEN BLANDO,
PERISTALTISMO POSITIVO GENITALES INTEGROS, ELIMINACION POR SONDA VESICAL EN REGULAR CANTIDAD,
LLENADO CAPILAR DE 2-3 SEG PULSOS DISTALES SIMETRICOS.
LA NOTA ANTERIOR NO CORRESPONDE AL PACIENTE
ENCUENTRA, RASS - 4 VENDAJE COMPRESIVO EN CABEZA, IMPRENADO S DE SANGRE, CON MULTIPLES LACERACIONES
EN ROSTRO, SIN SOPORTE DE INOTROPICOS, CON SEDACION, PUPILAS 3MM, MUCOSAS SECA TOT 7.0, CON SOPORTE
VENTILARIO, FIO2 AL 40% SO2 POR ENCIMA DEL 90%, CVC SCD, PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCION, SSN 100CC/H,
MIDAZOLNA A 30CC/H, FENTANIL A 10CC/H, , ABDOMEN BLANDO, LINEA ARTERIAL EN ARTERIA RADIAL IZQUIERDA
PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCION, PERISTALTISMO POSITIVO GENITALES INTEGROS, ELIMINACION POR
SONDA VESICAL EN REGULAR CANTIDAD, LLENADO CAPILAR DE 2-3 SEG PULSOS DISTALES SIMETRICOS,
ENTREGO PACIENTE QUE PASA LA TARDE FEBRIL HEMODINAMICA EN REGULARS CONDICIONES CONTINUA RASS - 4
VENDAJE COMPRESIVO EN CABEZA, IMPRENADO S DE SANGRE, CON MULTIPLES LACERACIONES EN ROSTRO, SIN
SOPORTE DE INOTROPICOS, CON SEDACION, PUPILAS 3MM, MUCOSAS SECA TOT 7.0, CON SOPORTE VENTILARIO, FIO2 AL
40% SO2 POR ENCIMA DEL 90%, CVC SCD, PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCION, SSN 100CC/H, MIDAZOLNA A 30CC/H,
FENTANIL A 10CC/H, , ABDOMEN BLANDO, LINEA ARTERIAL EN ARTERIA RADIAL IZQUIERDA PERMEABLE SIN SIGNOS DE
INFECCION, PERISTALTISMO POSITIVO GENITALES INTEGROS, ELIMINACION POR SONDA VESICAL EN REGULAR
CANTIDAD, LLENADO CAPILAR DE 2-3 SEG PULSOS DISTALES SIMETRICOS, PACIENTE QUE SE LLEVA A TAC DE CONTROL,
DURANTE EL PROCEDIMIENTO NO PRESENTA NINGUNA COMPLICACION, SE REALIZAN CAMBIOS DE POSICION, CUIDADOS
DE LA PIEL, SE ADMINISTRA PLAN FARMACEUTICO, NO RECIBE VISITA DE FAMILIARES.

RECIBO PACIENTE EN SALA DE UCI EN CRITICAS CONDICIONES DE SALUD, BAJO LOS EFECTIOS DE SEDOANALGESIA
CON RASS DE -4 SE OBSERVA CON HERIDAS EN ROSTRO POR TRAUMA CUBIERTA CON GASA MAS VENDAJE
ELASTICO,CON SOPORTE DE OXIGENO POR TOT ADACTADA AVENTILACION MECANICA CON SONDA OROGASTRICA
PARA PASO DE MEDICAMNTOS Y NET A 20 CCH CON TORAX SIMETRICO CON MONITORIA CARDIACA CONTINUA NO
INVASIVA, SE OBSERVA CON LINEA ARTERILA EN RADIAL IZ DIFUNCIONAL, SE OBSERVA CON CVC EN SUBCLAVIA
DERECHA PARA PASO DE MEDICAMENTOS Y GOTEOS SEGUN ORDEN MEDICA AL MOMENTO DE RECIBIR EL TURNO EL
PACIENTE SE ENCUENTRA CON PLAN DE LIQUIDOS DE SSN A 100 CCH, FENTANYL A 10 CCH MIDAZOLAM A 30 CCH
ELIMINANDO POR SONDA VESICAL A CYSTOFLO SE OBSERVA CON MULTIPLES LACERACIONES POR TRAUMA.
PACIENTE QUE DURANTE EL TURNO PASA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SE REALIZA BA?O EN CAMA SE HIDRATA LA PIEL, SE
TOMAN GLUCOMETRIAS QUE MARCAN DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES SE REALIZAN CAMBIOS DE POSICION,SE
ADMINITRA TRATAMIENTO FARMACOLOGUICO SIN REACCION ADVERSA ELIMINA EN ABUNDANTE CANTIDAD.
QUEDA PACIENTE EN SALA DE UCI EN REGULARES CONDICIONES DE SALUD BAJO LOS EFECTOS DE SEDOANALGESIOA CON
RASS DE -4 CON SOPORTE DE OXIGENO POR TOT ADACTADA AVENTILACION MECANICA CON SONDA OROYEYUNAL
2017-02-14 PASANDO NET A 20 CCH CON TORAX SIMETRICO CON MONITOEIA CARDIACA CONTINUA NO INVASIVA CON CVC EN
SUBCLAVIA IZ PARA PASO DEMEDICAMNTOS Y GOTE S SEGUN ORDEN MEDICA AL MOMENTO DE ENTREGA DE EL TURNO
EL PACIENTE SE ENCUENTRA CON PLNA DE LIQUIDOS DE SSN A 100 CCH, FENTANYL A 10 CCH, MIDAZOLAM A 30 CCHCON
SE OBSERVA CON LINEARTERIAL EN RADIAL IZ DIFUNCIONAL CON ABDOMEN BLANDO DDEPRESIBLE A LA PALPACION
CON ELIMINANDO POR SONDA VESICAL A CYSTOFLO.
14:00 jesayagi - JESSI FERNANDA AYALA GIL - AUXILIAR DE ENFERMERIA
RECIBO PACIENTE ENE L SERVICIO DE UCI, CUBICULO 309,afebril, EN REGULRES CONDIONES GENERALES, CON UN RASS
DE -4.CPN UN DX DE TCE SEVERO TEMPORAL IZQU,CONTUSION CEREBRAL,FX FACIAL,FX AOBITRAIA IZQ NY DERECHA,FX
MAXILAR SUPEIOR IZQ.TX DE TORAX,CONTUSION PULMONAR,CON HERIDAS EN CARA, CON SONDA OROYEYUNAL
PERMABLE ,CONTOT POAYADO A VENTILACION MECANICA,CON CATETER VENCO CENTRAL SUBCLAVIO DERECHO
PERMEABLE PASANDOLE SSN A 100 CC-H, MIDAZOLAN A 30 MCC-H, FENTANYL A 10 CC-H, CON TORx SIMETRICO, CON
LEVE EDEM AGENRALZIADO, CON LINEA ARTERAIL RADIAL IZQUIERDA PERMEABLE ,CON ABDOMEN BLANDO Y
DEPRESIBLE A LA PLAPACION., CON SONDA VESCIAL A CISTOFLO ELIMINANDP EN MODERADA CANTIDAD..
60 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
PACIENTE QUE PASA EL RESTO D ELA TARDE NE REGUL?AES CODNIONES GENERALES, AFEBRIL, S EL BRIDAN MEIDAS
DE CONOFRT, S ELE RALZIAUS CAMBIOS DE POSICION S EL HIDRTA LA PIEL, CX PLASTICA SUTURA HERIDAS EN CARA
SIN COMPLICACIONES PARENTES, S ELE USMINISTRA SU TRATAMIENTO FARAMCOLOGICO SIN COMPLICACIONE
APARENTES, GLICEMIAS NORMALES..

PACIENTE EN REGULRES CODNIONES GENERALES, SIN SOPORTE DE VASOACTIVO, SE LEBRIDAN MEDIDAS DE
BIRNRDTAR Y CONOFRT, SE LE REALZIA SUS CAMBIOS DE POSIION SE LHIDRTA LA PIEL, S ELE SUMINISTRA SU
TRATAMIENTO FARMACOLOGIO SIN COMPLICACIONES APRENTES, GLICEMIAS NORMALES..
01:26 karramor - KAREN ELIANA RAMOS ORTIZ - ENFERMERIA
paciente en unidad de cuidados intensivos subclavio derecho al cual se le realiza curacion con tecnica esteril no se
encuentran signos de infeccion ni de sangrado se rotula para proxima curacion 19 de febrero del 2016... jefe karen ramos
1+26am..!
ENTREGO PACIENTE ENE L SERVICIO DE UCI, CUBICULO 309,afebril, EN REGULRES CONDIONES GENERALES, CON UN RASS
DE -4.CPN UN DX DE TCE SEVERO TEMPORAL IZQU,CONTUSION CEREBRAL,FX FACIAL,FX AOBITRAIA IZQ NY DERECHA,FX
MAXILAR SUPEIOR IZQ.TX DE TORAX,CONTUSION PULMONAR,CON HERIDAS EN CARA, CON SONDA OROYEYUNAL
PERMABLE ,CONTOT POAYADO A VENTILACION MECANICA,CON CATETER VENCO CENTRAL SUBCLAVIO DERECHO
PERMEABLE PASANDOLE SSN A 100 CC-H, MIDAZOLAN A 30 MCC-H, FENTANYL A 10 CC-H,REPOSCION DE KATROL A 30 CC-
H,SE LE SUMINISTRA SU TREATAMIENTO FARAMCOLOGICO SIN COMPLICAVIONES APARENTES, CON TORAx SIMETRICO,
CON LEVE EDEMA GENRALZIADO, CON LINEA ARTERAIL RADIAL IZQUIERDA PERMEABLE ,CON ABDOMEN BLANDO Y
DEPRESIBLE A LA PLAPACION., CON SONDA VESCIAL A CISTOFLO ELIMINANDP EN MODERADA CANTIDAD,SE LE REALZAN
SUS CAMBIOS DE POSICION,SE LE HIDRTA LA PIEL..
06:00 bealoaar - BEATRIZ AMPARO LOAIZA ARANZAZA - AUXILIAR DE ENFERMERIA
A LAS 06+00 HRS. RECIBO PACIENTE ADULTO DE 39 A?OS DE EDAD, EN SERVICIO DE UCI, EN DELICADAS CONDICIONES
GENERALES, CON DX ANOTADO EN EVOLUCION, QUE SE OBSERVA CON MONITORIA CARDIACA CONTINUA INVASIVA, CON
MULTIPLES HERIDAS EN CARA, TOT CONECTADO A VMI, SOY PERMEABLE PASANDO NET A 60 CC/H, HERIDA SUTURADA
EN HOMBRO IZQUIERDO, C.V.C TRILUMEN EN SUBCLAVIA DERECHA PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCION PASANDO
SSN A 100 CC/H, MIDAZOLAM A 35 CC/H, FENTANYL A 10 CC/H, PASO DE MEDICAMENTOS Y DE SOLUCION HIPERTONICA AL
3% CON HORARIIO, LINEA ARTERIAL RADIAL DERECHA PULSATIL, TORAX SIMETRICO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE A
LA PALPACION, CRIPTOQUIDIA DERECHA, SONDA VESICAL A CISTOFLO, NO UPP, BARANDAS ARRIBA.
10:13 bealoaar - BEATRIZ AMPARO LOAIZA ARANZAZA - AUXILIAR DE ENFERMERIA
PACIENTE QUE DURANTE LA MA?ANA PASA EN IGUALES CONDICIONES GENERALES, SE OBSERVA MUY COMBATIVO, POR ORDEN
MEDICA SE LE PASAN BOLOS DE MIDAZOLAM DE 5 CC A LOS CUALES NO RESPONDE, SE LE REALIZA BA?O, Y CUIDADOS DE LA
PIEL, SE LE ADMINISTRA SU TRATAMIENTO FARMACOLOGICO, SIN OTROS CAMBIOS HASTA EL MOMENTO.
2017-02-15 13:48 bealoaar - BEATRIZ AMPARO LOAIZA ARANZAZA - AUXILIAR DE ENFERMERIA

PACIENTE QUE CONTINUA EN IGUALES CONDICIONES QUE SE LE INICIA PRECEDEX A 10 CC/H, CONTINUA CON MONITORIA
CARDIACA CONTINUA NO INVASIVA, TOT CONECTADO A VMI, SOY PERMEABLE PASANDO NET A 30 CC/H, C.V.C SUBCLAVIO
DERECHO PERMEABLE, TORAX SIMETRICO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE A LA PALPACION, SONDA VESICAL A
CISTOFLO, NO UPP, BARANDAS ARRIBA.
RECIBO PACIENTE EN SALA DE UCI EN REGULARES CONDICIONES DE SALUD BAJO LOS EFECTOS DE SEDOANALGESIA
CON RASS DE -2 CON SOPORTE DE OXIGENO POR TOT ADACTADA A VENTILACION MECANICA CON SONDA OROYEYUNAL
PASANDO NET A 30 CCH SE OBSERVA CON MULTIPLES LACERACIONES EN ROSTRO POR TRAUMA YA
SUTURADOS,CUBIERTAS CON GASA Y MICROPORE IMPREGNADOS LIQUIDO SANGUINOLETO, CON TORAX SOMETRICO CON
MONITORIA CARDIACA CONTINUA INVASIVA CON LINEA ARTERIAL EN RADIAL IZ, SE OBSERVA CON CVC TRILUMEN EN
SUBCLAVIA DERECHA P?RA PASO DE MEDICAMENTOS Y GOTEOS SEGUN ORDEN MEDICA AL MEMENTO DE RECIBIR EL
TURNO EL PACIENTE SE ENCUENTRA CON PLAN DE LIQUIDOS DE SSN A 100 CCH, MIDAZOLAM 20 CCH,FENTANYL A 10
CCH,REPOSICION DE POSTASIO A 30 CCH, PRECEDEX A 10 CCH CON ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE A LA PALPACION
ELIMINANDO POR SONDA VESICAL A CYSTOFLO, SE OBSERVA CON MULTIPLE LACERACIONES POR TRAUMA.
PACIENTE QUE DURANTE EL TURNO PASA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON GLUCOMETRIAS QUE MARCAN DENTRO
DE LOS PARAMETROS NORMALES, SE REALIZAN CAMBIOS DE POSICION SE HIDRATA LA PEIL EN HORA DE LA TARDE
RECIBE LA VICITA DE LOS FAMILIARES A LOS CUALES SE LES HACE EN TREGA DE OBJETOS PERSONALES DEL
PACIENTE,SE ADMINITRA TRATAMEINTO FARMACOLOGICO SIN REACCION ADVERSA.
QUEDA PACIENTE EN SALA DE UCI EN REGULARES CONDICIONES DE SALUD CON RASS DE -3 CON SOPORTE DE OXIGENO POR
TOT ADACTADA AVENTILACION MECANICA CON SONDA OROYEYUNAL PASANDO NET A 50 CCH CON TORAX SIMETRICO CON
MONITORIA CARDIACA CONTINUA INVASIVA CON LINEA ARTERIAL EN MSD PARA PASO DE MEDICAMENTOS Y GOTEOS SEGUN
ORDEN MEDICA AL MOMENTO DE ENTREGA DE EL TURNO EL PACIENTE SEENCUENTRA CON PLAN DE LIQUIDOS DE SSN A 100 CCH
POTASIO A 30 CCH MIDAZOLAM A 16 CCH FENTANYL A 10 CCH PRECEDEX A 10 CCH CON ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE A LA
PALPACION ELIMINANDO POR SONDA VESICAL A CYSTOFLO.
ENCUENTRA, RASS - 1 CON MULTIPLES LACERACIONES EN ROSTRO, CUBERTAS CON GASAS Y MICROPORE, SIN SOPORTE DE
INOTROPICOS, CON SEDACION, PUPILAS 3MM, MUCOSAS SECA TOT 7.0, CON SOPORTE VENTILARIO, FIO2 AL 35% SO2 POR ENCIMA
DEL 90%, CVC SCD, PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCION, SSN 100CC/H, MIDAZOLNA A 16CC/H, FENTANIL A 10CC/H,
DEXMETONIDINA A 10CC/H, KATROLA A 30CC/H. , ABDOMEN BLANDO, LINEA ARTERIAL EN ARTERIA
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SERVICIO: U.C.I.
RADIAL IZQUIERDA PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCION, PERISTALTISMO POSITIVO GENITALES INTEGROS,
ELIMINACION POR SONDA VESICAL EN REGULAR CANTIDAD, LLENADO CAPILAR DE 2-3 SEG PULSOS DISTALES
SIMETRICOS,

ENTREGO PACIENTE QUE PASA LA NOCHE AFEBRIL HEMODINAMICA EN REGULARS CONDICIONES CONTINUA RASS - 1
CON MULTIPLES LACERACIONES EN ROSTRO, CUBERTAS CON GASAS Y MICROPORE, SIN SOPORTE DE INOTROPICOS,
CON SEDACION, PUPILAS 3MM, MUCOSAS SECA TOT 7.0, CON SOPORTE VENTILARIO, FIO2 AL 35% SO2 POR ENCIMA DEL
90%, CVC SCD, PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCION, SSN 100CC/H, MIDAZOLNA A 16CC/H, FENTANIL A 10CC/H,
DEXMETONIDINA A 10CC/H, KATROLA A 30CC/H. , ABDOMEN BLANDO, LINEA ARTERIAL EN ARTERIA RADIAL IZQUIERDA
PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCION, PERISTALTISMO POSITIVO GENITALES INTEGROS, ELIMINACION POR SONDA
VESICAL EN REGULAR CANTIDAD, LLENADO CAPILAR DE 2-3 SEG PULSOS DISTALES SIMETRICOS, SE REALIZAN
CAMBIOS DE POSICION, CUIDADOS DE LA PIEL, SE ADMINISTRA PLAN FARMACEUTICO,
06:00 magdordo - MAGDA YOLIMA DORADO - ENFERMERIA
RECIBO PACIENTE ADULTO EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO EN CAMA CO BARANDAS ARRIBA POR SEGURIDADA
DEOL PACIENTE CON DX DE TCE SEVERO / POLITX Q UIEN SE OBSERBA C ON HERIDAS SUTURADAS EN CARA Y EN
HOMBRO IZQUIERDO / PACIENTE Q UEIN SE OBSERBA CON CATETER CENTRAL SUBCLAVIO DERECHO Q UEIN SE OBSERBA
C ON GOTEO DE SSN 100 CC HORA // MIDAZOLAM A 14 CC / FENRANIL /10 C / KATROL A 30 C C HORA PRECEDEX A 20 C C
HORA PACIEBNTE CON SONDA OROYEYUYENA C ON NET A 50 C C HORA PACIENTE SE OBSERBA CON LACERACIONES
GENERALIZADAS PACIENTE INMOVILIZADO POR AGITACION/ CON ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO A LA PALPACION
CON SONDA VESICAL CONECTADA ACISTOFLO/ Q UIEN ELIMINA EN MODERADA CANTIDAD/ PACIENTE Q UEIN CONTINUA
MANEJO MEDIOC CONTROL DE SIGNOS VITALES CUIDADAO DE ENFERMERIA P/ TAC DE CRANEO PARA TOMAR ANORA EN
LA MA?ANA PACIENTE CONTINUA VIGILANCIA MEDICA
NOTA INTERMEDIA PACIENTE QUIEN PASA ESTABLE LA MA?ANA QUIEN SE LE REALIZA SU BA?O E N CAMA SE LE
REALIZA ENJUEGUE BUCAL SE LE REALIZA LIMPIEZA DE LACERACIONES IRRIGACION DE SONDA OROGASTRICA Y
FIJACION DE SONDA VESICAL PACIENTE QUEIN CONTINUA ESTABLE
PACIENTE QUIEN SE LE ADMINSTRA 150 CC DE SOLUCION HIPERTOMICA X ORDEN MEDICA
ENTREGO PACIENTE ADULTO PACIENTE Q UIEN QUEDA ALERTA PACIENTE QUEDA EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
EN CAMA CON BARANDAS ARRIBA POR SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIEN Q UEDA CON DX DE POLITX PACIENTE Q UEIN
EN LA MA?ANA FUE ESTUBADO Q UIEN LO TOLERA QUEDA CON VENTURY AL 35 % PACIENTE Q UEDA CON CATETER
CENTRAL EN SUBCLAVIO DERECHO QUIEN POR ORDEN MEDICA SE SUSPENDE SEDOANALGECIA SE SUSPENDE
MIDAZOLAM / PRECEDEX QUEDA CON FENTANIL A 10 CC REPOSICION DE POTASIO A 30 CCC SSN A 100 CC Y PARA PASO
DE MEDICAMENTOS PACIENTE Q UEDA CON MONITORIA CARDICA INVASIVA CON LINEA ARTERIAL EN RADIAL IZQUIERDA
2017-02-16
PACIENTE Q UEIN SE LE REALIZIO SU BA?O EN CAMA HIDRATACION DE PIEL PACIENTE Q UIEN NO CONSERVA CAMBIOS
DE POSICION QUIEN AL EXTUBAR ?PACIENTE SE TRANQUILIZA TOTALMENTE SIGUE ORDENES PACIENTE Q UEIN QUEDA
CON ABDOMEN BLANDO NO DREPRESIBLE A LA PALPACION QUEDA CON SONDA VESICAL CONECTADA ACISTOFLO
QUIEN ELIMINA EN GRAN CANTIDAD SE LE INFORMA AL MEDICO DE SALA PACIENTE Q UEDA INMOVILIZADO PACIENTE
QUIEN RECIBE VISITA CONTINUA MANEJO MEDICO CONTROL DE SIGNOS VITALES AVIZAR CAMBIOS
Recibo paciente en unidad de cuidados intensivos en criticas condicione generales, con un Dx:1.Politraumatismo, 2.TEC
severo, 3.Hemorragia subaracnoidea Occipito-temporal izquierda, 4.Contusion cerebral, 5.Edema cerebral, 6.Tx facial con
multiples fracturas, 7.Contusion pulmonar.
Al examen examen f?sico se observa:
Cr?neo normocefalico.
Pupilas en 2mm isocoricas foto reactivas lentas,
Respirando ox?geno Mascara ventury, FIO2 del 35% oximetr?as positivas dentro de par?metros normales,
Mucosas orales secas,
Cuello m?vil sin adenopat?as presentes,
Cat?ter venoso central subclavio derecho permeable por el cual pasan. 1. l?quidos endovenosos de base indicados Sodio
cloruro 0.9 a 100cc/h por bomba de infusi?n, 2.Fentanyl 1mg hasta 100 cc de ssn 0.9% a 0.01mcg/kg/min, 3.Reposicion de
potasio a 15cc/h por bomba de infusion, 4.Medicamentos de base indicados en su plan de manejo, T?rax normoexpandible
latidos cardiacos r?tmicos,
Abdomen Blando depresible, sin megalias,
Genitales Masculinos ?ntegros conectados a sonda vesical, eliminando directo a cystoflo,
Extremidades inferiores sim?tricas.
Se observa a nivel de piel laceraciones multiples de trauma, Hx a niven de cara suturadas y cubiertas con gazas +
micropore.
14:13 paomolsa - PAOLA ANDREA MOLINA SALAZAR - ENFERMERIA
13:40pm se realiza curacion de multiples heridas y abrasiones en cara a nivel tempral, cigomatico y region frontal con gasa y
solucion salina, dejandolas con gasa vaselinada y gasa y micropore.
Durante la tarde pacient que permanece en cama,presenta un episodio de desconpensacion, donde accidentamente se retira
sonda naso/yeyunal, se deja en cama sin cambios en especial.
19:00 mancarmo - MANUEL FERNANDO CARDONA MONTOYA - AUXILIAR DE ENFERMERIA Paciente
que se lleva a TAC de craneo y Rx de torax, se traslada bajo protocolo institucional.
62 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.

