CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Epidemiologia
En 2018, las estimaciones mundiales del cáncer cervicouterino incluyen casi 570 000 casos nuevos y
más de 311 000 muertes. En general, se encuentra mayor incidencia en los países en desarrollo, los
cuales contribuyen con 85% de los casos reportados en el año.
De las mujeres estadounidenses, las de raza negra y aquéllas en los grupos socioeconómicos más bajos
tienen las tasas de muerte por cáncer
cervicouterino más altas, ajustadas a la edad, y
las de ascendencia hispana presentan la mayor
incidencia.
Factores de riesgo
- Infección por VPH oncogénico (necesario)
- No adherencia a programa de tamización 
Nivel educativo bajo, edad avanzada,
obesidad, tabaquismo, minorías
étnicas/estado socioeconómico bajo
- Tabaquismo
- Multigestas
- Uso activo y prolongado de anticonceptivos
orales combinados
- Mas de 6 parejas sexuales en toda la vida,
iniciar vida sexual antes de los 20
- Inmunosupresión; el CA de cérvix es
definitorio de SIDA
Histopatología normal
En la infancia, se aprecia la unión escamocelular como un epitelio rosado, liso, escamoso en el OCE
yuxtapuesto contra el epitelio rojo, aterciopelado y columnar productor de moco que rodea el OCI. La
ubicación de la unión escamocolumnar varía con la edad y el estado hormonal. Durante los años
reproductivos, se exterioriza hacia el ectocérvix en respuesta al estrógeno; y regresa al canal
endocervical con