Entrego paciente en unidad de cuidados intensivos en criticas condicione generales, con un Dx:1.Politraumatismo, 2.TEC
severo, 3.Hemorragia subaracnoidea Occipito-temporal izquierda, 4.Contusion cerebral, 5.Edema cerebral, 6.Tx facial con
multiples fracturas, 7.Contusion pulmonar. Al examen examen f?sico se observa: Cr?neo normocefalico. Pupilas en 2mm
isocoricas foto reactivas lentas, Respirando ox?geno Mascara ventury, FIO2 del 35% oximetr?as positivas dentro de
par?metros normales, Mucosas orales secas, Cuello m?vil sin adenopat?as presentes, Cat?ter venoso central subclavio
derecho permeable por el cual pasan. 1. l?quidos endovenosos de base indicados Sodio cloruro 0.9 a 100cc/h por bomba de
infusi?n, 2.Fentanyl 1mg hasta 100 cc de ssn 0.9% a 0.01mcg/kg/min, 3.Reposicion de potasio a 15cc/h por bomba de infusion,
4.Medicamentos de base indicados en su plan de manejo, T?rax normoexpandible latidos cardiacos r?tmicos, Abdomen Blando
depresible, sin megalias, Genitales Masculinos ?ntegros conectados a sonda vesical, eliminando directo a cystoflo,
Extremidades inferiores sim?tricas. Se observa a nivel de piel laceraciones multiples de trauma, Hx a niven de cara suturadas y
cubiertas con gazas + micropore.
Dejo en cama sin cambios ne su plan de manejo, en compa?ia de auxiliar de turno.
21:00 silacoag - SILEX MACKEY ACOSTA AGREDO - AUXILIAR DE ENFERMERIA
RECIBO PACIENTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTESIVOS CON GLASGOW 15/15, CON Dx ANOTADOS EN EVOLUCION
MEDICA, SE OBSERVA CON MULTIPLES LACERACIONES EN CARA, EDEMA PERIORBITAL, SOPORTE DE O2 POR CANULA
NASAL FIO2 DEL 28% SATURANDO DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES, EDEMA EN LABIOS, CVC TRILUMEN
PASANDO SSN AL 0.9% A 100 CC/H GOTEO DE POTASIO CENTRAL A 15 CC/H, ABDOMEN DEPRESIBLE, ELINACION POR
SONDA VESICAL A CYSTOFLO, PCTE POLIURICO, LACERACIONES EN MIEMBROS INFERIORES, CON BARANDAS ARRIBA
Y CAMA FRENADA,

DURANTE LA NOCHE CONTINUA CON MONITORIA NO INVASIVA, HEMODIAMICAMENTE ESTABLE, SE ASISTE EN LOS
CAMBIOS DE POSICION, PASA TRANQUILO, RECIBIO +/- 50 CC DE AGUA POR AUTORIZACION MEDICA, SE ASISTE
MEDIDAS DE HIGIENE Y CONFORT.
03 hr se canalizan tres accesos venosos perifericos, para paso de ssn a 100 cc/h, bolos de 1/2 isotonicos, y paso de
antibioticos, jefe de turno retira cateter venoso central pasa tranquilo, hemodinamicamente estable, duerme a internados
medios, jefe de turno toma laboratorios ordenados,
06 hr queda pcte hemodinamicamente estable, con cambios informados.
ENCUENTRA, CON MULTIPLES LACERACIONES EN ROSTRO EN PROCESO DE CICATRIZACION, CUBERTAS CON GASAS Y
MICROPORE, SIN SOPORTE DE INOTROPICOS, SIN SEDACION, ALERTA GLASGOW DE 15/15, PUPILAS 2MM, MUCOSAS
SECA FIO2 AL 21% SO2 POR ENCIMA DEL 90%, ACCESOS VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCION SSN 100CC/H,
KATROL A A 15CC/H. ABDOMEN BLANDO, PERISTALTISMO POSITIVO GENITALES INTEGROS, ELIMINACION POR SONDA
VESICAL EN REGULAR CANTIDAD, LLENADO CAPILAR DE 2-3 SEG PULSOS DISTALES SIMETRICOS,
ENTREGO PACIENTE QUE PASA LA NOCHE AFEBRIL HEMODINAMICA EN REGULARS CONDICIONES CONTINUA CON
2017-02-17 MULTIPLES LACERACIONES EN ROSTRO EN PROCESO DE CICATRIZACION, CUBERTAS CON GASAS Y MICROPORE, SIN
SOPORTE DE INOTROPICOS, SIN SEDACION, ALERTA GLASGOW DE 15/15, PUPILAS 2MM, MUCOSAS SECA FIO2 AL 21%
SO2 POR ENCIMA DEL 90%, ACCESOS VENOSO PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFECCION SSN 100CC/H, KATROL A A
15CC/H. ABDOMEN BLANDO, PERISTALTISMO POSITIVO GENITALES INTEGROS, ELIMINACION POR SONDA VESICAL EN
REGULAR CANTIDAD, LLENADO CAPILAR DE 2-3 SEG PULSOS DISTALES SIMETRICOS, SE REALIZAN CAMBIOS DE
POSICION, CUIDADOS DE LA PIEL, BA?O EN CAMA, SE ADMINISTRA PLAN FARMACEUTICO.
14:00 edwocasi - EDWARD FERNANDO OCAMPO SISA - AUXILIAR DE ENFERMERIA
siendo las 14 :00 recibo usuario en uci 3 piso cama # 9 con diagnostico de politraumatismo,tce severo , hemorragia
subaragnoidea , con barandas arriba , manilla de identifiacion y tablero debidamente macado , bajo monitoria cardiaca continua
no invasiva , sin soporte de vasoactivos ni inotropicos , soporte de oxigeno ambiente , fio 2 21% , multiples laceraciones y
heridas en proceso de cicatrizacion , apertura ocular espontanea , glasgow 15/15, mucuosas humedas , dos accesos venosos
periferico para plan de liquidos ssn a100 y mtos , abdomen depresible a su palpacion , extremidades completas simetricas poca
fuerza muscular ********nota realizada por edward ocampo.
siendo las 17:00 horas continua usuario tranquilo, duermiendo a intervalos largos , se le ajustasu plan de liquios ssn a 80
cc/h , se esta controlando como uci , recivio visita de familiar si problemas .
siendo las 20:00 horas continua usuario tranquilo, sin alteraciones hemodinamicas , se le realiza devolutivo de
medicamentos e insumos , llega la ambulancia en la cual se le traslada para la clinica versalles , se le pasa a c amilla , sin
problemas sale en compa?ia de personal asistencial y familiar .
LISTADO DE SIGNOS VITALES

FECHA HORA F.C. F.R. P.V PVC PIC PESO TENSION MED. SITIO T.A. TEMP. T.INCU MANUAL EVA SATO 2 PC BORG METs*
Miembro
2017-02-17 18:00 62 21 -- -- -- 90,00 148 / 78 101 Inferior 36.00 -- -- -- 98.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
63 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
CREATININA DEPURACION
PPS PPD PPM PCP PAM GC PPC SC DIURESIS PAS SERICA CREATININA IC IS IRVS IRVP ITVI ITVD
-- -- -- -- 101.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
EDWARD FERNANDO AUXILIAR DE
USUARIO OCAMPO SISA ESPECIALIDAD ENFERMERIA
Miembro
57 20 -- -- -- 90,00 140 / 75 96 Inferior 36.60 -- -- -- 95.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
2017-02-17 16:00
-- -- -- -- 96.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
USUARIO EDWARD FERNANDO ESPECIALIDAD
OCAMPO SISA ENFERMERIA
Miembro
57 16 -- -- -- 90,00 152 / 76 101 Inferior 36.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
2017-02-17 14:00
PPS PPD PPM PCP PAM GC PPC SC DIURESIS PAS CREATININA DEPURACION IC IS IRVS IRVP ITVI ITVD
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 101.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
ANDERSON NARANJO AUXILIAR DE
USUARIO JIMENEZ ESPECIALIDAD ENFERMERIA

Miembro
74 16 -- -- -- 90,00 153 / 85 107 Inferior 36.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
2017-02-17 12:00 PPS PPD PPM PCP PAM GC PPC SC DIURESIS PAS CREATININA DEPURACION IC IS IRVS IRVP ITVI ITVD
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 107.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Miembro
63 20 -- -- -- 90,00 126 / 84 98 Inferior 36.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
2017-02-17 10:00
-- -- -- -- 98.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
USUARIO ANDERSON NARANJO ESPECIALIDAD
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
58 22 -- -- -- 90,00 124 / 72 89 Inferior 36.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
Izquierdo(NINV)
2017-02-17 08:00
-- -- -- -- 89.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Miembro
86 20 -- -- -- 90,00 133 / 75 94 Superior 36.50 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-17 06:00
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 94.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
SILEX MACKEY ACOSTA AUXILIAR DE
USUARIO AGREDO ESPECIALIDAD ENFERMERIA

Miembro
69 20 -- -- -- 90,00 134 / 70 91 Superior 36.50 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-17 05:00
-- -- -- -- 91.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
USUARIO SILEX MACKEY ACOSTA ESPECIALIDAD
AGREDO ENFERMERIA
Miembro
60 19 -- -- -- 90,00 134 / 74 94 Superior 36.20 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-17 04:00
-- -- -- -- 94.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
64 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.

Miembro
65 16 -- -- -- 90,00 127 / 89 101 Superior 36.50 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
PS PPD PPM PCP PAM GC PPC SC DIURESIS PAS CREATININA DEPURACION IC IS IRVS IRVP ITVI
ITVD SERICA CREATININA
-- -- -- -- 101.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
AGREDO ENFERMERIA
Miembro
76 17 -- -- -- 90,00 130 / 79 96 Superior 36.80 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 96.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
AGREDO ENFERMERIA
Miembro
71 17 -- -- -- 90,00 131 / 74 93 Superior 36.60 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-17 01:00
-- -- -- -- 93.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
AGREDO ENFERMERIA
Miembro
100 19 -- -- -- 90,00 133 / 70 91 Superior 36.40 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-17 00:00
-- -- -- -- 91.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
AGREDO ENFERMERIA
Miembro
61 20 -- -- -- 90,00 130 / 77 94 Superior 36.20 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 94.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
AGREDO ENFERMERIA
Miembro
70 18 -- -- -- 90,00 127 / 71 89 Superior 36.10 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-16 22:00
-- -- -- -- 89.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
AGREDO ENFERMERIA
Miembro
68 17 -- -- -- 90,00 124 / 72 89 Superior 36.00 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-16 21:00
-- -- -- -- 89.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Miembro
70 18 -- -- -- 90,00 150 / 77 101 Superior 37.00 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-16 20:00
-- -- -- -- 101.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
AGREDO ENFERMERIA
65 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
Miembro
70 18 -- -- -- 90,00 150 / 77 101 Superior 37.00 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
PS PPD PPM PCP PAM GC PPC SC DIURESIS PAS CREATININA DEPURACION IC IS IRVS IRVP ITVI
ITVD SERICA CREATININA
-- -- -- -- 101.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
USUARIO LEIDY BIBIANA ECHEVERRI ESPECIALIDAD
MELO ENFERMERIA
Miembro
74 16 -- -- -- 90,00 147 / 47 80 Superior 36.80 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-16 19:00 CREATININA DEPURACION
-- -- -- -- 80.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
MELO ENFERMERIA
Miembro
86 16 -- -- -- 90,00 141 / 86 104 Superior 37.20 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
-- -- -- -- 104.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
LEIDY BIBIANA ECHEVERRI AUXILIAR DE
USUARIO MELO ESPECIALIDAD ENFERMERIA
Miembro
81 19 -- -- -- 90,00 135 / 80 98 Superior 37.20 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-16 17:00
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 98.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
MELO ENFERMERIA
Miembro
84 12 -- -- -- 90,00 131 / 73 92 Superior 37.00 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
-- -- -- -- 92.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
MELO ENFERMERIA
Miembro
88 15 -- -- -- 90,00 131 / 73 92 Superior 36.60 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
-- -- -- -- 92.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Arterial Radial 36.10
88 13 -- -- -- 90,00 158 / 75 102 Izquierda(INV) -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 102.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
USUARIO MAGDA YOLIMA DORADO ESPECIALIDAD ENFERMERIA
Arterial Radial
81 12 -- -- -- 90,00 150 / 70 96 Izquierda(INV) 36.10 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 96.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Arterial Radial
80 18 -- -- -- 90,00 144 / 74 97 Derecha(INV) 36.10 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 97.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
66 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
Arterial Radial 36.20

72 18 -- -- -- 90,00 141 / 80 100 Derecha(INV) -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 100.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Arterial Radial
52 13 -- -- -- 90,00 120 / 58 78 Derecha(INV) 36.10 -- -- -- 96.00 -- -- --
2017-02-16 10:00
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 78.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Arterial Radial
50 14 -- -- -- 90,00 121 / 59 79 Derecha(INV) 36.10 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 79.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Arterial Radial
51 14 -- -- -- 90,00 120 / 80 93 Derecha(INV) 36.20 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 93.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Arterial Radial
72 20 -- -- -- 90,00 145 / 70 95 Derecha(INV) 36.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
2017-02-16 05:31
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 95.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

86 22 -- -- -- 90,00 110 / 70 83 Arterial Radial 37.10 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecha(INV)
2017-02-16 05:00
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 83.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Arterial Radial
80 21 -- -- -- 90,00 110 / 57 74 Derecha(INV) 37.20 -- -- -- 98.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 74.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
USUARIO LEIDY SHIRLEY MINA ESPECIALIDAD ENFERMERIA

GRISALES
Arterial Radial
74 20 -- -- -- 90,00 112 / 63 79 Derecha(INV) 37.40 -- -- -- 97.00 -- -- --
2017-02-16 03:00
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 79.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
LEIDY SHIRLEY MINA
USUARIO GRISALES ESPECIALIDAD ENFERMERIA
Arterial Radial
69 17 -- -- -- 90,00 106 / 50 68 Derecha(INV) 37.30 -- -- -- 98.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 68.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
JAIME ANDRES ECHEVERRY MEDICINA
USUARIO IRAGORRI ESPECIALIDAD GENERAL

Arterial Radial
77 14 -- -- -- 90,00 164 / 52 89 Derecha(INV) 37.00 -- -- -- 98.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 89.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
67 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
JAIME ANDRES ECHEVERRY MEDICINA

USUARIO IRAGORRI ESPECIALIDAD GENERAL
Arterial Radial
64 17 -- -- -- 90,00 119 / 61 80 Derecha(INV) 36.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 80.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Arterial Radial
69 16 -- -- -- 90,00 115 / 58 77 Derecha(INV) 36.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 77.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
JIMENEZ ENFERMERIA
Arterial Radial
73 16 -- -- -- 90,00 114 / 56 75 Derecha(INV) 37.60 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 75.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Miembro
71 20 -- -- -- 90,00 111 / 55 73 Superior 37.30 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-15 20:00
-- -- -- -- 73.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Miembro
72 20 -- -- -- 90,00 112 / 54 73 Superior 37.20 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-15 19:00
-- -- -- -- 73.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
MELO ENFERMERIA
Miembro
73 21 -- -- -- 90,00 113 / 55 74 Superior 37.90 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-15 18:00
-- -- -- -- 74.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Miembro
74 20 -- -- -- 90,00 112 / 55 74 Superior 37.80 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-15 17:00
-- -- -- -- 74.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Miembro
74 20 -- -- -- 90,00 113 / 57 75 Superior 37.20 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-15 16:00
-- -- -- -- 75.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
MELO ENFERMERIA
Miembro
2017-02-15 15:00 76 21 -- -- -- 90,00 114 / 56 75 Superior 37.00 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
68 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
-- -- -- -- 75.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Miembro
74 21 -- -- -- 90,00 112 / 55 74 Superior 37.50 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-15 14:00
-- -- -- -- 74.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
USUARIO BEATRIZ AMPARO LOAIZA ESPECIALIDAD
ARANZAZA ENFERMERIA
Miembro
78 20 -- -- -- 90,00 115 / 57 76 Superior 37.40 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-15 13:00
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 76.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
BEATRIZ AMPARO LOAIZA AUXILIAR DE
USUARIO ARANZAZA ESPECIALIDAD ENFERMERIA

Miembro
85 21 -- -- -- 90,00 115 / 59 77 Superior 37.30 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 77.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Miembro
90 20 -- -- -- 90,00 123 / 63 83 Superior 37.50 -- -- -- 97.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-15 11:00
-- -- -- -- 83.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
ARANZAZA ENFERMERIA
Arterial Radial
92 21 -- -- -- 90,00 125 / 61 82 Izquierda(INV) 37.40 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 82.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Arterial Radial
81 21 -- -- -- 90,00 139 / 76 97 Izquierda(INV) 36.00 -- -- -- 96.00 -- -- --
2017-02-15 09:00
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 97.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Arterial Radial
74 20 -- -- -- 90,00 150 / 71 97 Izquierda(INV) 36.00 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 97.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
ARANZAZA ENFERMERIA
Arterial Radial
74 20 -- -- -- 90,00 150 / 71 97 Izquierda(INV) 36.00 -- -- -- 96.00 -- -- --
2017-02-15 07:00
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 97.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

69 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
Arterial Radial
76 20 -- -- -- 90,00 128 / 65 86 Izquierda(INV) 37.60 -- -- -- 98.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 86.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
USUARIO JESSI FERNANDA AYALA GIL ESPECIALIDAD ENFERMERIA

Arterial Radial
80 21 -- -- -- 90,00 130 / 67 88 Izquierda(INV) 37.90 -- -- -- 97.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 88.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
Arterial Radial
89 22 -- -- -- 90,00 127 / 65 85 Izquierda(INV) 38.20 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 85.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE

Arterial Radial
87 20 -- -- -- 90,00 126 / 66 86 Izquierda(INV) 38.10 -- -- -- 97.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 86.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
USUARIO JESSI FERNANDA AYALA GIL ESPECIALIDAD
ENFERMERIA
Arterial Radial
87 21 -- -- -- 90,00 134 / 61 85 Izquierda(INV) 38.10 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 85.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
Arterial Radial
71 21 -- -- -- 90,00 129 / 67 87 Izquierda(INV) 38.00 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 87.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
Arterial Radial
74 20 -- -- -- 90,00 137 / 69 91 Izquierda(INV) 38.10 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 91.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
79 21 -- -- -- 90,00 139 / 69 92 Arterial Radial 38.10 -- -- -- 97.00 -- -- --
Izquierda(INV)
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 92.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
Arterial Radial
80 22 -- -- -- 90,00 144 / 72 96 Izquierda(INV) 37.90 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 96.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Arterial Radial
2017-02-14 21:00 78 20 -- -- -- 90,00 127 / 62 83 Izquierda(INV) 38.00 -- -- -- 96.00 -- -- --
70 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
-- -- -- -- 83.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
Arterial Radial
75 20 -- -- -- 90,00 128 / 64 85 Izquierda(INV) 37.70 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 85.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Arterial Radial
82 20 -- -- -- 90,00 135 / 72 93 Izquierda(INV) 37.20 -- -- -- 97.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 93.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Arterial Radial
84 21 -- -- -- 90,00 133 / 71 91 Izquierda(INV) 37.20 -- -- -- 97.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 91.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Arterial Radial
83 20 -- -- -- 90,00 144 / 74 97 Izquierda(INV) 37.20 -- -- -- 97.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 97.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Arterial Radial
78 20 -- -- -- 90,00 143 / 71 95 Izquierda(INV) 37.10 -- -- -- 97.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 95.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Arterial Radial
79 16 -- -- -- 90,00 142 / 74 96 Izquierda(INV) 36.10 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 96.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
Miembro
75 16 -- -- -- 90,00 135 / 80 98 Superior 37.20 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
-- -- -- -- 98.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Miembro
71 13 -- -- -- 90,00 136 / 76 96 Superior 37.00 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
-- -- -- -- 96.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
MELO ENFERMERIA
Miembro
2017-02-14 12:00 76 17 -- -- -- 90,00 138 / 80 99 Superior 36.90 -- -- -- 100.00 -- -- --
Derecho(NINV)
71 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
-- -- -- -- 99.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
88 16 -- -- -- 72,00 153 / 84 107 ArterialIzquierda(INV)Radial 37.20 -- -- -- 96.00 -- -- --

SERICA CREATININA
-- -- -- -- 107.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
AGREDO ENFERMERIA
Arterial Radial
69 19 -- -- -- 72,00 140 / 65 90 Izquierda(INV) 37.30 -- -- -- 98.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 90.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
AGREDO ENFERMERIA
Arterial Radial
71 11 -- -- -- 72,00 131 / 64 86 Izquierda(INV) 37.20 -- -- -- 98.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 86.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
AGREDO ENFERMERIA
Arterial Radial
71 11 -- -- -- 72,00 123 / 83 96 Izquierda(INV) 37.10 -- -- -- 98.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 96.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
AGREDO ENFERMERIA
Miembro
72 12 -- -- -- 72,00 123 / 83 96 Superior 37.10 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-14 07:00
-- -- -- -- 96.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Miembro
70 19 -- -- -- 72,00 147 / 75 99 Superior 37.40 -- -- -- 98.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-14 06:00
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 99.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Miembro
65 18 -- -- -- 72,00 153 / 72 99 Superior 37.40 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-14 05:00
-- -- -- -- 99.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
USUARIO FABIAN ALEXANDER CAICEDO ESPECIALIDAD

ORTIZ
Miembro
72 18 -- -- -- 72,00 144 / 76 98 Superior 37.70 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-14 04:00
-- -- -- -- 98.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
FABIAN ALEXANDER CAICEDO
USUARIO ORTIZ ESPECIALIDAD
72 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.
Miembro
73 19 -- -- -- 72,00 143 / 77 99 Superior 37.70 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-14 03:00
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 99.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

ORTIZ
Miembro
74 18 -- -- -- 72,00 145 / 79 101 Superior 37.60 -- -- -- 94.00 -- -- --
Derecho(NINV)
-- -- -- -- 101.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

ORTIZ
Miembro
72 18 -- -- -- 72,00 147 / 74 98 Superior 37.60 -- -- -- 94.00 -- -- --
Derecho(NINV)
-- -- -- -- 98.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
FABIAN ALEXANDER CAICEDO
USUARIO ORTIZ ESPECIALIDAD
Miembro
67 18 -- -- -- 72,00 144 / 76 98 Superior 37.40 -- -- -- 95.00 -- -- --
Derecho(NINV)
2017-02-14 00:00
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 98.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

ORTIZ
Miembro
71 18 -- -- -- 72,00 143 / 74 97 Superior 37.20 -- -- -- 96.00 -- -- --
Derecho(NINV)
-- -- -- -- 97.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

ORTIZ
60 19 -- -- -- 72,00 149 / 74 99 Arterial Radial 37.60 -- -- -- 95.00 -- -- --
Izquierda(INV)
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 99.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

ORTIZ
Arterial Radial
58 18 -- -- -- 72,00 127 / 63 84 Izquierda(INV) 37.40 -- -- -- 98.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 84.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
JIMENEZ ENFERMERIA
Arterial Radial
59 18 -- -- -- 72,00 129 / 61 83 Izquierda(INV) 37.20 -- -- -- 98.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 83.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
JIMENEZ ENFERMERIA
Arterial Radial
68 18 -- -- -- 72,00 122 / 64 83 Izquierda(INV) 37.10 -- -- -- 96.00 -- -- --
SERICA CREATININA
-- -- -- -- 83.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
73 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HISTORIA CLINICA
SERVICIO: U.C.I.

Arterial Radial
61 19 -- -- -- 72,00 125 / 62 83 Izquierda(INV) 37.20 -- -- -- 96.00 -- -- --
PPS PPD PPM PCP PAM GC PPC SC DIURESIS PAS IC IS IRVS IRVP ITVI ITVD SERICA
CREATININA
-- -- -- -- 83.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Arterial Radial
70 18 -- -- -- 72,00 122 / 60 80 Izquierda(INV) 37.00 -- -- -- 96.00 -- -- --
CREATININA
-- -- -- -- 80.67 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
JIMENEZ ENFERMERIA
Arterial Radial
74 18 -- -- -- 72,00 125 / 59 81 Izquierda(INV) 37.00 -- -- -- 96.00 -- -- --
CREATININA
-- -- -- -- 81.00 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Arterial Radial
79 19 -- -- -- 72,00 123 / 59 80 Izquierda(INV) 37.00 -- -- -- 96.00 -- -- --
CREATININA
-- -- -- -- 80.33 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
AUXILIAR DE
JIMENEZ ENFERMERIA
Miembro
2017-02-13 01:41 60 16 -- -- -- 72,00 110 / 80 90 Superior 37.00 -- -- 7 80.00 -- -- --
Derecho(NINV)
MEDICINA
USUARIO STEVEN YUSEP HERRERA ESPECIALIDAD OBSERVACION GLASGOW 9/15
CORTES GENERAL
REFERENCIA - EVOLUCION # 291453

ANAMNESIS
MOTIVO CONSULTA
PAICENTE QUIEN INGRESA AN REGUALRES CONDICIONES
ESTADO GENERAL Y ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE QUIEN INGRESA AL SERVICIO TRIADO POR PERSONAL PARAMEDICO POR ACCIDENTE DE TRNASITO COMENTA QUE EN EL MIEMO
PRESENTA TRUAM CRANEO ENCEFALICO SEVERO, ASOCIAO A TRUAM EN CARA CON DEFORMIDAD MARCADA FRACTURAS FASCIALES
MULTIPLES PUPILAS HIPOREACTIVAS GASLGOW 9/15 PACIENTE QUIEN CON HERIDA COMPLEJAS EN CABESA Y CARA , ADEAM CURSA CON
ESTIGMAS DER TRUAM EN TORAX Y ABDOMEN AL IGUALES QUE EN PELVIS ESTIGMAS DE TRUAM EN HONMRBO IZUQIERDO CON HERIDA
COMPLEJA TRAUEM EN RODILLA IZUQIERDA PIERNA IZUQIERDA Y MANO DERECHA EN REGUALRES CONDICION GENERAL SE PASA PACIENTA A
REANIMACIN Y SE ESTABILIZA SE ASEGURA VIA AEREA EN COMPAÑIA DE INTENSIVISTA DE TURNO SE LLEVA PACIENTA A IMAGENS DONDE E
IDENTIFICA EN TAC DE CRANEO HEMATOMA SUBDULAR TEMPOROPARIETOOCCIPITAL IZUQIERDA COBN EDEMA PERILESIONES NO DESVIA LINEA
MEDIA NO COLAPSA VENTICIRUA, EN TAC DE CARA MULTIPLES FRACTURA EN CARA COON COMPROMISO DE ORBITAS Y MAXILAR , SE TRASLA
PACIERNTA A UCI PARA MANEJO INTEGRAL, ANTECEDENTES NO CUENTO CON INFORMACION
REFERENCIA
MOTIVO DE LA REMISION
OBSERVACIONES
TOPE SOAT
MEDICO : ALDEMIR TELLO PADILLA (CC 16936538): FONOAUDIOLOGIA SERVICIO
QUE SOLICITA LA REFERENCIA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ESPECIALIDAD :
DEPARTAMENTO : FONOAUDIOLOGIA
ADULTO 3P
SERVICIO PARA EL CUAL SE SOLICITA LA REFERENCIA
ESPECIALIDAD : ADMINISTRACION DE SALUD
EXAMEN FISICO
SISTEMA VALORACION HALLAZGO
74 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
ESTIGMAS DE TRUAM EN ABDOMEN NO VALORABLE POR ESTADO
ABDOMEN ANORMAL
NEUROLIGO
HERIDA COMPLEJA EN CABEA Y CARA ESTIGAS DE TRUAM EN
CABEZA Y CUELLO ANORMAL
COLUMNA CERVICAL
CARDIOPULMONAR NORMAL SIN ALTERACIONES
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS REGULARES SIN PRESENCIA DE
SOPLOS RUIDOS EXTRAÑOS O GALOPES. FOCO AÓRTICO Y
CARDIOVASCULAR NORMAL
PULMONAR DE BUENA AUSCULTACIÓN SIMILAR. FOCO MITRAL
CON LA PRESENCIA DE PMI.
ESFERA MENTAL ANORMAL SOMNOLIENTO AGITADO
SIMETRICAS SIN EDEMAS DE COLORACION NORMAL SIN
EXTREMIDADES NORMAL
LESIONES
GENERAL NORMAL
GENITOURINARIO NORMAL SIN ALTERACIONES
GINECOLOGICO NORMAL SIN ALTERACIONES
MAMAS NORMAL SIMETRICAS NO MASAS NO LESIONES NO SECRECIONES.
NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO ANORMAL REFLEJOS DISMINUIDOS POCA RESPUESTA AL MEDIO EXTERNO
PACIENTE CURSA CON HERIDA COMPLEJA EN CARA Y CABAZA
NEUROLOGICO 1 ANORMAL EQUIMOSIS PERIORBITARIO GASLGOW 9/15 REGUALRES
CONDCIONES
ORGANOS DE LOS SENTIDOS ANORMAL EQUIMOSIS EN REGION PERIORBITARAL
HERIDA COMPLEJA EN HOMBEO IZUQIERDA EDEMA Y MANO
DERECHA ESTIGMAS DE TRUAM EN PIERNA IZUQIERA Y TOBILLO
OSTEOMUSCULAR ANORMAL
IZUQIERD ESTIGASM DE TRUAM EN COLUMBA TOTAL POR
ESTADO NEUROLOGICO NO VALORABLE EN SENSIBILIDAD
PIEL NORMAL DE COLORACION NORMAL SIN LESIONES
LESIOENS ESCORIAO Y HEMATO AEN ITIO DE IMPACTO HERIDA
PIEL Y FANERAS ANORMAL
COMPLKEJAS
ESTIGANMS DER TRUAMEN TORAX CON MECANICA RESPIRATORIA
RESPIRATORIO ANORMAL
AFECTADA
SISTEMA ENDOCRINO NORMAL EN LIMITES DE NORMALIDAD
APOYOS DIAGNOSTICOS
FECHA
APOYO DIAGNOSTICO
RESULTADO
RESULTADO
DERECHA
SE TOMARON PROYECCIONES OBSERVANDO:
ESTRUCTURAS óSEAS EVALUADAS DE DENSIDAD

Y PATRóN TRABECULAR NORMAL.
RADIOGRAFIA DE MUNECA 17/02/2017

NO HAY LESIONES LíTICAS O BLáSTICAS.
NO SE IDENTIFICAN TRAZOS DESPLAZADOS DE
FRACTURA.
RELACIONES ARTICULARES CONSERVADAS.
NO HAY SIGNOS QUE SUGIERAN DERRAME
ARTICULAR.
MOH
ESTUDIO PORTATIL (CONTROL)
SE TOMó úNICA PROYECCIóN AP OBSERVANDO:
SILUETA CARDIACA MAGNIFICADA POR

RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P., LATERAL) 17/02/2017 LA PROYECCIóN.
HILIOS PULMONARES PROMINENTES A
EXPENSAS DE ESTRUCTURAS VASCULARES.
EN EL PARéNQUIMA PULMONAR NO SE DEFINEN
CONSOLIDACIóN O MASAS.
DIAFRAGMA BIEN DEFINIDO.
75 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
NO HAY DERRAME PLEURAL O NEUMO-TóRAX.
ELECTRODOS DE MONITOREO EXTERNO.
SONDA ENTERAL.
TUBO OROTRAQUEAL.
CATéTER DE INSERCIóN SUB-CLAVIA DERECHA
CON EXTREMO EN VENA CAVA SUPERIOR.
MOH
CONTROL
ESTUDIO REALIZADO EN CORTES AXIALES

SECUENCIALES DESDE LA BASE DEL CRáNEO
HASTA EL VèRTEX SIN APLICACIóN DE MEDIO DE
CONTRASTE ENDOVENOSO APRECIANDO.
HEMATOMA SUB-DURAL, LAMINAR EN LAS

CONVEJIDADES OCCIPITAL Y PARIETAL
IZQUIERDAS CON BORRAMIENTO DE SURCOS
ADYACENTES Y ESCASA HEMORRAGIA
ARACNOIDEA EN SURCOS PARIETALES
IZQUIERDOS CON UN SEGUNDO HEMATOMA SUB-
DURAL LAMINAR EN EL BORDE ANTERIOR DE LA
FOSA CRANEAL MEDIA IZQUIERDA SIN EFECTO
COMPRESIVO.
LA DENSIDAD DEL TEJIDO NERVIOSO Y LA
DIFERENCIACIóN ENTRE SUSTANCIA BLANCA Y
SUSTANCIA GRIS ES ADECUADA EN TODOS SUS
NIVELES, NO SE DEMUESTRAN AUN FOCOS DE
CONTUSIóN EN EL TEJIDO NERVIOSO.
SISTEMA VENTRICULAR DE VOLUMEN, FORMA Y
POSICIóN NORMAL.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE CRANEO
17/02/2017
SIMPLE
NO HAY MASAS.
FRACTURAS EN PAREDES ANTERIOR Y POSTERIOR
DEL SENO FRONTAL, FRACTURA FINA EN EL TECHO
DE LA CAVIDAD ORBITARIA IZQUIERDO,
FRACTURA DEL REBORDE ORBITARIO SUPERIOR A
LADO Y LADO, FRACTURA DE LA PARED LATERAL
DE LA CAVIDAD ORBITARIA IZQUIERDA, FINA
FRACTURA EN EL ALA MAYOR DEL ESFENOIDES
IZQUIERDA QUE ES EXTIENDE HACIA EL PISO DE
LA FOSA CRANEAL MEDIA IZQUIERDA HACIA LA
APóFISIS PTERIGOIDEA IZQUIERDA. FRACTURAS
EN LáMINAS PAPIRáCEAS.
FRACTURA EN LA ESCAMA TEMPORAL IZQUIERDA.
FRACTURA CONMINUTA DEL ARCO CIGOMáTICO
IZQUIERDO. FRACTURA CONMINUTA EN PARED
ANTERIOR DE LOS ANTROS MAXILARES Y EN
PARED POSTERO-LATERAL DEL ANTRO MAXILAR
IZQUIERDO Y EN EL PISO DE LA CAVIDAD
ORBITARIA IZQUIERDA.
MATERIAL CON DENSIDAD BLANDA EN CAVIDADES
PARANASALES Y EN CELDILLAS MASTOIDEAS
DERECHAS Y EN CAJA TIMPáNICA DERECHA.
76 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

OPINION.
1- HIPERTENSION ENDOCRANEANA LEVE.
2- COLECCIONES SUB-DURAL LAMINAR EN
CONVEJIDAD OCCIPITO-PARIETAL IZQUIERDA Y EN
EL BORDE ANTERIOR DE LA FOSA CRANEAL MEDIA
IZQUIERDA.
3- ESCASA HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA POST-
TRAUMATICA.
4- MULTIPLES FRACTURAS FACIALES.
MOH
TÉCNICA
EN TOMóGRAFO MULTIDETECTOR SE REALIZAN
CORTES AXIALES SECUENCIALES DESDE LA
CONVEXIDAD HASTA LA BASE DEL CRáNEO, SIN
ADMINISTRAR MEDIO DE CONTRASTE
ENDOVENOSO. SE EVALúA EN ESTACIóN DE
TRABAJO CON RECONSTRUCCIONES
MULTIPLANARES.
HALLAZGOS
SISTEMA VENTRICULAR: TAMAñO Y
CONFIGURACIóN NORMAL. GUARDA PROPORCIóN
CON LA PROFUNDIDAD DEL ESPACIO SUB-
ARACNOIDEO.
LíNEA MEDIA: CENTRAL.
CISTERNAS BASALES: PRESERVADAS.
PARéNQUIMA CEREBRAL: LIGERA DISMINUCIóN EN
LA DIFERENCIACIóN SUSTANCIA GRIS, SUSTANCIA
BLANCA EN LA CONVEXIDAD, EN LA REGIóN
13/02/2017
SIMPLE PARIETAL IZQUIERDA QUE SUGIERE CAMBIOS DE
EDEMA.
EN LA MISMA LOCALIZACIóN SE APRECIA AUMENTO
DE LA DENSIDAD DE LOS SURCOS CEREBRALES
COMPATIBLES CON FOCO DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA.
EXISTE HEMATOMA DE MORFOLOGíA SUBDURAL
PARIETOOCCIPITAL IZQUIERDO, EL CUAL ALCANZA
UN ESPESOR MáXIMO DE 7MM. EL RESTO DEL
PARéNQUIMA CONSERVA ADECUADA
DIFERENCIACIóN SUSTANCIA GRIS, SUSTANCIA
BLANCA.
FRACTURAS FACIALES MúLTIPLES COMO SE
DESCRIBIERON EN ESTUDIOS PREVIOS, CON
HEMOSENO ASOCIADOS.
77 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
OPINIÓN:
1. ZONA DE EDEMA CEREBRAL EN EL
LÓBULO PARIETAL IZQUIERDO.
2. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.
3. HEMATOMA SUBDURAL
PARIETOOCCIPITAL IZQUIERDO.
L.P
TÉCNICA
CORTES AXIALES SECUENCIALES DE LA PELVIS ,
SIN ADMINISTRAR MEDIO DE CONTRASTE
MULTIPLANARES.
HALLAZGOS
ESTRUCTURAS óSEAS: DENSIDAD Y PATRóN
TRABECULAR NORMAL, NO SE DEFINEN TRAZOS
DE FRACTURA DESPLAZADOS NI LESIONES
EXPANSIVAS.
ARTICULACIONES SACRO ILIACAS Y SíNFISIS DEL

PUBIS. CONFIGURACIóN NORMAL.
ARTICULACIONES COXOFEMORALES:
CONGRUENTES SIN IMáGENES DE DERRAME.
ABDOMEN: EN LO VISUALIZADO EN ESTE ESTUDIO

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE PELVIS 13/02/2017
SIN CONTRASTE LAS ASAS INTESTINALES
PRESENTAN DISTRIBUCIóN USUAL.
TEJIDOS BLANDOS: HAY CAMBIOS DE ASPECTO

INFLAMATORIO EN LA REGIóN INGUINAL DERECHA,
QUE DEBE SER CORRELACIONADOS CON
ANTECEDENTES.
HALLAZGO COMPATIBLE CON PRESENCIA DE

TESTíCULO EN CANAL INGUINAL DERECHO.
OPINION.
1-CAMBIOS DE TIPO INFLAMATORIO EN LA REGIÓN

INGUINAL DERECHA QUE DEBE SER
CORRELACIONADO CON ANTECEDENTES.
2-HALLAZGO COMPATIBLE CON CRIPTORQUIDIA

DERECHA, A CORRELACIONAR CON EXAMEN
FÍSICO Y ANTECEDENTES.
L.P
TAC COLUMNA LUMBAR
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE COLUMNA
SEGMENTOS CERVICAL, TORACICO, LUMBAR Y/O 13/02/2017
SACRO, POR CADA NIVEL (TRES ESPACIOS)
TÉCNICA
78 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

CORTES AXIALES SECUENCIALES DE LA COLUMNA
LUMBOSACRA, DESDE L1 HASTA S3, SIN
MULTIPLANARES.
HALLAZGOS
CUERPOS VERTEBRALES: CINCO ELEMENTOS DE
MORFOLOGíA LUMBAR, SIN ALTERACIONES EN SU
ALINEACIóN.
ELEMENTOS POSTERIORES: NO SE OBSERVAN
FRACTURAS DESPLAZADAS.
ESPACIOS INTERVERTEBRALES: ALTURA
PRESERVADA.
FACETAS ARTICULARES: ASPECTO USUAL.
NEUROFORAMENES: AMPLITUD CONSERVADA.
SACRO: MORFOLOGíA NORMAL, SIN OBSERVARSE
LESIONES EXPANSIVAS.
TEJIDOS BLANDOS: SIN ALTERACIONES POR EL
PRESENTE MéTODO.
OPINIÓN
1- TOMOGRAFIA DE COLUMNA LUMBAR EN
PARAMETROS DE NORMALIDAD.
L.P
TAC COLUMNA DORSAL:
TECNICA:
CON EQUIPO MULTIDETECTOR DE CUATRO
CANALES SE REALIZA ESTUDIO ESCANOGRáFICO
EN CORTES AXIALES DEL SEGMENTO DE LA
COLUMNA DORSAL DESDE T1 HASTA T12.
EN LOS DIFERENTES REGISTROS SE OBSERVA:
HALLAZGOS:
SE OBSERVAN CAMBIOS DEGENERATIVOS DADOS
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE COLUMNA
POR LA PRESENCIA DE OSTEOFITOS ANTERIORES
SEGMENTOS CERVICAL, TORACICO, LUMBAR Y/O 13/02/2017 EN MúLTIPLES NIVELES, NóDULOS DE SCHMORL Y
SACRO, POR CADA NIVEL (TRES ESPACIOS) FENóMENO DE VACíO INTERVERTEBRALES.
ESTRUCTURAS óSEAS DE DENSIDAD Y PATRóN
TRABECULAR NORMAL.
LA ALTURA DE LOS CUERPOS VERTEBRALES Y LOS
ESPACIOS INTERVERTEBRALES SE ENCUENTRAN
CONSERVADOS.
NO SE IDENTIFICAN IMáGENES ANTERO NI
RETROLISTESIS.
ARTICULACIONES FACETARíAS DE CONFIGURACIóN
NORMAL.
EN LO INCLUIDO DE LOS CAMPOS PULMONARES
NO SE VISUALIZAN IMáGENES DE NóDULOS,
MASAS NI áREAS DE CONSOLIDACIóN DEL
79 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

ESPACIO AéREO.
TEJIDOS BLANDOS DE ASPECTO USUAL.
OPINION
1-CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA COLUMNA

DORSAL COMO SE DESCRIBIERON.
L.P
TÉCNICA
CORTES AXIALES SECUENCIALES DESDE LAS
BASES PULMONARES HASTA LA SíNFISIS PúBICA,
PREVIA ADMINISTRACIóN DE MEDIO DE
CONTRASTE POR VíA ENDOVENOSA Y ORAL. SE
EVALúA EN ESTACIóN DE TRABAJO CON
RECONSTRUCCIONES MULTIPLANARES.
HALLAZGOS
EL HíGADO, EL BAZO, EL PáNCREAS Y LAS

GLáNDULAS SUPRARRENALES SON DE ASPECTO
TOMOGRAFICO USUAL.
LA VESíCULA SE ENCUENTRA COLAPSADA.
AMBOS RIñONES CAPTAN Y CONCENTRAN

ADECUADAMENTE EL MATERIAL DE CONTRASTE,
SIN LESIONES FOCALES.
LOS URéTERES SON DE CALIBRE Y RECORRIDO

USUAL, SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIóN.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE ABDOMEN Y LA VEJIGA SE EVIDENCIA DISTENDIDA, DE
PELVIS (ABDOMEN TOTAL) SIMPLE 13/02/2017
PAREDES DELGADAS, CON PRESENCIA DE BALóN

DE SONDA FOLEY EN SU INTERIOR.
NO HAY SIGNOS DE OBSTRUCCIóN INTESTINAL.
SE EVIDENCIA UNA DISMINUCIóN DEL CALIBRE DE

LA VENA CAVA, HALLAZGO QUE PROBABLEMENTE
SE ENCUENTRA EN RELACIóN A HIPOVOLEMIA, A
CORRELACIONAR.
NO HAY LíQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL.
SE OBSERVAN CAMBIOS HACIA LA REGIóN

INGUINAL DERECHA QUE COMPROMETE TEJIDOS
MUSCULARES Y TEJIDO CELULAR SUBCUTáNEO,
HALLAZGO QUE DEBE SER CORRELACIONADOS
CON ANTECEDENTES QUIRúRGICOS.
HAY IMAGEN COMPATIBLE CON PRESENCIA DE

TESTíCULO EN CANAL INGUINAL DERECHO, A
CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES.
LAS ESTRUCTURAS óSEAS VISUALIZADAS NO

PRESENTAN TRAZOS DE FRACTURA.
80 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

OPINION:
1-HALLAZGOS COMPATIBLES CON CAMBIOS DE

TIPO INFLAMATORIO EN LA REGIÓN INGUINAL
DERECHA, QUE DEBEN SER CORRELACIONADOS
CON ANTECEDENTES Y EXAMEN FÍSICO.
2-HALLAZGO COMPATIBLE CON CRIPTORQUIDIA

DERECHA.
L.P
TECNICA:
CON TOMóGRAFO MULTIDETECTOR SE REALIZAN
CORTES AXIALES SECUENCIALES DESDE EL
OPéRCULO TORáCICO HASTA LOS VASOS
PULMONARES PREVIA ADMINISTRACIóN DE
MATERIAL DE CONTRASTE YODADO POR VíA
ENDOVENOSA. EVALUACIóN EN ESTACIóN DE
TRABAJO CON RECONSTRUCCIóN MULTIPLANARES.
HALLAZGOS.
SE EVIDENCIAN ZONAS HIPODENSAS DE

LOCALIZACIóN HACIA EL LóBULO TIROIDEO
IZQUIERDO, HALLAZGO QUE DEBE SER
CORRELACIONADO CON ECOGRAFíA. EN LO
VISUALIZADO DE LA BASE DEL CUELLO NO
PRESENTAN ALTERACIONES.
LOS VASOS SUPRAAORTICOS Y GRANDES VASOS

MEDIASTINALES PRESENTAN CALIBRE,
RECORRIDO Y OPACIFICACIóN USUAL CON
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE TORAX SIMPLE 13/02/2017
MATERIAL DE CONTRASTE, SIN DEFECTO DE
LLENADO, EXTRAVASACIONES DE MATERIAL DE
CONTRASTE NI IMáGENES COMPATIBLES CON
PSEUDOANEURISMA.
LOS DIáMETROS TRANSVERSOS CARDIACOS SON

DE ASPECTO NORMAL.
NO SE OBSERVAN ADENOPATíAS MEDIASTINALES.
LA TRáQUEA ES CENTRAL.
SE EVIDENCIA TUBO OROTRAQUEAL, CUELLO

EXTREMO DISTAL SE LOCALIZADA A 3.8MM DE LA
CARINA.
LOS BRONQUIOS PRINCIPALES Y SEGMENTARIOS

NO PRESENTAN ALTERACIONES.
SE EVIDENCIAN OPACIDADES EN VIDRIO

ESMERILADO HACIA LAS REGIONES POSTERIORES
EN AMBOS HEMITORAX, SIN EVIDENCIA DE
DERRAMES PLEURALES.
81 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

LAS ESTRUCTURAS óSEAS VISUALIZADAS SON DE
DENSIDAD Y PATRóN TRABECULAR USUAL, SIN
IDENTIFICARSE TRAZOS DE FRACTURA.
LOS TEJIDOS BLANDOS SON DE ASPECTO

NORMAL.
OPINION:
1-OPACIFIDADES EN VIDRIO ESMERILADO QUE

OCUPAN LAS REGIONES POSTERIORES DE AMBOS
HEMITORAX.
2-CAMBIOS DEL LÓBULO TIROIDEO IZQUIERDO

QUE DEBEN SER CORRELACIONADOS CON
ECOGRAFÍA.
L.P
TÉCNICA
CORTES AXIALES SECUENCIALES DE LA REGIóN
FACIAL, SIN ADMINISTRAR MEDIO DE CONTRASTE
MULTIPLANARES.
HALLAZGOS
HAY FRACTURAS DE AMBOS HUESOS FRONTALES
QUE COMPROMETEN LAS PAREDES ANTERIOR Y
POSTERIOR DE LOS MISMOS, OBSERVáNDOSE UNA
MíNIMA DEPRESIóN DE FRAGMENTOS
PREDOMINANTE AL LADO DERECHO Y HEMOSENO
ASOCIADO.
LOS TRAZOS DE FRACTURA SE EXTIENDEN DE
FORMA BILATERAL COMPROMETIENDO LOS
TECHOS ORBITARIOS, CON UNA DEPRESIóN DE
2MM EN LA óRBITA IZQUIERDA Y EN LA óRBITA
DERECHA UN DESPLAZAMIENTO DE FRAGMENTO
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE SENOS HACIA EL INTERIOR SIN EVIDENCIA DE
PARANASALES O CARA (CORTES AXIALES Y 13/02/2017
CORONALES)
COMPRESIóN DE LOS TEJIDOS ORBITARIOS POR
DICHO FRAGMENTO.
HAY FRACTURA QUE COMPROMETE LA PORCIóN
CIGOMáTICA DEL HUESO FRONTAL DERECHO Y
FRACTURA DE LA PARED MEDIAL DE LA óRBITA
DERECHA, OBSERVáNDOSE ADEMáS UN DISCRETO
TRAZO DE FRACTURA QUE COMPROMETE LA PARED
LATERAL DEL SENO MAXILAR DERECHO.
HAY FRACTURA DE LA PARED DE LA óRBITA
IZQUIERDA, CON CONMINUCIóN DE FRAGMENTOS
Y DESPLAZAMIENTO HACIA EL INTERIOR DE LA
CAVIDAD ORBITARIA, QUE APARENTEMENTE
GENERA COMPRESIóN SOBRE MUSCULO RECTO
EXTERNO Y QUE DEBE SER CORRELACIONADO CON
EL EXAMEN FíSICO.
HAY FRACTURAS QUE COMPROMETEN LA PARED
ANTERIOR, MEDIAL Y LATERAL DEL SENO MAXILAR
IZQUIERDO, CON DESPLAZAMIENTO DE
FRAGMENTOS AL INTERIOR DE LA CAVIDAD
PARANASAL Y HEMOSENO ASOCIADO.
82 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HAY FRACTURA DE LA PARED MEDIAL DE
LA óRBITA IZQUIERDA.
HAY FRACTURA QUE COMPROMETE LA ESCAMA
DEL TEMPORAL IZQUIERDO CON CONMINUCIóN DE
FRAGMENTOS SIN DEPRESIóN DE LOS MISMOS
QUE SE EXTIENDE COMPROMETIENDO EL ALA
MENOR DEL ESFENOIDE Y LA APóFISIS
PTERIGOIDES IZQUIERDA EN LA REGIóN DE LA
BASE.
HAY FRACTURA DEL ARCO CIGOMáTICO
IZQUIERDO, EN LA REGIóN ANTERIOR PRESENTA
DESPLAZAMIENTO DE FRAGMENTOS DE 5.4MM Y
EN LA REGIóN POSTERIOR CON CONMINUCIóN DE
FRAGMENTOS, CON EXTENSIóN DEL TRAZO DE
FRACTURA COMPROMETIENDO LA CAVIDAD
GLENOIDEA.
EL SEPTO NASAL ES CENTRAL.
LA REGIóN MANDIBULAR NO
PRESENTA ALTERACIONES.
MARCADOS CAMBIOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS
DE LA HEMICARA Y LA REGIóN FRONTAL
IZQUIERDA, OBSERVáNDOSE AUMENTO DE
GROSOR, DENSIDAD Y ENFISEMA SUBCUTáNEO
MARCADO ASí COMO ENFISEMA DEL ESPACIO
MASTICADOR IZQUIERDO.
OPINIÓN
1. FRACTURAS COMPLEJAS DE LA CARA
COMO SE DESCRIBIERON.
2. FRACTURA QUE COMPROMETE ESCAMA
DEL TEMPORAL IZQUIERDO,
EXTENDIÉNDOSE AL ALA MENOR DEL
ESFENOIDES IZQUIERDO.
L.P
TAC COLUMNA CERVICAL
TÉCNICA
CORTES AXIALES SECUENCIALES DESDE LA BASE
DEL CRáNEO HASTA C7, SIN ADMINISTRAR MEDIO
DE CONTRASTE ENDOVENOSO. SE EVALúA EN
ESTACIóN DE TRABAJO CON RECONSTRUCCIONES
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE COLUMNA MULTIPLANARES.
SEGMENTOS CERVICAL, TORACICO, LUMBAR Y/O 13/02/2017
SACRO, POR CADA NIVEL (TRES ESPACIOS)
HALLAZGOS
CUERPOS VERTEBRALES: CONFIGURACIóN
NORMAL, SIN ALTERACIONES EN SU ALINEACIóN.
ELEMENTOS POSTERIORES: NO SE OBSERVAN
FRACTURAS DESPLAZADAS.
ESPACIOS INTERVERTEBRALES: ALTURA
PRESERVADA.
FACETAS Y ARTICULACIONES UNCOVERTEBRALES:
83 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
ASPECTO USUAL.
NEUROFORAMENES: AMPLITUD CONSERVADA.
TEJIDOS BLANDOS PRE-VERTEBRALES: ESPESOR
NORMAL.
OPINIÓN
1-TOMOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL EN
PARAMETROS DE NORMALIDAD.
L.P
TÉCNICA
CORTES AXIALES SECUENCIALES DESDE LA
CONVEXIDAD HASTA LA BASE DEL CRáNEO, SIN
MULTIPLANARES.
HALLAZGOS
SE IDENTIFICA UNA COLECCIóN DE MORFOLOGíA
SUBDURAL DE LOCALIZACIóN FRONTO PARIETO
TEMPORAL IZQUIERDO, QUE PRESENTA SU MAYOR
GROSOR HACIA LA REGIóN PARIETAL, EN DONDE
MIDE 8.5MM, EJERCIENDO EFECTO COMPRESIVO
SOBRE EL PARéNQUIMA SUBYACENTE.
HAY LIGEROS CAMBIOS POR EDEMA DEL

HEMISFERIO CEREBRAL IZQUIERDO SIN
IDENTIFICARSE LESIONES DE ASPECTO
HEMORRáGICO O ISQUéMICO EN ESTE NIVEL.
13/02/2017
SIMPLE
LA LíNEA MEDIA ES CENTRAL, LA AMPLITUD DEL
SISTEMA VENTRICULAR ES ADECUADA.
EL MESENCéFALO, EL TALLO Y LA FOSA POSTERIOR

SON DE CARACTERíSTICAS TOMOGRAFICAS
USUALES.
SE OBSERVA FRACTURA NO DEPRIMIDA, CON

CONMINUCIóN DE FRAGMENTOS QUE
COMPROMETE LA ESCAMA DEL TEMPORAL
IZQUIERDO Y QUE SE EXTIENDE HACIA EL ALA
MENOR DEL ESFENOIDE, OBSERVáNDOSE TAMBIéN
FRACTURA DESPLAZADA QUE COMPROMETE LA
PARED LATERAL DE LA óRBITA IZQUIERDA, CON
ORBITARIA, QUE APARENTEMENTE COMPRIMEN EL
MUSCULO RECTO EXTERNO Y QUE DEBE SER
CORRELACIONADO CON EL EXAMEN FíSICO. HAY
FRACTURA DESPLAZADA DEL ARCO CIGOMáTICO
IZQUIERDO EN SU PORCIóN ANTERIOR Y
FRACTURA DE SEGMENTO POSTERIOR DEL ARCO
CIGOMáTICO, QUE SE EXTIENDE
COMPROMETIENDO LA PORCIóN GLENOIDEA DEL
84 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
HUESO TEMPORAL.
HAY FRACTURA DE HUESOS FRONTALES DE FORMA

BILATERAL, QUE COMPROMETEN PAREDES
ANTERIOR Y POSTERIOR DE SENOS FRONTALES,
OBSERVáNDOSE DESPLAZAMIENTO DE
FRAGMENTOS óSEOS HACIA AMBAS CAVIDADES
PARANASALES, CON HEMOSENO ASOCIADO. LAS
FRACTURAS COMPROMETEN LOS TECHOS DE LAS
ORBITAS, CON LIGERO ESCALONAMIENTO DE LA
óRBITA IZQUIERDA DE 2MM Y DESPLAZAMIENTO
DE FRAGMENTO AL INTERIOR DE LA óRBITA
DERECHA, QUE APARENTEMENTE NO CONTACTA
MúSCULOS SUPERIORES. SE EXTIENDE EN EL
LADO DERECHO COMPROMETIENDO LA PORCIóN
CIGOMáTICA DEL HUESO FRONTAL, Y DE FORMA
BILATERAL COMPROMETIENDO LAS PAREDES
MEDIALES DE LAS ORBITAS.
HAY FRACTURA DE LAS PAREDES ANTERIOR,

MEDIAL Y LATERAL DEL SENO MAXILAR IZQUIERDO
EN DONDE SE OBSERVA DESPLAZAMIENTO DE
PARANASAL, Y FRACTURA QUE COMPROMETE LA
APóFISIS PTERIGOIDES IZQUIERDA HACIA LA
REGIóN DE LA BASE.
HAY UN DISCRETO TRAZOS DE FRACTURA QUE

COMPROMETE LA PARED LATERAL DE SENO
MAXILAR DERECHO.
SE OBSERVA ENFISEMA DE LOS TEJIDOS BLANDOS

DEL ESPACIO MASTICADOR IZQUIERDO Y DE LA
HEMICARA IZQUIERDA, HAY ENFISEMA EN EL
ESPACIO CAROTIDEO DERECHO.
LOS TEJIDOS BLANDOS DE LAS CELDILLAS

MASTOIDEAS SON DE ASPECTO NORMAL.
OPINIÓN:
1. HEMATOMA DE MORFOLOGÍA SUBDURAL

DE LOCALIZACIÓN FRONTO PARIETO
TEMPORAL IZQUIERDA CON EFECTO
COMPRESIVO SOBRE EL PARÉNQUIMA
SUBYACENTE.
2. FRACTURAS MÚLTIPLES Y COMPLEJAS
DE HUESOS DE LA CARA COMO SE
DESCRIBIERON.
3. FRACTURA QUE COMPROMETE LA PORCIÓN
ESCAMOSA DEL HUESO TEMPORAL Y EL ALA
85 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

MENOR DEL ESFENOIDES IZQUIERDO.
4. CAMBIOS EN LOS TEJIDOS BLANDOS DE
TIPO TRAUMÁTICO, COMO FUERON
DESCRITOS.
L.P
DIAGNOSTICO DE INGRESO
CODIGO DIAGNOSTICO TIPO DIAGNOSTICO PRIMARIO
T07X TRAUMATISMOS MULTIPLES NOESPECIFICADOS IMPRESION DIAGNOSTICA
S065 HEMORRAGIA SUBDURAL TRAUMATICA CONFIRMADO NUEVO

TRASTORNO DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTANEO
L989 CONFIRMADO NUEVO
NO ESPECIFICADO
DATOS DE LA EVOLUCION
17/02/2017 12:27 paciente con buena evolcuion neurologica, extubado, tolerando via oral, niega cefaleam niega vomito. la tomografia control de ayer
muestra resolucion del hematoma. paciente sin signos de hipertension endocranenana, se decide dar saldia por neurocirugisa, puede trasladarse a piso
y queda a cargo de especialidad que va operar fracturas de la cara 16/02/2017 12:35 MANEJO FISIOTERAPEUTICO MAÑANA TERAPIA RESPIRATORIA
PACIENTE ADULTO EN ACEPTABLES CONDICIONES SIN SOPORTE VASOACTIVO, BAJO SEDOANALGESIA CON PRECEDEX APAGADO EN
VENTILACION MECANICA EN MODO CPAP + PS:8 PEEP:6 FIO2:35% DISMINUYO PRESION SOPORTE 6. PACIENTE ANSIOSO, INQUIETO, CON GASES
ARTERIALES CON LEVE ACIDOSIS RESPIRATORIA, RX DE TORAX SIN DERRAMES NI INFILTRADOS, ELIMINANDO EN BUENA CANTIDAD. A LA
AUSCULTACION MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN PRESENCIA DE RUIDOS SOBREAGREGADOS, REALIZO
HIGIENE BRONQUIAL POR TOT CON ESCASA SECRECION MUCOHEMATICA + SUCCION POR CAVIDAD ORAL CON ESCASA SECRECION
MUCOHEMATICA. PACIENTE CON FUGA NEGATIVA PARA ESTRIDOR, TOBIN 20, PACIENTE COLABORADOR, REALIZO EXTUBACION PROGRAMADA A
LAS 10:30AM SE PONE MICRONEBULIZACION CON DEXAMETASONA + ADRENALINA. SE DEJA CON SOPORTE DE OXIGENO POR MASCARA
VENTURY FIO2:35%. PACIENTE TOLERA LA INTERVENCION. QUEDA BAJO VIGILANCIA 16/02/2017 11:01 CX PLASTICA PTE CON MEJORIA CLINICA. YA
FUE EXTUBADO. TOLERA OXIGENO POR MASCARA, SIN PRESENTAR DESATURACIONES. HERIDAS CUBIERTAS, NO SIGNOS DE INFECCION- SCAN
FACIAL: SE EVIDENCIAN FRACTURAS: - PILAR NASOMAXILAR BILATERAL, PILAR MAXILOMALAR BILATERAL, CON MAYOR DESPLAZAMIENTO EN EL
LADO IZQUIERDO. - PISO, PARED LATERAL Y TECHO DE ORBITA IZQIERDA - FX NOE TIPO 1 IZQUIERDA - FX DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO. SE
CONSIDERA QUE REQUIERE MANEJO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS. SE PROGRAMARA CX SEGUN DISPONIBILIDAD DE QUIROFANO Y
AUTORIZACION DE NQX. 16/02/2017 10:16 paciente quein tiene mejoria clinica, mas despeirto, peleando cvon TOT. por parte de neurocirugia se debe de
extubar. se debe realizar tomografia control en horas dela noche paraver evolcuion de hematoma subdural lamelar. 16/02/2017 0 8:49 DR JEFFERSON
RENDON MD ASISTENCIAL // DR LOZADA MD INTERNISTA INTENSIVISTA EVOLUCION UCI CAMA 309 IDX: 1. POLITRAUMATISMO 2. TCE SEVERO A)
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA B) HEMATOMA SUBDURAL PARIETOOCCIPITAL IZQUIERDO C) EDEMA CEREBRAL EN EL LÓBULO PARIETAL
IZQUIERDO 3. TRAUMA FACIAL A) FRACTURA DE ORBITA IZQUIERDA Y DERECHA B) FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO C) FRACTURA
MAXILAR SUPER IZQUERDA D) FRACTURA MANDIBULAR IZQUIERDA E) HEMOSENO IZQUIERDO F) HERIDAS FACIALES 4. TRAUMA DE TORAX A) .
CONTUSION PULMONAR 5. HERIDA EN HOMBRO IZQUIERDO 6. POP CIERRE HERIDA FACIALES (14/02/17) PROBLEMA: EXTUBACION RECIENTE, TCE
MODERADO SEVERO, FRACTURAS PANFACIALES CRITERIOS UCI: EXTUBACION RECIENTE, MONITORIA HEMODINAMICA. GLUCOMETRIA: 116-101
MG/DL DIURESIS 1.5 CC/KG/HORA BALANCE ACUMULADO: +3670 CC PACIENTE SIN SOPORTE VASOACTIVO CON OXIGENO POR VENTURY A FIO2
35% SIGNOS VITALES: TA: 147/77 MMHG TAM: 92 MMHG FC: 74 /MIN FR 16/MIN T 36.8 STO2 95% ORL: MUCOSAS HUMEDAS ESCLERAS ANICTERICAS
CONJUNTIVAS ROSADAS TORAX: SIMETRICO EXPANSIBILIDAD Y DISTENSIBILIDAD CONSERVADA C//P: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS
CAMPOS PULMONARES NORMOVENTILADOS NO RUIDOS SOBREAGREGADOS, ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NO MEGALIAS NO
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES: SIMETRICAS NO EDEMAS SNC: ALERTA NO DEFICIT APARENTE REPORTE DE
PARACLINICOS: GASES ARTERIALES: PH 7.44 PO2 153 PCO2 33 HCO3 22.2 ANALISIS//PLAN PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE POLITRAUMA CO N
TCE MODERADO HOY EXTUBADO, CON TAC DE CRANEO DE CONTROL QUE NI EVIDENCIA CAMBIOS SIGNIFICATIVOS COMPARO CON EL INICIAL.
PACIENTE EN EL MOEMNTO CON EVOLCUION CLINICA SATISFACTORIA SE CONTINUA CIN IGUAL AMNEJO MEDICO SE SOLICITA PARACLINCIOS DE
CONTROL. 16/02/2017 08:32 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: TARDE PACIENTE EN CONDICIONES DESCRITAS ANTERIOMENETE, SIN SIGNOS DE
DIFICULATD RESPIRATORIA. LLEGAN GASES DE CONTROL:PH:7.44,PO2:153,CO2:33,HCO3:22.2,BE:1.0,SO2:99%,PA/FI:437. SE AJUSTA FIO2 AL 28 % A
TRAVES DE CANULA NASAL. PACIENTE TOLERA INTERVENCION, SE DEJA EN CONTINUA MONITORIA. 16/02/2017 06:35 FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA: TARDE PACIENTE DE DE EDAD,GENERO MASCULINO, CON DX MEDICO DESCRITOS EN NOTAS ANTERIORES.ALERTA, ATENDIENDO
ORDENES, MOVILZA EXTREMIDADES, DEMANDANTE. LO ENCUENTRO CON MASCARA VENTURY AL 35%, TOLERANDO EXTUBACION, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA,CON SIGNOS VITALES DE: SAO2:99%,FR:18RPM,FC:88LPM,TA:136/71MMHG,T:36.6°. PRESENTA PATRON RESPIRATORIO
SIMETRICO, CON EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, A LA ASCULTACION SE ENCUENTRA MURMULLO VESICULAR LEVEMENTE DISMINUIDO, SIN
PRESENCIA DE RUIDOS SOBREAGREGADOS. SE REALIZA POSCIONAMIENTO EN CAMA, SE REALIZA
MICRONEBULIZACION:DEXAMETASONA+ADRENALINA; PACIENTE TOLERA INTERVENCION, SE DEJA EN CONTINUA MONITORIA. 16/02/2017 03:14 DR
JEFFERSON RENDON MD ASISTENCIAL // DR LOZADA MD INTERNISTA INTENSIVISTA EVOLUCION UCI CAMA 309 IDX: 1. POLITRAUMATISMO 2. TCE
SEVERO A) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA B) HEMATOMA SUBDURAL PARIETOOCCIPITAL IZQUIERDO C) EDEMA CEREBRAL EN EL LÓBULO
PARIETAL IZQUIERDO 3. TRAUMA FACIAL A) FRACTURA DE ORBITA IZQUIERDA Y DERECHA B) FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO C)
FRACTURA MAXILAR SUPER IZQUERDA D) FRACTURA MANDIBULAR IZQUIERDA E) HEMOSENO IZQUIERDO F) HERIDAS FACIALES 4. TRAUMA DE
TORAX A) . CONTUSION PULMONAR 5. HERIDA EN HOMBRO IZQUIERDO 6. POP CIERRE HERIDA FACIALES (14/02/17) PROBLEMA: EXTUBACION
RECIENTE, TCE MODERADO SEVERO CRITERIOS UCI: EXTUBACION RECIENTE, MONITORIA HEMODINAMICA. GLUCOMETRIA: 120-110-105 MG/DL
DIURESIS 1.6CC/KG/HORA BALANCE ACUMULADO: +3670 CC PACIENTE SIN SOPORTE VASOACTIVO CON OXIGENO POR VENTURY A FIO2 35%
SIGNOS VITALES: TA: 145/70 MMHG TAM: 95 MMHG FC: 72 /MIN FR 20/MIN T 36.2 STO2 95% ORL: MUCOSAS HUMEDAS ESCLERAS ANICTERICAS
CONJUNTIVAS ROSADAS TORAX: SIMETRICO EXPANSIBILIDAD Y DISTENSIBILIDAD CONSERVADA
C//P: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS CAMPOS PULMONARES NORMOVENTILADOS NO RUIDOS SOBREAGREGADOS, ABDOMEN:
BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NO MEGALIAS NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES: SIMETRICAS NO EDEMAS SNC: ALERTA
NO DEFICIT APARENTE REPORTE DE PARACLINICOS: HEMOGRAMA: HGB 10.5 HCT 31.3 LEUCO 5600 %NEU 73.3 PLT 135 000 CREATININA 0.5 BUN 5
SODIO 134 POTASIO 3.7 GASES ARTERIALES PH 7.33 PO2 46 PCO2 103 HCO3 24 ANALISIS//PLAN PACIENTE QUIEN INGRESA EL 13/02/2017 EN
CUADRO CLINICO DE POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRANSITO EN EL CUAL SE MOVILIZABA EN MOTOCICLETA Y SUFRE COLISION
CONTRA MOTOCICLETA, SEGUN LO REFFERIDO POR PARAMEDICOS QUE INGRESAN A LA INSTITUCION PACIENTE CON ALIENTO CETONICO, A
QUIEN SE LE EVIDENCIAN MULTIPLES HERIDAS EN CARA Y CRANEO, IMPORTANTE SANGRADO DE CAVIDAD ORAL, HACE DEPRESION DEL
SENSORIO GÑASGOW CAE A 9/15, Y FALLA VENTILATORIA POR LO CUAL SE DECIDE TRASLADAR A SALA DE REANIMACION, SE REALIZA
INTUBACION OROTRAQUEAL DE DIFICIL ACCESO POR EDEMA FACIAL Y DIFICULTAD PARA LA APERTURA DE CAVIDAD ORAL, SE FIJA SE INICIA
SOPORTE CON VMI, SE PASA A TOMOGRAFIAS EVIDENCIANDOSE FRACTURAS PANFACIALES , A NIVEL DE CRANEO CON EVIDENCIA DE HEMATOMA
SUBDURAL PARIETOOCCIPITAL IZQ, CIRUGIA PLASTICA YA REPARO HERIDAS EN CARA PENDIENTE REDUCCION DE FRACTURAS FACIALES.
PACIENTE QUEIN SE ENCONTRABA EN VMI, CON GASES ARTERILAES EN EQUILIBRIO, PACIENTE DESPIERTE ASISTIENDO A VMI SE REALIZA
EXTUBACION PROGRAMADA, SE SOLICITAN GASES ARTERIALES DE CONTROL LLAMA LA ATENDION EDEMA EN MUÑECA IZQUIERDA SE SOLICITA
RX DE CONTROL, PACIENTE CON LESIONES CEREBRALES YA DESCRITA PENDIENTE TOMA DE TAC DE CRANEO DE CONTROL. 16/02/2017 01:07
fisioterapia respíratoria, noche paciente en ventilacion mecanica invasiva en plan destete ventilatorio, bajo efectos de sedoanalgesia + sedacion
conciente, combativo ante estimulos, hemodinamicamente estable con sat02 100% acoplado en modo espontaneo cpap + ps 8.0 peep 6.0 fr 18rpm vte +-
500ml; se le auscultan campos pulmonares ventilados con mv presente, ademas de roncus diseminados de predominio, se le realiza maniobras de
higiene bronquial con succion de secreciones mucohematicas por tubo y orofaringe en moderada cantidad. se le deja con inmovilizacion preventiva bajo
efectos de sedoanalgesia por agresividad durante la terapia. 15/02/2017 11:57 paciente con evolcuion estacionaria, se ordeno inciiar procedo de retirar
sedacion para ver si es posiblke extubar. relizar tomografai control mañana para determianr si hay aumento o
86 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

no del hemaotma subdural lamelar. continuar tto medico en uci 15/02/2017 11:10 TERAPIA RESPIRATORIA MAÑANA; PACIENTE DE DE EDAD, DE
GENERO MASCULINO, CON DIAGNOSTICOS MEDICOS ANOTADOS, QUIEN SE ENCUENTRE EN CAMA EN POSICION DECUBITO SUPINO, CON
CABECERA A 20°, EN EL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, CON SIGNOS VITALES: T°:36, FR:20, FC:74, PA;139/76, SATO2;98%,
SIN SOPORTE INOTROPICO NI VASOACTIVO, CON SSN A 100 CC/H, BALANCE DE LIQUIDOS ACUMULADO DE +2.045, BAJO SEDOANALGESIA CON RASS +4,
CONECTADO A VENTILACION MECANICA INVASIVA POR TOT EN MODO PC CON FIO2:35%, FR:20/14, PEEP:6, VC:405, ACOPLADO AL VENTILADOR MECANICO,
CON PRESIONES EN LA VIA AERA DENTRO DE RANGOS NORMALES, SIN ALTERACIONES EN LA DISTENSIBILIDAD, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATPORIAM CON EXPANSION TORACICA SIMETRICA Y SUPERFICIAL, CON UN TIPO DE RESPIRACION COSTODIAFRAGMATICO, A LA AUSCULTACION
RUIDOS RESPIRATORIOS PRESENTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON RONCUS BILATERAL, CON BUENA PLACA DE RX, CON CONTUSION EN CAMPO
PULMONAR DERECHO, TOT EN BUENA POSICION, GASES ARTERIALES EN EQUILIBRIO ACIDO BASE CON NORMOXEMIA. PLAN DE TRATAMIENTO: UBICO AL
PACIENTE EN POSICION SEMIFOWLER CON ALINEACION DE LOS SEGMENTOS CORPORALES, A CONTINUACION SE REALIZA HIGIENE BRONQUIAL CON
SUCCION ABIERTA POR TOT OBTENIENDO ABUNDANTE CANTIDAD DE SECRECIONES MUCOHEMATICA, SUCCION SUBGLOTICA Y POR BOCA OBTENIENDO
MODERADA CANTRIDAD DE SECRECIONES HEMATOHIALINAS, POSTERIORMENTE SE LLEVA A CABO CAMBIO DE LA FIJACION, DE LA NARIZ DE CAMELLO Y
DEL CIRCUITO EL CUAL SE ENCONTRABA CON IMPACTACION DE SECRECION, POR ULTIMA SE EJECUTA AJUSTE DE LA PRESION DEL NEUMOTAPONADOR. EL
PACIENTE TOLERA LA INTERVENCION SIN COMPLICACIONES Y QUEDA ESTABLE DENTRO DE SU CONDICION, EN PLAN DE DESTETE VENTILATORIO, RAZON
POR LA CUAL SE CAMBIA DE MODO VENTILATORIO A CPAP CON PS:8. 15/02/2017 11:01 UCI CAMA 309 EDAD 39AÑOS POLITRAUMATISMO TCE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA HEMATOMA SUBDURAL PARIETOOCCIPITAL IZQUIERDO EDEMA CEREBRAL EN EL LÓBULO PARIETAL IZQUIERDO TRAUMA FACIAL
FRACTURA DE ORBITA IZQUIERDA Y DERECHA FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO FRACTURA MAXILAR SUPERIOR IZQUIERDA FRACTURA
MANDIBULAR IZQUIERDA HEMOSENO IZQUIERDO HERIDAS FACIALES TRAUMA DE TORAX CONTUSION PULMONAR HERIDA EN HOMBRO IZQUIERDO POP
CIERRE HERIDA FACIALES (14/02/17) REQUIRIENDO VMI SIN VASOACTIVO SE MOVILIZA CON ESTIMULOS , EFECTO DE SEDOANALGESIA TA 115/58 TAM 77 FC 69
FR 16 T 36.6 BALANCE +1288 LA 3948 LE 2660 GLUCOSA 110 PUPILAS MIOTICAS NO REACTIVA, RETIRA AL ESTIMULO ACOPLADO AL VENTILADOR,
HIPOVENTILACION EN ACP NO ESTERTORES NO GALOPE NO ARRITMIAS ABDOMEN NO DOLOR NO MASAS EDEMA DE EXTREMIDADES MAS DESPIERTO , AUN
BAJO EFECTO SEDOANALGESIA. NO TIENE BUEN DESPERTAR CAT DE CONTROL MAÑANA Y SEGUN ESTE Y EVOLUCION DEFINIR DESTETE DE VMI
PRONOSTICO DESFAVORABLE 15/02/2017 10:15 EVOLUCION NOCHE DR ECHEVERRY (MEDICO GENERAL)/DR MARIN (INTERNISTA) DX 1. POLITRAUMATISMO 1.1.
TCE SEVERO 1.1.1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 1.1.2.
HEMATOMA SUBDURAL PARIETOOCCIPITAL IZQUIERDO 1.1.3. EDEMA CEREBRAL EN EL LÓBULO PARIETAL IZQUIERDO 1.2. TRAUMA FACIAL 1.2.1.
FRACTURA DE ORBITA IZQUIERDA Y DERECHA 1.2.2. FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO 1.2.3. FRACTURA MAXILAR SUPER IZQUERDA
1.2.4. FRACTURA MANDIBULAR IZQUIERDA 1.2.6. HEMOSENO IZQUIERDO 1.2.7. HERIDAS FACIALES 1.3. TRAUMA DE TORAX 1.3.1. CONTUSION
PULMONAR 1.3.2. HERIDA EN HOMBRO IZQUIERDO 2. POP CIERRE HERIDA FACIALES (14/02/17) CRITERIOS UCI + VENTILACION MECANICA +
MONITORIA HEMODINAMICA + DETERIORO NEUROLOGICO?? PACIENTE EN DELICADAS CONDICIONES, BAJO SEDACION Y DEPENDIETE DE
VENTILACION MECANICA. HERIDAS FACIALES CERRADAS, SIN SANGRADOS NI SIGNOS INFLAMATORIOS HEMODINAMICO/CARDIOVASCULAR:
CORAZON RITMICO, NO SOPLOS, TA 114/56 TAM 75 FC 73 RESPIRATORIO: PULMONES LIMPIOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, VENTILACION
MECANICA MODO CPAP, FR 19, FIO2 35%, SAO2 97% PEEP 6 GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS, NO MEGALIAS
OSTEOMUSCULAR: EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, PULSOS DISTAL PRESENTE, LLENADO CAPILAR 3SEG RENAL: DIURESIS
1.89CC/KG/HORA EN 15 HORAS (90KG APROX) NEUROLOGICO: RASS -2, PUPILAS 2-4mm FOTORRECTIVAS METABOLICO: GLUCOMETRIA 110MG/DL
CON NET INFECCIOSO: TEMP 36, SIN PICOS FEBRILES PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, DEPENDIENTE DE VENTILACION MECANICA. SE
INICIO PRECEDEX PARA DESTETE DE ,MIDAZOLAM PERO EL DESPERTAR TODAVIA NO ES ADECUADO, CON AGITACION, SE CONTINUA DESTETE
LENTO. TIENE ORDENADO TAC CRANEO DE CONTROL EL DIA DE MAÑANA. HEMODINAMICAMENTE CON DISMINUCION DE CIFRAS TENSIONALES
FUERA DE METAS EN PACIENTE CON TCE, SE AJUSTA APORTE DE LEV. IONOGRAMA CONTROL CON MEJORIA DE LA HIPOKALEMIA. FUNCION
RENAL Y DIURESIS ADECUADA 15/02/17: CREATININA 0.6, BUN 7, POTASIO 3.85 15/02/2017 10:05 EVOLUCION DIA DR ECHEVERRY (MEDICO
GENERAL)/DR LOZADA (INTENSIVISTA) DX 1. POLITRAUMATISMO 1.1. TCE SEVERO 1.1.1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
1.1.2. HEMATOMA SUBDURAL PARIETOOCCIPITAL IZQUIERDO 1.1.3. EDEMA CEREBRAL EN EL LÓBULO PARIETAL IZQUIERDO 1.2. TRAUMA FACIAL
1.2.1. FRACTURA DE ORBITA IZQUIERDA Y DERECHA 1.2.2. FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO 1.2.3. FRACTURA MAXILAR SUPER
IZQUERDA 1.2.4. FRACTURA MANDIBULAR IZQUIERDA 1.2.6. HEMOSENO IZQUIERDO 1.2.7. HERIDAS FACIALES 1.3. TRAUMA DE TORAX 1.3.1.
CONTUSION PULMONAR 1.3.2. HERIDA EN HOMBRO IZQUIERDO 2. POP CIERRE HERIDA FACIALES (14/02/17) CRITERIOS UCI + VENTILACION
MECANICA + MONITORIA HEMODINAMICA + DETERIORO NEUROLOGICO?? PACIENTE EN DELICADAS CONDICIONES, BAJO SEDACION Y
DEPENDIETE DE VENTILACION MECANICA. EDEMA PALPEBRAL BILATERAL, HERIDAS FACIALES CERRADAS, NO SANGRADOS NI SIGNOS
INFLAMATORIOS HEMODINAMICO/CARDIOVASCULAR: CORAZON RITMICO, NO SOPLOS, TA 139/76 TAM 97 FC 81 RESPIRATORIO: PULMONES
LIMPIOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, VENTILACION MECANICA MODO AC, FR 18, FIO2 50%, SAO2 97% PEEP 6 GASTROINTESTINAL:
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS, NO MEGALIAS OSTEOMUSCULAR: EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, PULSOS DISTAL
PRESENTE, LLENADO CAPILAR 3SEG RENAL: DIURESIS 1.3CC/KG/HORA EN 24 HORAS (90KG APROX) NEUROLOGICO: RASS -2, PUPILAS 2-4mm
FOTORRECTIVAS METABOLICO: GLUCOMETRIA 144MG/DL CON NET INFECCIOSO: TEMP 36, SIN PICOS FEBRILES PACIENTE CON MULTIPLES
HERIDAS EN CARA YA MANEJADAS POR CIRUGIA PLASTICA Y CON TCE CON LESIONES DESCRITAS EN MANEJO CON MEDIDAS ANTIEDEMA
CEREBRAL CON SOLUCION HIPERTONICA, TAC CONTROL A LAS 12 HORAS SIN DETERIORO O AUMENTO DE LAS LESIONES, NEUROCIRUGIA
INDICO NUEVO CONTROL EL DIA DE MAÑANA Y CONSIDERA INICIO DE DEXMEDETOMIDINA (PRECEDEX) PARA SEDACION CONCIENTE Y EVALUAR
ESTADO NEUROLOGICO PARA UNA EXTUBACION TEMPRANA. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO SOPORTE VASOACTIVO NI INOTROPICO.
DIURESIS ADECUADA. IONOGRAMA CON HIPOKALEMIA QUE SE INICIO REPOSICION DE POTASIO. NO LEUCOCITOSIS, EN MANEJO ANTIBIOTICO
PARA SUS HERIDAS MAXILOFACIALES. GASIMETRIA EN EQUILIBRIO. 15/02/17: HEMOGLOBINA 10.4, HCT 30.5, LEUC 6000, NEUT 79.1%, LINF 18.2%,
PLAQUETAS 117000, SODIO 145, POTASIO 3.24, CLORO 110, TROPONINA 0.012, ACIDO LACTICO 0.9 15/02/2017 07:10 FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA:TARDE PACIENTE DE DE EDAD, CON DX MEDICO DESCRITOS EN NOTAS ANTERIORES;SSN:100C/H,MIDAZOLAM:16CC/H EN
DESTETE,FENTANYL:10CC/H,REPOSCION DE POTASIO:30CC/H, PREDECEX:10CC/H. LO ENCUENTRO EN
VMI:FIO2:35%,PEEP:6,PS:8,VE:474,PIM:14.7PWA:8.9. CON SIGNOS VITALES DE: SAO2:98%,FR:19RPM,FC:74LPM,TA:112/55MMHG,T:37.8°.
PRESENTA PATRON RESPIRATORIO SIMETRICO,A LA ASCULTACION SE ENCUENTRA MURMULLO VESICULAR CONSERVADO,CON PRESENCIA DE
RONCUS GENERALIZADOS. SE REALIZA POSCIONAMIENTO EN CAMA, ACELERACION DE FLUJO,HIGIENE BRONQUIAL, DONDE SE OBTIENE
MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES MUCOIDES CON TACOS HEMATICOS POR TOT, POR BOCA MODERADA CANTIDAD HIALINAS CON
CONTENIDO HEMATICO; PACIENTE QUIEN AL ESTIMULO DURANTE LA INTERVENCION SE TORNA CON MAL DESPERTAR, CONTAMINA SONDA,
POR LO CUAL SE REPITE INTERVENCION, AUN BAJO EFECTOS DE SEDACION, NO OBEDECE ORDENES. PACIENTE TOLERA INTERVENCION, SE
DEJA EN CONTINUA MONITORIA CON IGUALES PARAMETROS. 15/02/2017 06:06 PACIENTE QUE SE ENCUENTRA BASTANTE AGITADO, CON POCA
RESPUESTA AL MANENO CON MIDAZOLAM Y FENTANYL, RX DE TORAX CON ESCASOS INFILTRADOS PARACARDIACOS DERECHOS, GASES
ARTERIALES EN EQUILIBRIO ACIDO/BASE, POR LO QUE SE DECIDE ADICIONAR AL MANEJO CLORHIDRATO DE DEXMEDETOMIDINA INICIAR A
0.7MCG/KGHR. 14/02/2017 12:34 paciente quein eldia de ayer sufrio accidente de transito moto v moto con posterior politraumatismo, multiples
laceraciones y fracturas encara. las tomografia mostro un hematoma subdural lamelar parietooccipital izqueirdo motivo por el cual se realizo nueva
tomografia ayer que no muestra aumento del hematoma. los surcos cererbales seven mejores. continuart igual tto medico en uci , tomar nueva
tomografia en 72 horas para ver evolcuion. igual tto medico 14/02/2017 10:16 F. RESPIRATORIA (NOCHE) PACIENTE EUCARDICO NORMOTENSO CON
SEDOANALGESIA Y VMI ESTABLECIDA MODO A/C VC:545 FIO2 40% PEEP 6 CON PAW Y VOLUMENES ESPIRATORIOS ADECUADOS, EXPANSIBILIDAD
DEL TORAX SIMETRICA RITMICA, MV + EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON RONCUS GENERALIZADOS. GA: EAB SIN DISFUNCION PULMONAR
RX: INFILTRADOS PARAHILIARES PLAN:MONITORIA GENERAL Y RESPIRATORIA+ SEMIFOWLER+ PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA+ HIGIENE DE
TOT CON MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES MUCOHEMATICAS+ FIO2 35%. PACIENTE TOLERA. 14/02/2017 09:09
PACIENTE CON DEFORMIDAD A NIVEL DE MUÑECA DERECHA, POR LO QUE SE DECIDE SOLICITAR RX DE MUÑECA. 14/02/2017 09:02 EVOLUCION UCI NOCHE. DR
OSPINA MD ASISTENCIAL/DR TORRES MD INTERNISTA. IDX: 1. POLITRAUMATISMO 1.1. TCE SEVERO 1.1.1. HEMATOMA SUBDURAL OCCIPITO TEMPORAL
IZQUIERDO SIN DESPLAZAMIANTO DE LINEA MEDIA 1.1.2. CONTUSION CEREBRAL 1.1.3. EDEMA CEREBRAL 1.2. TRAUMA FACIAL 1.2.1. FRACTURA DE ORBITA
IZQUIERDA Y DERECHA 1.2.2. FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO 1.2.3. FRACTURA MAXILAR SUPER IZQUERDA 1.2.4. FRACTURA MANDIBULAR
IZQUIERDA 1.2.6. HEMOSENO IZQUIERDO 1.2.7. HERIDAS FACIAL 1.3. TRAUMA DE TORAX 1.3.1. CONTUSION PULMONAR 1.3.2. HERIDA EN HOMBRO IZQUIERDO
CARDIOVASCULAR: TA: 127/62, FC: 78. RESPIRATORIO: EN VENTILACION MECANICA, EN MODO: A/C, FR: 20/20, VOL: 545/538, PEEP: 6, FIO2: 0.4, SO2: 99%.
INFECCIOSO: PACIENTE QUE HA ESTADO PRESENTANDO FEBRICULAS 37.7°, ACTUALMENTE CON T°: 38°. GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, NO PRESENTA SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. RENAL: DIURESIS: 1.4CC/KG/HR. GLUCOMETRIAS: 136-129-131MG/DL. EXTREMIDADES:
PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS. SNC: BAJO EFECTO DE LA SEDOANALGESIA CON MIDAZOLAM + FENTANYL. A/P:
PACIENTE DE DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, SIN SOPORTE INOTROPICO NI VASOACTIVO, EN VENTILACION MECANICA, QUIEN HA ESTADO
PRESENTANDO FEBRICULAS, DIURESIS POSITIVA, GLUCOMETRIAS EN METAS, PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE POLITRAUMATISMO, CON TEC SEVERO,
MULTIPLES FXS FACIALES, QUIEN NEUROCIRUGIA DESCARTO MANEJO QUIRURGICO POR EL MOMENTO, PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO, POR EL
87 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

MOMENTO SE DECIDE CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO, PACIENTE A QUIEN CX PLASTICA SUTURO LAS HERIDAS EN CARA, SE DECIDE
SOLICITAR PARACLINICOS Y RX DE TORAX PORTATIL DE CONTROL. 14/02/2017 05:41 MANEJO FISIOTERAPEUTICO TARDE TERAPIA RESPIRATORIA
PACIENTE ADULTO EN REGULARES CONDICIONES SIN SOPORTE VASOACTIVO O INOTROPICO, BAJO SEDOANALGESIA, EN VENTILACION MECANICA
EN MODO CONTROLADO POR VOLUMEN CON VC:545 FIO2:40% PEEP:6 FR:20 ACOPLADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. REALIZO
POSICIONAMIENTO EN CAMA, A LA AUSCULTACION MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON LEVE DISMINUCION
EN CAMPO PULMONAR DERECHO CON RONCUS GENERALIZADOS, REALIZO HIGIENE BRONQUIAL POR TOT CON MODERADA SECRECION
MUCOHEMATICA + SUCCION POR CAVIDAD ORAL CON ABUNDANTE SECRECION MUCOHEMATICA. PACIENTE TOLERA LA INTERVENCION. CONTINUA
BAJO MONITORIA Y VIGILANCIA 14/02/2017 02:41 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: NOCHE PACIENTE DE DE EDAD, GENERO MASCULINO,
CON DX MEDICO DESCRITOS EN NOTAS ANTERIORES. CON RASS-4, CON SSN:100CC/H,MIDAZOLAM:30CC/H,FENTANYL:10CC/H. EN VMI: MODO
ASISITO CONTROL POR VOLUMEN: FIO2:50%, SE AJUSTA 40% POR ORDEN MEDICA, SIN GASES RECIENTES-FR:18/18,PEEP:6,VC:545
/535,PIM:23.6,PWA:10.2,FLUJO:65; CON SIGNOS VITALES DE:SAO2:99%,FC:72LPM,TA:147/74MMHG,T:37.6°.PRESENTA PATRON RESPIRATORIO
SIMETRICO, A LA ASCULTACION SE ENCUENTRA MURMULLO VESICULAR LEVEMNTE DISMNUIDO CON PRESENCIA DE RONCUS DE BAJA
FRECUENCIA APICALES.SE REALIZA POSCIONAMIENTO EN CAMA, ACELERACION DE FLUJO RAPIDA, HIGIENE BRONQUIAL, DONDE SE OBTIENE
MODERADA CANTIDAD DE SECRECIONES CON TACOS HEMATICOS, POR BOCA MODERADA CANTIDAD MUCOHEMTICA. PACIENTE TOLERA
INTERVENCION, SE DEJA EN CONTINUA MONITORIA. 14/02/2017 01:10 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA MAÑANA PACIENTE DE DE EDAD,
GENERO MASCULINO, CON DIAGNOSTICO DE TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO, HEMMATOMA SUBDURAL, EDEMA CEREBRAL, TRAUMA
FACIAL, CONTUSION PULMONAR, CON TMEPERATURA DE 36.5, PRESION ARTERIAL DE 120/86, CARDIACA DER 69, SATURACION DE 96%, SE
REALIZA AUSCULTACION MURMULLO VESICULAR POSITIVO CON RONCUS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, SE REALIZA FISIOTERAPIA DE TORAX,
AFE LENTA ASPIRACION DE SECRECIONES MUCOHEMATICAS EN MODERADA CANTIDAD, CON SECRECIONES HEMTICAS POR BOCA, PACIENTE CON
MULTIPLES FRACTURAS EN CARA, SE REALIZA INMOVILIZACION A BAJO, PACIENTE TOLERA, SE DEJA FR A 20. PACIENTE TOLERA BAJO VIGILANCIA.
14/02/2017 01:02 EVOLUCION UCI DIA. DR OSPINA MD ASISTENCIAL/DR TORRES MD INTERNISTA. IDX: 1. POLITRAUMATISMO 1.1. TCE SEVERO
1.1.1. HEMATOMA SUBDURAL OCCIPITO TEMPORAL IZQUIERDO SIN DESPLAZAMIANTO DE LINEA MEDIA 1.1.2. CONTUSION CEREBRAL 1.1.3.
EDEMA CEREBRAL 1.2. TRAUMA FACIAL 1.2.1. FRACTURA DE ORBITA IZQUIERDA Y DERECHA 1.2.2. FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO
1.2.3. FRACTURA MAXILAR SUPER IZQUERDA 1.2.4. FRACTURA MANDIBULAR IZQUIERDA 1.2.6. HEMOSENO IZQUIERDO 1.2.7. HERIDAS FACIAL
1.3. TRAUMA DE TORAX 1.3.1. CONTUSION PULMONAR 1.3.2. HERIDA EN HOMBRO IZQUIERDO CARDIOVASCULAR: PACIENTE SIN SOPORTE
INOTROPICO NI VASOACTIVO, CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES: TA: 153/84, FC: 88. RESPIRATORIO: EN VENTILACION MECANICA, EN
MODO: A/C, FR: 20/20, VOL: 545/410, PEEP: 6, FIO2: 0.4, SO2: 96%. INFECCIOSO: PACIENTE QUE HA ESTADO PRESENTANDO FEBRICULAS
37.7°, ACTUALMENTE CON T°: 37.2°. GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BALNDO, DEPRESIBLE, NO PRESENTA SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
RENAL: BALANCE (-) 275CC, DIURESIS: 1.2CC/KG/HR. GLUCOMETRIAS: 123-110MG/DL. EXTREMIDADES: PULSOS DISTALES PRESENTES,
LLENADO CAPILAR DE 3 SEGUNDOS. SNC: BAJO EFECTO DE LA SEDOANALGESIA CON MIDAZOLAM + FENTANYL. REPORTE DE PARACLINICOS: CH:
LEUCOS: 7.900, NEUTR: 79.3%, LINF: 15.6%, HB: 12.4, HTO: 35.9, PLAQUETAS: 158.000. NA: 143, K: 4.1, CL: 109. CREATININA: 0.7, BUN: 10. ACIDO
LACTICO: 1.5. A/P: PACIENTE DE DE EDAD, EN CONTEXTO DE POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRANSITO, SIN SOPORTE INOTROPICO NI
VASOACTIVO, EN VENTILACION MECANICA, QUIEN ESTA PRESENTANDO FEBRICULAS, DIURESIS POSITIVA, GLUCOMETRIAS EN METAS, SIN
LEUCOCITOSIS, ELECTROLITOS, FUNCION RENAL Y ACIDO LACTICO NORMAL, PACIENTE CON MULTIPLES HERIDAS EN CARA, LAS CUALES ESTAN
PENDIENTES POR SUTURAR POR PARTE DE CX PLASTICA, PACIENTE VALORADO POR NEUROCIRUGIA, QUIEN SUGIERE TOMAR TAC CEREBRAL EN
72 HORAS, PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO, EN RONDA CON EL DR TORRES MD INTERNISTA SE DECIDE REAJUSTAR DOSIS DE
FENITOINA, SOLICITAR EKG Y TROPONINA POR TX CERRADO DE TORAX CON POSIBLE CONTUSION MIOCARDICA. 13/02/2017 11:52 FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA, paciente con dx TCE SEVERO +TX FACIAL MULTIPLE CON LEFORD IV + TX TORAX + CONTUSION CEREBRAL + HSD OCCIPITO
TEMPORAL IZQUIERDA SIN DESPLAZAMIENTO DE LINEA MEDIA, en ventilacion mecanica invasiva intubado bajo efectos de sedoanalgesia con rass -4
combativo a estimulos, hemodinamicamente estable con ta 117/65 y fc 104ppm, afebril, en modo AC fr 18/185rpm, peep 6.0 fio2 50% vc 545ml ppico 22.3
sat2 98% , a la auscultacion con campos pulmoanres ventilados con mv presente y roncus diseminados con patron respiratorio mixto, se le realiza
maniobras de higiene bronquial con succion de secreciones mucohematicas + tacos mucosos en moderada cantidad, dejando tubo pe rmeable y succion
de orofaringe con abudantes secrecioens mucohialinas hematicas. se le deja estable y acoplado. 13/02/2017
11:30 NOTA DE EVOLUCION UCI PACIENTE CARLOS SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA AL PARECER CRIPTORQUIDEA IZQUIERDA QUIEN SUFRE
POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRASNITO ESTADO BAJO EFECTOS DE LICOR COLISIONA CON OTRO CONDUCTOR DE MOTOCICLETA
TAMBIEN POLITRAUMATIZADO INGRESA SEGUN HISTORIA CLINICA CON ESCALA DE GLASGOW 9&17 CON TRAUMA CRANEOENCEFLAICO SEVERO
MAS TRAUMA FACIAL IMPORTANTE CON HERIDAS MULTIPLES EN CARA Y FRENTE SE INTUBA SE TOMA AYUDAS DIAGNOSTICAS Y SE INGRESA A
UCI SE HACE TOMOGRAFIAS QUE SON REPORTADAS ASI: TC SIMPLE DE CRANEO: 1. HEMATOMA DE MORFOLOGÍA SUBDURAL DE LOCALIZACIÓN
FRONTO PARIETO TEMPORAL IZQUIERDA CON EFECTO COMPRESIVO SOBRE EL PARÉNQUIMA SUBYACENTE. 2. FRACTURAS MÚLTIPLES Y
COMPLEJAS DE HUESOS DE LA CARA 3. FRACTURA QUE COMPROMETE LA PORCIÓN ESCAMOSA DEL HUESO TEMPORAL Y EL ALA MENOR DEL
ESFENOIDES IZQUIERDO. SE HACE TC SIMPLE DE CONTROL QUE REPORTA: 1. ZONA DE EDEMA CEREBRAL EN EL LÓBULO PARIETAL IZQUIERDO.
2. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. 3. HEMATOMA SUBDURAL PARIETOOCCIPITAL IZQUIERDO. TC DE ABDOMEN: 1. HALLAZGOS COMPATIBLES
CON CAMBIOS DE TIPO INFLAMATORIO EN LA REGIÓN INGUINAL DERECHA, QUE DEBEN SER CORRELACIONADOS CON ANTECEDENTES Y EXAMEN
FÍSICO. 2. HALLAZGO COMPATIBLE CON CRIPTORQUIDIA DERECHA. TC DE SENOS PARANASALES: Hay fracturas de ambos huesos frontales que
comprometen las paredes anterior y posterior de los mismos, observándose una mínima depresión de fragmentos predominante al lado derecho y
hemoseno asociado. Los trazos de fractura se extienden de forma bilateral comprometiendo los techos orbitarios, con una depresión de 2mm en la órbita
izquierda y en la órbita derecha un desplazamiento de fragmento hacia el interior sin evidencia de compresión de los tejidos orbitarios por dicho
fragmento. Hay fractura que compromete la porción cigomática del hueso frontal derecho y fractura de la pared medial de la órbita derecha,
observándose además un discreto trazo de fractura que compromete la pared lateral del seno maxilar derecho. Hay fractura de l a pared de la órbita
izquierda, con conminución de fragmentos y desplazamiento hacia el interior de la cavidad orbitaria, que aparentemente genera compresión sobre
musculo recto externo y que debe ser correlacionado con el examen físico. Hay fracturas que comprometen la pared anterior, medial y lateral del seno
maxilar izquierdo, con desplazamiento de fragmentos al interior de la cavidad paranasal y hemoseno asociado. Hay fractura de la pared medial de la
órbita izquierda. Hay fractura que compromete la escama del temporal izquierdo con conminución de fragmentos sin depresión de los mismos que se
extiende comprometiendo el ala menor del esfenoide y la apófisis pterigoides izquierda en la región de la base. Hay fractura del arco cigomático
izquierdo, en la región anterior presenta desplazamiento de fragmentos de 5.4mm y en la región posterior con conminución de fragmentos, con extensión
del trazo de fractura comprometiendo la cavidad glenoidea. TC DE TORAX: 1-OPACIFIDADES EN VIDRIO ESMERILADO QUE OCUPAN LAS REGIONES
POSTERIORES DE AMBOS HEMITORAX. 2-CAMBIOS DEL LÓBULO TIROIDEO IZQUIERDO QUE DEBEN SER CORRELACIONADOS CON ECOGRAFÍA. TC
DE COLUMNA CERVICAL: 1-TOMOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL EN PARAMETROS DE NORMALIDAD. TC DE COLUMNA DORSAL Y LUMBAR: 1-
TOMOGRAFIA DE COLUMNA EN PARAMETROS DE NORMALIDAD. TC DE PELVIS: 1-CAMBIOS DE TIPO INFLAMATORIO EN LA REGIÓN INGUINAL
DERECHA QUE DEBE SER CORRELACIONADO CON ANTECEDENTES. 2-HALLAZGO COMPATIBLE CON CRIPTORQUIDIA DERECHA. PACIENTE AL
MOMENTO CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS: 1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA 2. POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRANSITO 3.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO 4. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 5. HEMATOMA SUBDURAL AGUDO PARIETO OCCIPITAL IZQUIERDO 6.
EDEMA CEREBRAL 7. FRACTURA DE HUESO FRONTAL BILATERAL 8. HEMOSENO DERECHO FRONTAL 9. FRACTURA ORBITARIA BILATERAL CON
DEPRESION DE 2 MM EN ORBITA IZQUIERDA 10. FRACTURA DE LA PORCION COGOMATICA DEL FRONTAL DERECHO 11. FRACTURA DE LA PARED
MEDIAL ORBITARIA DERECHA E IZQUIERDA 12. FRACTURA D ELA PARED ORBITARIA IZQUIERDA CON CONMINUCION DE FRAGMENTOS CON
DESPLAZAMIENTO HACIA EL INTERIOR DE LA CAVIDAD ORBITARIA QUE GENERA COMPRESION SOBRE MUSCULO RECTO EXTERNO 13. FRACTURA
DE SENO MAXILAR IZQUIERDO EN CARA ANTERIOR MEDIAL Y LATERAL CON DESPLAZAMIENTO DE FRAGMENTOS A CAVIDAD Y HEMOSENO
SECUNDARIO 14. FRACTURA DE LA ESCAMA TEMPORAL IZQUIERDA CON CONMINUCION DE FRAGMENTOS SIN DEPRESION DE LOS MISMOS 15.
FRACTURA DEL ALA MENOR DEL ESFENOIDES Y APOFISIS PTERIGPIDES IZQUIERDA 16. FRACTURA DEL ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO CON
DESPLAZAMIENTO DE FRAGMENTOS 5.4 MM EN L APARTE ANTERIOR Y CONMINUCION DE FRAGMENTOS EN LA C ARA POSTERIOR QUE
COMPROMETE CAVIDAD GLENOIDEA 17. TRAUMA CERRADO DE TORAX 18. CONTUSION PULMONAR 19. TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN 20.
CRIPTORQUIDEA DERECHA COMO ANTECEDENTE 21. HERIDAS FACILAES MULTIPLES 22. HERIDA COMPLEJA HOMBRO IZQUERDO PACIENTE AL
MOMENTO BAJO SEDACION EN VENTILACION MECANICA CON LA SIGUIENTE EVOLUCION: HEMODINAMICO: ESTABLE SIN SOPORTE DE
VASOACTIVOS CON TA 121/72 TAM 88 MMHG, FC 60 X MIN DIURESIS 100-150-150 CC RESPIRATORIO: EN VENTILACION MECANICA MODO
CONTROLADO POR VOLUMEN PEEP 6 FIO2 50% SE ORDENA BAJAR A 30 SAT DE O2 99% PULMONES CON MV PRESENTE NO AGREGADOS TIENE
CVC SUPRACLAVICULAR DERECHO SE SOLICITA PLACA DE TORAX INFECCIOSO: MULTIPLES HERIDAS FACILAES Y EN CUERO CABELLUDO SE
DEJA CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON AMPICILINA SULBACTAM AL MOMENTO AFEBRIL ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOR GU:
CRIPTORQUIDEA DERECHA OSTEOMUSCULAR: LACERCAION EN EXTREMIDADES HERIDA COMLEJA HOMBRO IZQUIERDO SE SUTURA CIRUGIA
PLASTICA PROGRAMA LAS DE CARA. NEUROLOGICO: PUPILAS DE 2 MM REACTIVAS SIMETRICAS AL MOMENTO BAJO SEDACION RASS -4
PROBLEMAS: 1. VENTILACION MECANICA 2. POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRASNITO 3. TCE SEVERO 4. HSA 5. TRAUMA FACIAL 6.
FRACTUIRA MULTIPLES FACIALES CRITERIOS DE UCI 1. VENTILACION MECANICA 2. MONITOREO NEUROLOGICO ESTRICTO 3. MONITOREO
88 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

HEMODINAMICO 4. MONITOREO RESPIRATORIO PACIENTE POLITRAUMATIZADO POR ACCIDENTE DE TRASNITO CON TCE SEVERO CON TRAUMA
FACIAL CON FRACTURAS MULTIPLES CON HSA Y HEMATOMA PARIETOCCIPITAL IZQUIERDO SIN DESVIO DE LA LINE AMEDIA EN TRATAMIENTO
CON MEDIDAS ANTIEDEMA AL 3% INDICADO POR NEUROCIRUGIA SE DEJA CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON AMPICILINA SULBACTAM SE ESPERA
EVOLUCION NEUROLOGICA OARA SER INTERVENIDO POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA Y MAXILOFACIAL PRONOSTICO RESERVADO AL
MOMENTO SIN SOPORTE DE VASOACTIVOS SE SOLICITA PLACA DE TORAX Y LABORATORIOS DE CONTROL SE SUTURA HERIDAS DE HOBRO Y
CUERO CABELLUDO SE SOLICITA TC DE CONTROL EN 48 HR. 13/02/2017 11:25 PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA Y BAJO EFECTO DE LIDOCAINA S E
HACE SUTURA DE HERIDA DE HOMBRO IZQUIERDO CON SEDA 2.0 AL IGUAL QUE HERIDA A NIVEL TEMPORAL IZQUIERDO. 13/02/2017 10:54
ACTUALIZACION DE DATOS ORIGEN: LA VICTORIA (CALDAS) PROCEDENCIA: CALI (VALLE DEL CAUCA)? RELIGION: CATOLICO OCUPACION:
ADMINISTRADOR ESTANCO FUENTE INFORMACION: FAMILIAR (ESPOSA) TELEFONO: 3104169770 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
CRIPTORQUIDEA FARMACOLOGICOS: NEGATIVOS QUIRURGICOS: HERNIORRAFIA INGUINAL DERECHA ALERGICOS: NEGATIVOS TOXICOS:
CONSUMO MARIHUANA TRAUMATICOS: NEGATIVOS 13/02/2017 10:50 paciente quein durante la madrugada sufrio acciente de transito mot o vs moto
bajo efectos del alcohol. en el meomnto paciente critico, malas consiciones generales, intubado, bajo sedacion, multiples lac eraciones en cara. al examen
fisico pupilas 2 mm reactivas. la tomografia muestra una hematoma subdural lamelar hemisferica izqueirda, por el moemnto no tiene indicacin quirurgica,
no desvia linea media. se ordeno dejar con solucion hipertonica, ranitidina, dipirona, fenitoina. se espera tomografia control hoy en la tarde, 12 horas
despues del que se le tomo para determianr que no haya aumento del hematoma. considero que por el moemnto se debe suturar las heridas de la cara
pero se puede esperar para llevar a cirugia por plastica y maxilofacial para fracturas de la cara . favor avizarme cuando tomen nueva tomografia
13/02/2017 09:51 EVOLUCION NOCHE DR ECHEVERRY (MEDICO GENERAL)/DR GUERRA (INTENSIVISTA) DX 1. POLITRAUMATISMO 1.1. TCE SEVERO
1.1.1. HEMATOMA SUBDURAL OCCIPITO TEMPORAL IZQUIERDO SIN DESPLAZAMIANTO DE LINEA MEDIA 1.1.2. CONTUSION CEREBRAL 1.1.3. EDEMA
CEREBRAL 1.2. TRAUMA FACIAL 1.2.1. FRACTURA DE ORBITA IZQUIERDA Y DERECHA 1.2.2.
FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO 1.2.3. FRACTURA MAXILAR SUPER IZQUERDA 1.2.4. FRACTURA MANDIBULAR IZQUIERDA 1.2.6.
HEMOSENO IZQUIERDO 1.2.7. HERIDAS FACIAL 1.3. TRAUMA DE TORAX 1.3.1. CONTUSION PULMONAR 1.3.2. HERIDA EN HOMBRO IZQUIERDO
CRITERIOS UCI + VENTILACION MECANICA + MONITORIA HEMODINAMICA + DETERIORO NEUROLOGICO PACIENTE EN DELICADAS CONDICIONES,
BAJO SEDACION Y DEPENDIETE DE VENTILACION MECANICA. EDEMA PALPEBRAL BILATERAL HEMODINAMICO/CARDIOVASCULAR: CORAZON
RITMICO, NO SOPLOS, TA 127/63 TAM 84 FC 58 RESPIRATORIO: PULMONES LIMPIOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, VENTILACION MECANICA
MODO AC, FR 18, FIO2 50%, SAO2 97% PEEP 6 GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS, NO MEGALIAS
OSTEOMUSCULAR: EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, PULSOS DISTAL PRESENTE, LLENADO CAPILAR 3SEG RENAL: DIURESIS
1.2CC/KG/HORA EN 14 HORAS (90KG APROX) NEUROLOGICO: RASS -4, PUPILAS 2-4mm NO FOTORRECTIVAS METABOLICO: GLUCOMETRIA
122MG/DL INFECCIOSO: TEMP 37.4, SIN PICOS FEBRILES PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, BAJO SEDACION PARA REPOSO CEREBRAL Y
ACOPLE A VENTILACION MECANICA, SE REALIZO TAC CRANEO DE CONTROL QUE NO MOSTRO AUMENTO DE LESIONES PREVIAS, SE REVISARA
CON NEUROCIRUGIA PARA DEFINIR CONDUCTA. EL DIA DE MAÑANA SE HARA MANEJO DE HERIDAS EN CARA POR PARTE DE CIRUGIA PLASTICA.
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO SOPORTE VASOACTIVO NI INOTROPICO. DIURESIS ADECUADA. SE INICIARA SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL CON
JEVITY. 13/02/2017 07:01 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA TARDE PACIENTE DE DE EDAD, GENERO MASCULINO CON DIAGNOSTICO DE TRAUMA
CRANEOENCEFALICO SEVERO, TRAUMA FACIAL, TRAUMA DE TORAX, CONTUSION PULMONAR, HERIDA EN HOMBRO IZQUIERDO, EN VENTILACION MECANICA
EN A/C, FR 18/18, PEEP DE 6, FIO2 DE 50%, VOLUMEN DE 545/538, CON PRESIONES PICO DE 23, MEDIAS DE 10, POR TOT NUMERO 7, CON MIDAZOLAM A 30,
FENTANYL A 10, CON BALANCE NEGATIVO DE 2250, SE REALIZA AUSCULTACION MURMULLO VESICULAR POSITIVO CON RONCUS ESCASOS EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, SE REALIZA FISIOTERAPIA DE TORAX, AFE LENTA ASPIRACION DE SECRECIONES MUCOHEMATICAS EN MODERADA CANTIDAD, SE
DEJA VIA PERMEABLE, PACIENTE TOLERA SE POSICIONA EN CAMA, PACIENTE CON SANGRADO FACIAL. 13/02/2017 05:25 SE RECIBEN EN CUSTODIA LICENCIA
DE CONDUCCION A NOMBRE DE CARLOS ANDRES MORA SOAT MOTO COLPATRIA MOTO PLACA CTO458 SUZUKI CERTIFICADO DE REVISION TECNICO
MECANICA NUMERO 28531660. SE DEJA DOCUMENTACION CON JEFE KAREN DE ENFERMERIA. 13/02/2017 05:23 ***INGRESO A UCI *** DRA GARCIA (MEDICO
GENERAL) DR ARANGO (INTENSIVISTA) CARLOS ANDRES MORA MC: "SE ESTRELLO CON OTRA MOTO" EA: PACIENTE QUIEN INGRESA EN CUADRO CLINICO
DE POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRANSITO EN EL CUAL SE MOVILIZABA EN MOTOCICLETA Y SUFRE COLIHSION CONTRA MOTOCICLETA, SEGUN LO
REFFERIDO POR PARAMEDICOS QUE INGRESAN A LA INSTITUCION PACIENTE CON ALIENTO CETONICO, A QUIEN SE LE EVIDENCIAN MULTIPLES HERIDAS EN
CARA Y CRANEO, IMPORTANTE SANGRADO DE CAVIDAD ORAL, HACE DEPRESION DEL SENSORIO, Y FALLA VENTILATORIA POR LO CUAL SE DECIDE
TRASLADAR A SALA DE REANIMACION, SE REALIZA INTUBACION OROTRAQUEAL DE DIFICIL ACCESO POR EDEMA FACIAL Y DIFICULTAD PARA LA APERTURA
DE CAVIDAD ORAL, SE FIJA SE INICIA SOPORTE CON VMI, SE PASA A TOMOGRAFIAS EVIDENCIANDOSE FRACTURA LEFORT III EN CARA FX ARCO CIGOMATICO
IZQ FRACTURA DE PISO DE ORBITA IZQ FRACTURA DE RAMA MANDIBULAR IZQ FRACTURA DE MAXILAR SUPERIOR, A NIVEL DE CRANEO CON EVIDENCIA DE
HEMATOMA EPIDURAL PARIETOOCCIPITAL IZQ, CONTUSIONES PULMONARES MULTIPLES. SE PASA POSTERIOR DE LA TOMA DE IMAGENES A UCI, PACIENTE
SIN FAMILIAR HASTA LA FECHA. ANTECEDENTES: *PATOLOGICOS DESCONOCIDOS *ALERGICOS: DESCONOCIDOS *FARMACOLOGICOS DESCONOCIDOS
*TOXICOS DESCONOCIDOS *QUIRURGICOS: DESCONOCIDOS RSS: PACIENTE BAJO ESTADO DE ALIENTO CETOSICO EXAMEN FISICO: ENCUENTRO PACIENTE
EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES, CC: MULTIPLES ABRASIONES EN CUERO CABELLUDO A NIVEL FRONTAL TEMPOROPARIETAL OCCIPITAL REGION
SUPRACILIAR IZQ HERIDA DE APROX 5CM Y 2CM PROFUNDIDAD CON HERIDA EN LABIO SUPERIOR DE APROX 6CM DE LONGITUD POR 3CM DE PROFUNDIDAD,
HERIDA EN REGION NASOGLABELAR DE APROX 4 CM DE LONGITUD, HERIDA EN POMULO IZQ DE APROX 6CM DE LONGITUD, QUE FINALIZA EN EL EPICANTO
INTERNO, ESLCERAS CON HEMORRAGIAS, CONJUNTIVAS HEMORRAGICAS, EDEMA BIPALPEBRAL, CREPITOS A LA PALPACION DE LOS PARPADOS,
EQUIMOSIS BIPALPEBRAL, EDEMA EN REGION DE CIGOMATICOS BILATERALES, EDEMA FACIAL IMPORTANTE, CUELLO DE PHILADELPHIA, SE OBSERVAN
MULTIPLS ABRASIONES EN HOMBRO IZQ, TORAX REGION DORSOLUMBAR DERECHA CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS TAQUICARDICOS SIN
SOPORTE VASOACTIVO SIN INOTROPICO CON REFUERZO DEL II RUIDO CARDIACO, TA 117/60 TAM 75 FC 100LPM RESPIRATORIO: AMBOS CMAPOS
PULMONARES HIPOVENTILADOS CON TUBO OROTRAQUEAL NUMERO 7.0, FIJADO EN COMISURA LABIAL DERECHA INFERIOR EN 22CM FIO2 50% SAO2 98% FR
16 PEEP 6 MODO VOLUMEN CONTROL ABD: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL PERISTALT ISMO
PRESENTE GLUCOMETRIA 126 GU: SE PASA SONDA VESICAL EXTR: SIMETRICAS NO EDEMAS PULSOS PRESENTES SNC: GLASGOW 7/15 SE PASA A RASS -3
BAJO SEDACION IDX: 1. POLITRAUMATISMO 1.1. TCE SEVERO 1.1.1. HSD OCCIPITO TEMPORAL IZQUIERDO SIN DESPLAZAMIANTO DE LINEA MEDIA
1.1.2.CONTUSION CEREBRAL 1.1.3.EDEMA CEREBRAL 1.2 TX FACIAL LEFORD IV 1.2.1. FX DE ORBITA IZQUIERDA Y DERECHA 1.2.2. FX DE PISO DE ORBITA
IZQUIERDA 1.2.3. FX DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO 1.2.4. FX MAXILAR SUPER IZQUERDA 1.2.5. FX MANDIBULAR IZQUIERDA 1.2.6. HEMOSENO IZQUIERDO
1.3. TX DE TORAX 1.3.1 CONTUSION PULMONAR PROBLEMAS 1. NECESIDAD DE SOPORTE VENTILATORIO 2. COMPROMISO NEUROLOGICO 3. CONTUSION
CEREBRAL MAS EDEMA CEREBRAL JUSTIFICACION UCI 1. VMI 2. SOLUCION HIPERTONICA 3. DETERIORO NEUROLOGICO AP: PTE EN EL CONTEXTO DE
POLITRAUMATISMO, ACCIDENTE DE TRANSITO MOTO VS MOTO , GENERANDO TRAUMA CRANEO ENCEFALICO SEVERO CON EVIDENCIA DE HSD , CONTUSION
CEREBRAL Y EDEMA PERILESIONAL , ASOCIADO A TX FACIAL CON FX MULTIPLES, COMPROMISO NEUROLOGICO SEVERO, QUE NECESITO MANEJO DE
PROTECCION DE VIA R ESPIRATORIA , CON SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO, NECESIDAD DE VLX URGENTE POR NEUROQX, MAXILOFACIAL Y QX PLASTICA
, SE DEJA EN MANEJO UCI . PACIENTE CON PRONOSTICO RESERVADO ALTO RIESGO DE FALLECIMIENTO. SIN FAMILIARES AL MOMENTO. REQUIERE DE
CURACIONES ESTRICTAS POR ENFERMERIA. 13/02/2017 04:16 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: NOCHE -INGRESO PACIENTE DE DE EDAD, QUIEN LLEGA DESDE
LA PERIFERIA, SE ATIENDE LLAMADO A URGENCIAS, POLITRAUMA POR ACCIDENTE DE TRANSITO MOTO VS MOTO, TRAUMA CRANEOENCFEALICO
SEVERO,HEMATOMA SUBDURAL OCCIPITO TEMPORAL IZQUIEDO,CONTUSION CEREBRAL, EDEMA CEREBRAL, TRAUMA FACIAL LEFORD IV, FRACTURA DE
ORBITA IZQUIERDA Y DERECHA,FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO IZQUIEDO, FRACTURA MAXILAR SUPERIOR IZQUIEDO, FRACTURA MANDIBULAR IZQUIERDA,
HEMOSENO IZQUIERDO, CONTUSION PULMONAR. REALIZAN INTUBACION OROTRAQUEAL AL TECER INTENTO, TUBO#7.0, SE FIJA EN MAXILAR INFERIOR
22CMS COMISURA, SE VERIFICA MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO, SE CONECTA BVM 15 LITROS DE O2; TOMAN IMAGENES Y PASAN A UCI, SE CONECTA A
VM: MODO ASISTO CONTROL POR VOLUMEN, SE TITULA FIO2:ACTUALMENTE 50%,SE MODIFICA: 178CMS POR 7.5;
FR:16/24,PEEP:6,VC:565/553,PIM:24.5,PWA:10.5,FLUJO:65. CON SIGNOS VITALES DE:SAO:98%,FC:103LPM,TA:118/60MMHG,T:35.8°. PRESNETA PATRON
RESPIRATORIO SIMETRICO, A AL ASCULTACION SE ENCUENTRA MURMULLO VESICULA LEVEMNET DISMINUIDO CON PRESENCIA DE ESTERTORES. SE
REALIZA POSICIONAMIENTO EN CAMA, ACELERCION DE FLUJO, HIGIENE BRONQUIAL, DONDE SE OBTIENE MODERADA CANTIDAD DE CONTENIDO HEMATICO
POR TOT Y CAVIDAD ORAL, PACIENTE TOLERA INTERVENCION, SE DEJA EN CONTINUA MONITORIA. 13/02/2017 03:45 NOTA CVC PREVIA ASEPSA ANTISEPSIA
INFITLRACONDE LIDOCAINA 10 CC SE HACE 3 PUNCIONES INFRACLAVICULARES IZQUEIRDAS SIN LOGRO DE ENCONTRAR SUBCLAVIA SE HACE UNICA
PUNCION SUPRACLAVICULAR ENCONTRANDO UNION YUGULOSUBLCAVIA PASO E GUIA METALICA SIN RESISTENCIA DIALTAICON Y PASODE CATETER
TRILUMEN SE RETRIA GUIA SE PRUEBAN LUMENES FLUJO Y CONTRAFLJO ADECUADOS SE FIJA CVC CONSEDA 2-0 NO COMPLICACIONES TEMPRANAS RX
TORASX POS INTERVENCION 13/02/2017 03:42 INGRESO UCI DX POLITRAUMATISMO ACCIDENTE DE TRANSITO MOTO VS MOTO TCE SEVERO -HSD OCCIPITO
TEMPORAL IZQUIERDO SIN DESPLAZAMIANTO DE LINEA MEDIA -CONTUSION CEREBRAL -EDEMA CEREBRAL TX FACIAL LEFORD IV -FX DE ORBITA IZQUIERDA
Y DERECHA -FX DE PISO DE ORBITA IZQUIERDA -FX DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO -FX MAXILAR SUPER IZQUERDA -FX MANDIBULAR IZQUIERDA -
HEMOSENO IZQUIERDO TX DE TORAX -CONTUSION PULMONAR PROBLEMAS NECEISDA DDE SOPORTE VENTILATORIO COMPROMISO NEUROLOGICO
CONTUSION CEREBRAL MAS EDEMA CEREBRAL JUSTIFICACION UCI VMI EXAMEN FISICO PTE EN
89 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

REGULAR CONDICION GENERAL CABEZA---NORMOCEFALO, SIN DEFORMACIONNOCREPITOS, EVIDENCIA DE LACERACION FRONTAL, PARIETAL BILATERAL
OJOS ---- LESION PALPEBRAL IZQUIERDA , EDEMA + EQUIMOSIS BI PALPEBRAL, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS
ANICTERICAS CONJUNTIVAS ROSADAS ORL---- LACERACION EN REGION CIGOMATICA IZQUEIRDA MAXILAR SUPERIOR DERECHA CUELLO ---MOVIL,
NO IYA 45 GRADOS , NO MASAS NO ADENOPATIAS TORAX----NORMOEXPANSIVO , NO EVIDENCIA DE LESIONES TRAUMATICAS SUPERFICIALES
CV—RSCSRS NO SOPLOS, TAM ENTRE 80 A 90MMHG, FC 80 , RITMO SINUSAL , SIN VASOACTIVOS PULMONAR--- INTUBADO TUBO 7 , A 22 CMS DE
COMISURA LABIAL, EN VMI EN MODO AC POR VLM PEEP 8 FIO2 50% PPICO 20 PM 10, VTE 450ML, FR 14 SAO2 97% MV POSTIVO SIN
SOBREAGREGADOS ABD---BLADNO DEPRESIBLE SIN EVIDENCIADE DEFENSA , P POSITIVO GU ---DIURESIS POSITVA NO CUANTIFICADA
METABOLICO ---126 MG/DL INFECTOLOGICO ----AFEBRIL T 36 EXT – LACERACION EN SACABOCADO EN REGION DE HOMBRO IZQUIERDO ,
PULSOS POSITVOS SIN DEFORMIDAD , LLENADO CAPILAR < 2 SEG SNC ---RASS -3 PTE EN EL CONTEXTO DE POLITRAUMATISMO, ACCIDENTE DE
TRANSITO MOTO VS MOTO , GENERANDO TRAUMA CRANEO ENCEFALICO SEVERO CON EVIDENCIA DE HSD , CONTUSION CEREBRAL Y EDEMA
PERILESIONAL , ASOCIADO A TX FACIAL CON FX MULTIPLES, CONPROMISO NEUROLOGICO SEVERO, QUE NECESITO MANEJO DE PROTECCION DE
VIA R ESPIRATORIA , Y SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO, NECEIDAD DE VLX URGENTE POR NEUROQX, MAXILOFACIAL Y QX PLASTICA , SE DEJA
EN MANEJO UCI MANEJO UCI INTEGRAL CABECERA A 30 GRADOS NVO LEV SSN 100 CC HORA MIDAZOLAM // FENTANYL TITULABLE A RASS -3
AMPI SULBACTAM 3 GR CADA 8HRS BOLOS DE HIPERTONICA AL 3% 150 ML CADA 4 HRS FENITOINA 125MG EV CADA 12 HRS OMEPRAZOL 40MG EV
CADA 12 HRS PARACLINICOS COLCOACION DE CVC RX TORAX MONITORIA UCI VLX POR NEUROQX VLX POR MAXILOFACIAL VLX POR QX PLASTICA
13/02/2017 02:14 EVOLUCION DIA DR ECHEVERRY (MEDICO GENERAL)/DR GUERRA (INTENSIVISTA) DX 1. POLITRAUMATISMO 1.1. TCE SEVERO 1.1.1.
HEMATOMA SUBDURAL OCCIPITO TEMPORAL IZQUIERDO SIN DESPLAZAMIANTO DE LINEA MEDIA 1.1.2. CONTUSION CEREBRAL 1.1.3. EDEMA
CEREBRAL 1.2. TRAUMA FACIAL 1.2.1. FRACTURA DE ORBITA IZQUIERDA Y DERECHA 1.2.2. FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO IZQUIERDO 1.2.3.
FRACTURA MAXILAR SUPER IZQUERDA 1.2.4. FRACTURA MANDIBULAR IZQUIERDA 1.2.6. HEMOSENO IZQUIERDO 1.2.7.
HERIDAS FACIAL 1.3. TRAUMA DE TORAX 1.3.1. CONTUSION PULMONAR 1.3.2. HERIDA EN HOMBRO IZQUIERDO CRITERIOS UCI + VENTILACION
MECANICA + MONITORIA HEMODINAMICA + DETERIORO NEUROLOGICO PACIENTE EN DELICADAS CONDICIONES, BAJO SEDACION Y DEPENDIETE
DE VENTILACION MECANICA. MULTIPLES HERIDAS EN CARA HEMODINAMICO/CARDIOVASCULAR: CORAZON RITMICO, NO SOPLOS, TA 129/60 TAM
83 FC 77 RESPIRATORIO: PULMONES LIMPIOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, VENTILACION MECANICA MODO AC, FR 18, FIO2 50%, SAO2 97%
PEEP 6 GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS, NO MEGALIAS OSTEOMUSCULAR: EXTREMIDADES SIMETRICAS,
MOVILES, PULSOS DISTAL PRESENTE, LLENADO CAPILAR 3SEG RENAL: DIURESIS 1.3CC/KG/HORA EN 14 HORAS (70KG APROX) NEUROLOGICO:
RASS -4, PUPILAS 3-4mm NO FOTORRECTIVAS METABOLICO: GLUCOMETRIA 170MG/DL INFECCIOSO: TEMP 37.2, SIN PICOS FEBRILES PACIENTE
POLITRAUMATIZADO CON LESIONES DESCRITAS, BAJO SEDACION PARA REPOSO CEREBRAL Y ACOPLE A VENTILACION MECANICA. VALORADO
POR NEUROCIRUGIA QUE POR EL MOMENTO NO INDICA MANEJO QUIRURGICO, SOLICITA TAC CONTROL PARA EVALUAR EVOLUCION Y DEFINIR
CONDUCTA. CIRUGIA PLASTICA DEFINE CIERRE DE HERIDAS FACIALES. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO SOPORTE VASOACTIVO NI
INOTROPICO. FUNCION RENAL Y DIURESIS ADECUADA. ACIDEMIA METABOLICA POR ESTADO DE CHOQUE INICIAL QUE RESPONDIO
ADECUADAMENTE A REANIMACION CON VOLUMEN. IONOGRAMA CON HIPOKALEMIA, SE INDICO REPOSICION DE K-TROL. 13/02/17: HEMOGLOBINA
15.9, HCT 45.3, LEUC 15500, NEUT 80%, LINF 15%, PLAQUETAS 226000, CREATININA 0.7, BUN 6, SODIO 145, POTASIO 3.08, CLORO 109, PROTEINAS
TOTALES 6.9, ALBUMINA 3.9, FOSFATASA ALCALINA 120, TGO 66, TGP 95, PTT 26.1, PTT 14.9, INR 1.1, ACIDO LACTICO 4.5 13/02/2017 02:11 CX
PLASTICA PTE QUE SUFRIO POLITRAUMA MOTO VS MOTO. PRESENTA TRAUMA FACIAL SEVERO, CON FRACTURAS FACIALES MULTIPLES Y
HERIDAS COMPLEJAS EN CARA. AL EXAMEN FISICO, HERIDA EN REGION FRONTAL. HERIDAS EN AMBOS PARPADOS, HERIDA COMPLEJA EN LABIO
SUPERIOR Y HERIDAS MULTIPLES EN REGION MALAR. NO SE DESTAPAN CURACIONES POR RIESGO DE SANGRADO. PTE AUN INESTABLE DE SU
PARTE NEUROLOGICA. SE PASA TURNO PARA REALIZAR MANEJO PRIMARIO CON LAVADO Y AFRONTAMIENTO DE HERIDAS. 13/02/2017 01:50
PACIENTE QUIEN INGRESA AL SERVICIO TRIADO POR PERSONAL PARAMEDICO POR ACCIDENTE DE TRNASITO COMENTA QUE EN EL MIEMO
PRESENTA TRUAM CRANEO ENCEFALICO SEVERO, ASOCIAO A TRUAM EN CARA CON DEFORMIDAD MARCADA FRACTURAS FASCIALES
MULTIPLES PUPILAS HIPOREACTIVAS GASLGOW 9/15 PACIENTE QUIEN CON HERIDA COMPLEJAS EN CABESA Y CARA , ADEAM CURSA CON
ESTIGMAS DER TRUAM EN TORAX Y ABDOMEN AL IGUALES QUE EN PELVIS ESTIGMAS DE TRUAM EN HONMRBO IZUQIERDO CON HERIDA
COMPLEJA TRAUEM EN RODILLA IZUQIERDA PIERNA IZUQIERDA Y MANO DERECHA EN REGUALRES CONDICION GENERAL SE PASA PACIENTA A
REANIMACIN Y SE ESTABILIZA SE ASEGURA VIA AEREA EN COMPAÑIA DE INTENSIVISTA DE TURNO SE LLEVA PACIENTA A IMAGENS DONDE E
IDENTIFICA EN TAC DE CRANEO HEMATOMA SUBDULAR TEMPOROPARIETOOCCIPITAL IZUQIERDA COBN EDEMA PERILESIONES NO DESVIA LINEA
MEDIA NO COLAPSA VENTICIRUA, EN TAC DE CARA MULTIPLES FRACTURA EN CARA COON COMPROMISO DE ORBITAS Y MAXILAR , SE TRASLA
PACIERNTA A UCI PARA MANEJO INTEGRAL, .
CUMPLIMIENTO PROCEDIMIENTOS REALIZADOS
USUARIO: KRISTELL FECHA:

INGRESO: 11938 EVOLUCION: 291061 ESPECIALIDAD:
NATHALIA DIAZ LOPEZ 17/2/2017
CARGO PROCEDIMIENTO CANTIDAD DESCRIPCION
S55201 O2 CANULA NASAL 24% 28% 32% 36% (1LT-2LT 3LT 4LT) 8

USUARIO: CATALINA ROJAS FECHA:

BENJUMEA 16/2/2017
939400 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL SOD (198) (298) 1

BENJUMEA 16/2/2017
USUARIO: LEIDY YULIANA FECHA:

ZULUAGA BUITRAGO 16/2/2017

S55205 O2 VENTURY 31% 35% (6LT-8LT) 8

90 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

USUARIO: KATHERINE LIZETH FECHA:

PEREZ LOZADA 16/2/2017
S55208 O2 VENTILADOR MECANICO 4

S55205 O2 VENTURY 31% 35% (6LT-8LT) 4


BENJUMEA 16/2/2017

BENJUMEA 16/2/2017



USUARIO: LUISA MARIA FECHA:

ECHEVERRY BANGUERA 15/2/2017






91 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.







BENJUMEA 13/2/2017

BENJUMEA 13/2/2017

CÓDIGO PRODUCTO PRINCIPIO ACTIVO

0102010106 CLORURO SODIO 0.9% X 500ML 500ML BOLSA - LAB. :BAXTER SODIO CLORURO
POS
FORMULÓ STEVEN YUSEP HERRERA CORTES FECHA FORMULACIÓN: 13/02/2017 01:39
VIA DE ADMINISTRACIÓN2: INTRAVENOSA
DOSIS 1.00 SOLUCION Cada 12 Hora(s)
CANTIDAD 2.00 SOLUCION
REGISTRO DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
Entregas Al
Fecha Usuario Cantidad Desechos Observación
Paciente
13/02/2017 CHRISTIAN PAOLO NIEVA ORTIZ 1 0 0
01:37 SOLUCION SOLUCION
13/02/2017 LEIDY BIBIANA ECHEVERRI MELO 1 0 0
13/02/2017 ANDERSON NARANJO JIMENEZ 1 0 0
92 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
14/02/2017 LEIDY BIBIANA ECHEVERRI MELO 1 0 0 COBRO TARDIO
14/02/2017 LEIDY BIBIANA ECHEVERRI MELO 1 0 0 COBRO TARDIO
15/02/2017 JESSI FERNANDA AYALA GIL 1 0 0
15/02/2017 BEATRIZ AMPARO LOAIZA 1 0 0
08:00 ARANZAZA SOLUCION SOLUCION
17/02/2017 SILEX MACKEY ACOSTA AGREDO 1 0 0
17/02/2017 MARIA ALEJANDRA BOLANOS 1 0 0 COBRO TARDIO
20:07 PALACIOS SOLUCION SOLUCION

0102010123 MIDAZOLAM 15MG/3ML SOLUCION INYECTABLE(MIZOLAM) 15MG/3ML MIDAZOLAM
POS AMPOLLA - LAB. :VITALIS S.A.C.I
DOSIS 2.00 SOLUCION Dosis Unica
CANTIDAD 2.00 AMPOLLA
HISTORICO FORMULACION
FECHA FORMULÓ ACCION
13/02/2017 04:00 STEPHANIE GARCIA FERNANDEZ FINALIZACIÓN

Fecha Usuario Cantidad Desechos Entregas Al Paciente Observación
13/02/2017 01:48 CHRISTIAN PAOLO NIEVA ORTIZ 1 SOLUCION 0 SOLUCION 0

0102010050 FENTANILO 0.5MG/10ML SOLUCION INYECTABLE 0.5MG/10ML
FENTANIL
POS AMPOLLA - LAB. :BIOSANO
13/02/2017 03:39 ALEJANDRO ARANGO PEREA ACTIVACIÓN / MODIFACIÓN
CAMBIOS
13/02/2017 11:29 JAIME ANDRES ECHEVERRY IRAGORRI ACTIVACIÓN / MODIFACIÓN
CAMBIOS
14/02/2017 09:35 DUBER DAVID OSPINA CANDELO ACTIVACIÓN / MODIFACIÓN
CAMBIOS

Entregas Al
Paciente
13/02/2017 MANUEL FERNANDO CARDONA 2 0 0
06:07 MONTOYA SOLUCION SOLUCION
13/02/2017 FABIAN ALEXANDER CAICEDO ORTIZ 2 0 0
93 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

15/02/2017 JESSI FERNANDA AYALA GIL 1 0 0 TURNO ANTERIOR
16/02/2017 LEIDY SHIRLEY MINA GRISALES 2 0 0
16/02/2017 MAGDA YOLIMA DORADO 2 0 0 PARA GOTEO

0103030001 LIDOCAINA CLORHIDRATO JALEA 2% 2%/30ML JALEA - LAB.
LIDOCAINA CLORHIDRATO
POS :ROPSOHN THERAPEUTICS LTDA
VIA DE ADMINISTRACIÓN2: TOPICA
DOSIS 1.00 JALEA Dosis Unica
CANTIDAD 1.00 UNGUENTO
13/02/2017 02:37 CHRISTIAN PAOLO NIEVA ORTIZ 1 JALEA 0 JALEA 0

0102010129 VECURONIO BROMURO 4MG/ML SOlUCION INYECTABLE 4MG/ML
VECURONIO BROMURO
POS AMPOLLA - LAB. :PROCAPS S.A

0102010026 CLORURO SODIO (NATROL) 20MEQ/10ML SOLUCION INYECTABLE
SODIO CLORURO
POS 20MEQ/10ML AMPOLLA - LAB. :FRESENIUS KABI
FORMULÓ ALEJANDRO ARANGO PEREA FECHA FORMULACIÓN: 13/02/2017 03:36
Entregas Al
Paciente
13/02/2017 FABIAN ALEXANDER CAICEDO 9 SOLUCION 0 0
22:00 ORTIZ SOLUCION
14/02/2017 LEIDY BIBIANA ECHEVERRI MELO 9 SOLUCION 0 0
14:10 SOLUCION
15/02/2017 JESSI FERNANDA AYALA GIL 9 SOLUCION 0 0
01:24 SOLUCION
15/02/2017 BEATRIZ AMPARO LOAIZA 9 SOLUCION 0 0
10:00 ARANZAZA SOLUCION
16/02/2017 ANDERSON NARANJO JIMENEZ 1 SOLUCION 0 0
00:26 SOLUCION
16/02/2017 MAGDA YOLIMA DORADO 9 SOLUCION 0 0 PARA PASO DE 150 C C HORA SOLUCION
08:00 SOLUCION HIPERTOICA A 3%
17/02/2017 SILEX MACKEY ACOSTA AGREDO 9 SOLUCION 0 0
00:00 SOLUCION

0102010048 FENITOINA 250 MG/5ML SOLUCION INYECTABLE 250MG/5ML AMPOLLA FENITOINA SODICA
POS - LAB. :VITECO
VIA DE ADMINISTRACIÓN2: INTRAMUSCULAR
Entregas Al
Paciente
13/02/2017 MANUEL FERNANDO CARDONA 0.5 0.5 0
06:06 MONTOYA SOLUCION SOLUCION
94 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

13/02/2017 LEIDY BIBIANA ECHEVERRI MELO 0.5 0.5 0
13/02/2017 FABIAN ALEXANDER CAICEDO 0.5 0.5 0
22:00 ORTIZ SOLUCION SOLUCION
14/02/2017 SILEX MACKEY ACOSTA AGREDO 0.5 0.5 0
14/02/2017 JESSI FERNANDA AYALA GIL 0.5 0.5 0
15/02/2017 JESSI FERNANDA AYALA GIL 0.5 0.5 0
15/02/2017 BEATRIZ AMPARO LOAIZA 1 SOLUCION 0 SOLUCION 0
08:00 ARANZAZA
15/02/2017 BEATRIZ AMPARO LOAIZA 1 SOLUCION 0 SOLUCION 0
08:00 ARANZAZA
16/02/2017 ANDERSON NARANJO JIMENEZ 1 SOLUCION 0 SOLUCION 0
00:28
16/02/2017 MAGDA YOLIMA DORADO 1 SOLUCION 0 SOLUCION 0 SE A DMON EV
10:00
16/02/2017 LEIDY BIBIANA ECHEVERRI MELO 0.5 0.5 0
17/02/2017 SILEX MACKEY ACOSTA AGREDO 0.5 0.5 0
17/02/2017 ANDERSON NARANJO JIMENEZ 1 SOLUCION 0 SOLUCION 0
10:33
17/02/2017 EDWARD FERNANDO OCAMPO 0.5 0.5 0
18:00 SISA SOLUCION SOLUCION

0101010005 AMPICILINA+SULBACTAN 1.5G POLVO RECONSTITUIR(FARMALOGICA) AMPICILINA SODICA + SULBACTAM SODICO
POS 1 VIAL - LAB. :FARMALOGICA
DOSIS 2.00 POLVO Cada 8 Hora(s)
CANTIDAD 6.00 VIAL
Entregas Al
Fecha Usuario CantidadDesechos Observación
Paciente
13/02/2017 MANUEL FERNANDO CARDONA 2 POLVO 0 POLVO 0
06:05 MONTOYA
13/02/2017 LEIDY BIBIANA ECHEVERRI MELO 2 POLVO 0 POLVO 0
08:00
13/02/2017 ANDERSON NARANJO JIMENEZ 2 POLVO 0 POLVO 0
16:00
14/02/2017 FABIAN ALEXANDER CAICEDO ORTIZ 2 POLVO 0 POLVO 0
00:59
14/02/2017 SILEX MACKEY ACOSTA AGREDO 2 POLVO 0 POLVO 0
08:00
14/02/2017 JESSI FERNANDA AYALA GIL 2 POLVO 0 POLVO 0
16:00
15/02/2017 JESSI FERNANDA AYALA GIL 2 POLVO 0 POLVO 0
00:00
15/02/2017 BEATRIZ AMPARO LOAIZA ARANZAZA 2 POLVO 0 POLVO 0
08:00
16:00
00:00
16/02/2017 MAGDA YOLIMA DORADO 2 POLVO 0 POLVO 0 SE DMON EV
08:00
16:00
17/02/2017 SILEX MACKEY ACOSTA AGREDO 2 POLVO 0 POLVO 0
00:00
08:33
17/02/2017 EDWARD FERNANDO OCAMPO SISA 2 POLVO 0 POLVO 0
16:00

0101070008 OMEPRAZOL 40MG POLVO PARA RECONSTITUIR 40MG VIAL - LAB.
OMEPRAZOL
POS :VITALIS S.A.C.I
DOSIS 1.00 POLVO Cada 12 Hora(s)
CANTIDAD 2.00 POLVO INYECTABLE
14/02/2017 14:09 LEIDY BIBIANA ECHEVERRI MELO 1 POLVO 0 POLVO 0 COBRO TARDIO
14/02/2017 18:00 JESSI FERNANDA AYALA GIL 1 POLVO 0 POLVO 0
15/02/2017 05:59 JESSI FERNANDA AYALA GIL 1 POLVO 0 POLVO 0
16/02/2017 05:31 ANDERSON NARANJO JIMENEZ 1 POLVO 0 POLVO 0
95 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.
17/02/2017 18:00 EDWARD FERNANDO OCAMPO SISA 1 POLVO 0 POLVO 0

0102010114 MIDAZOLAN 5MG/5ML SOLUCION INYECTABLE 5MG/5ML AMPOLLA -
MIDAZOLAM
POS LAB. :VITECO
CAMBIOS

0102010029 CLORURO SODIO 0.9%BOLSAX 100ML 0.9% BOLSA - LAB. :ADS
SODIO CLORURO
POS PHARMA
CANTIDAD 5.00 BOLSA
Entregas Al
Paciente
13/02/2017 FABIAN ALEXANDER CAICEDO 3 0 0
15/02/2017 BEATRIZ AMPARO LOAIZA 3 0 0 DILUCION DE MEDICAMENTOS.
16/02/2017 MAGDA YOLIMA DORADO 2 0 0
16/02/2017 MAGDA YOLIMA DORADO 2 0 0 PARA PREPARAR GOTEOS
17/02/2017 EDWARD FERNANDO OCAMPO SISA 1 0 0

0102010107 CLORURO SODIO AL 0.9% X 250ML 250ML BOLSA - LAB. :CORPAUL SODIO CLORURO
POS
Entregas Al
Paciente
96 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

16/02/2017 MAGDA YOLIMA DORADO 1 0 0

0102020001 AGUA ESTERIL 500ML SOLUCION INYECTABLE 500ML BOLSA - LAB.
AGUA ESTERIL PARA INYECCION
POS :QUIBI
FORMULÓ STEPHANIE GARCIA FERNANDEZ FECHA FORMULACIÓN: 13/02/2017 04:00
15/02/2017 18:23 LEIDY BIBIANA ECHEVERRI MELO 1 SOLUCION 0 SOLUCION 0

0102010123 MIDAZOLAM 15MG/3ML SOLUCION INYECTABLE(MIZOLAM) 15MG/3ML MIDAZOLAM
POS AMPOLLA - LAB. :VITALIS S.A.C.I
CAMBIOS
14/02/2017 09:35 DUBER DAVID OSPINA CANDELO ACTIVACIÓN / MODIFACIÓN
CAMBIOS

Entregas Al
Paciente
13/02/2017 MANUEL FERNANDO CARDONA 2 SOLUCION 0 0
06:06 MONTOYA SOLUCION
11:32 SOLUCION
11:32 SOLUCION
11:33 SOLUCION
13/02/2017 LEIDY BIBIANA ECHEVERRI MELO 2 SOLUCION 0 0 cobro tardio
11:33 SOLUCION
11:33 SOLUCION
11:33 SOLUCION
11:33 SOLUCION
13:33 SOLUCION
13:33 SOLUCION
97 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

13/02/2017 ANDERSON NARANJO JIMENEZ 4 SOLUCION 0 0
18:23 SOLUCION
14:12 SOLUCION
01:05 SOLUCION
01:19 SOLUCION
05:59 SOLUCION
15/02/2017 BEATRIZ AMPARO LOAIZA 7 SOLUCION 0 0 COBRO TARDIO
11:36 ARANZAZA SOLUCION
16/02/2017 MAGDA YOLIMA DORADO 20 0 0 PARA GOTEO
17/02/2017 MARIA ALEJANDRA BOLANOS 3 SOLUCION 0 0 COBRO TARDIO: NOTA NO ADMINISTRADO
12:00 PALACIOS SOLUCION EN MI TURNO

0102010025 CLORURO POTASIO KTROL 2MEQ/ML SOLUCION INYECTABLE 2mEq/mL POTASIO CLORURO
POS AMPOLLA - LAB. :CORPAUL
FORMULÓ JAIME ANDRES ECHEVERRY IRAGORRI FECHA FORMULACIÓN: 13/02/2017 11:06
Entregas Al
Paciente

0102010030 CLORURO SODIO 0.9%BOLSAX1000ML 0.9%/1000ML BOLSA - LAB.
SODIO CLORURO
POS :QUIBI
CANTIDAD 5.00 BOLSA
Entregas Al
Paciente
17/02/2017 EDWARD FERNANDO OCAMPO SISA 1 0 0
98 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.


0102010072 LIDOCAINA 2%SIMPLE X10ML SOLUCION INYECTABLE 2%/10ML
LIDOCAINA CLORHIDRATO
POS AMPOLLA - LAB. :PISA
15/02/2017 01:26 JESSI FERNANDA AYALA GIL 1 SOLUCION 0 SOLUCION 0 SUTURA POR CX PLASTICA

0102070018 NUTRICION ENTERAL COMPLETA 1500 ML (JEVITY) 1500ML FRASCO -
NUTRICION POLIMERICA CON FIBRA
NO POS LAB. :ABBOTT
VIA DE ADMINISTRACIÓN2: OROGASTRICA
CANTIDAD 1.00 FRASCO
Entregas Al
Paciente
14/02/2017 LUISA MARIA ECHEVERRY 1 0 0 COBRO TARDIO
13:16 BANGUERA SOLUCION SOLUCION

0102010034 DEXMEDETOMIDINA 0.2MG SOLUCION INYECTABLE 0.2MG/2ML
DEXMEDETOMIDINA
POS AMPOLLA - LAB. :ADS PHARMA
FORMULÓ DUBER DAVID OSPINA CANDELO FECHA FORMULACIÓN: 15/02/2017 06:12
CAMBIOS DOSIS 2.00 SOLUCION Cada 12 Hora(s)

15/02/2017 18:20 LEIDY BIBIANA ECHEVERRI MELO 2 SOLUCION 0 SOLUCION 0 cobro tardio
15/02/2017 19:21 LEIDY BIBIANA ECHEVERRI MELO 2 SOLUCION 0 SOLUCION 0
16/02/2017 04:47 LEIDY SHIRLEY MINA GRISALES 2 SOLUCION 0 SOLUCION 0
16/02/2017 10:00 MAGDA YOLIMA DORADO 2 SOLUCION 0 SOLUCION 0 EV

0102010004 ADRENALINA 1MG/ML SOLUCION INYECTABLE 1MG/ML AMPOLLA -
EPINEFRINA
POS LAB. :SANDERSON
FORMULÓ KATHERINE LIZETH PEREZ LOZADA FECHA FORMULACIÓN: 16/02/2017 10:15
Entregas Al
Paciente
16/02/2017 KATHERINE LIZETH PEREZ 1 0 0
10:36 LOZADA SOLUCION SOLUCION
17/02/2017 KRISTELL NATHALIA DIAZ LOPEZ 1 0 0

0102010032 DEXAMETASONA 8MG/2ML SOLUCION INYECTABLE 8MG/2ML AMPOLLA DEXAMETASONA (FOSFATO)
POS - LAB. :VITALIS S.A.C.I
FORMULÓ KATHERINE LIZETH PEREZ LOZADA FECHA FORMULACIÓN: 16/02/2017 10:16
99 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

Entregas Al
Paciente
16/02/2017 KATHERINE LIZETH PEREZ LOZADA 1 0 0
17/02/2017 MARIA ALEJANDRABOLANOS 1 0 0 FISIOTERAPEUTA

0101020051 FENITOINA 100MG TABLETAS 100MG TABLETA (S) - LAB. :PFIZER S.A FENITOINA SODICA
POS
FORMULÓ CAMILO ANDRES PIEDRAHITA CORREA FECHA FORMULACIÓN: 17/02/2017 16:58
VIA DE ADMINISTRACIÓN2: ORAL
DOSIS 1.00 TABLETA (S) Cada 8 Hora(s)
CANTIDAD 3.00 TABLETA
ESTA HISTORIA AUN NO PRESENTA NOTAS DE OBSERVACION
_____________________________________________
PROFESIONAL: HERNAN NEFTALI MARIN VALENCIA
CC - 10103048 - T.P 02037/89
ESPECIALIDAD - MEDICINA INTERNA
Imprimió: JUAN DAVID BORRERO LUCUMI - juaborlu Fecha Impresión : 2020/7/29 - 21:09:04
100 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

Caso 22-1

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HISTORIA CLINICA

PACIENTE: IDENTIFICACION: HC:

FECHA MOTIVOS DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

00:00 steherco - STEVEN YUSEP HERRERA CORTES

NO CUENTO CON INFORMACION

1 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

2 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

MANEJO UCI INTEGRAL

3 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

PATRON RESPIRATORIO SIMETRICO, A AL ASCULTACION SE ENCUENTRA MURMULLO VESICULA LEVEMNET DISMINUIDO

MC: "SE ESTRELLO CON OTRA MOTO"

RSS: PACIENTE BAJO ESTADO DE ALIENTO CETOSICO

4 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

1.2.5. FX MANDIBULAR IZQUIERDA

5 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

Profesional: DIEGO FERNANDO RODRIGUEZ SILVA

PACIENTE EN DELICADAS CONDICIONES, BAJO SEDACION Y DEPENDIETE DE VENTILACION MECANICA. MULTIPLES

HEMODINAMICO/CARDIOVASCULAR: CORAZON RITMICO, NO SOPLOS, TA 129/60 TAM 83 FC 77

7 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

EVOLUCION NOCHE DR ECHEVERRY (MEDICO GENERAL)/DR GUERRA (INTENSIVISTA)

PACIENTE EN DELICADAS CONDICIONES, BAJO SEDACION Y DEPENDIETE DE VENTILACION MECANICA. EDEMA

HEMODINAMICO/CARDIOVASCULAR: CORAZON RITMICO, NO SOPLOS, TA 127/63 TAM 84 FC 58

ORIGEN: LA VICTORIA (CALDAS)

8 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

SE HACE TC SIMPLE DE CONTROL QUE REPORTA:

1.??? ZONA DE EDEMA CEREBRAL EN EL L?BULO PARIETAL IZQUIERDO.

9 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

1-TOMOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL EN PARAMETROS DE NORMALIDAD.

TC DE COLUMNA DORSAL Y LUMBAR:

1-TOMOGRAFIA DE COLUMNA EN PARAMETROS DE NORMALIDAD.

PACIENTE AL MOMENTO CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:

1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

PACIENTE AL MOMENTO BAJO SEDACION EN VENTILACION MECANICA CON LA SIGUIENTE EVOLUCION:

10 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

margueza - MARIO ANDRES GUERRA ZAMBRANO --- ESPECIALIDAD: MEDICINA INTENSIVISTA

12 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

CARDIOVASCULAR: TA: 127/62, FC: 78.

13 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

GA: EAB SIN DISFUNCION PULMONAR

PLAN:MONITORIA GENERAL Y RESPIRATORIA+ SEMIFOWLER+ PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA+ HIGIENE DE TOT

14 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

PACIENTE EN DELICADAS CONDICIONES, BAJO SEDACION Y DEPENDIETE DE VENTILACION MECANICA. EDEMA

HEMODINAMICO/CARDIOVASCULAR: CORAZON RITMICO, NO SOPLOS, TA 139/76 TAM 97 FC 81

15 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

16 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

PACIENTE EN DELICADAS CONDICIONES, BAJO SEDACION Y DEPENDIETE DE VENTILACION MECANICA. HERIDAS

HEMODINAMICO/CARDIOVASCULAR: CORAZON RITMICO, NO SOPLOS, TA 114/56 TAM 75 FC 73

17 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

SE MOVILIZA CON ESTIMULOS , EFECTO DE SEDOANALGESIA

MAS DESPIERTO , AUN BAJO EFECTO SEDOANALGESIA. NO TIENE BUEN DESPERTAR

19 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

PROBLEMA: EXTUBACION RECIENTE, TCE MODERADO SEVERO

CRITERIOS UCI: EXTUBACION RECIENTE, MONITORIA HEMODINAMICA.

GLUCOMETRIA: 120-110-105 MG/DL

ORL: MUCOSAS HUMEDAS ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS ROSADAS

20 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

21 de 100 29/07/2020, 9:09 p. m.

20:49 heilozra - HEILER LOZADA RAMOS --- ESPECIALIDAD: MEDICINA INTENSIVISTA

PROBLEMA: EXTUBACION RECIENTE, TCE MODERADO SEVERO, FRACTURAS PANFACIALES

CRITERIOS UCI: EXTUBACION RECIENTE, MONITORIA HEMODINAMICA.

GLUCOMETRIA: 116-101 MG/DL

ORL: MUCOSAS HUMEDAS ESCLERAS ANICTERICAS CONJUNTIVAS ROSADAS

GASES ARTERIALES: PH 7.44 PO2 153 PCO2 33 HCO3 22.2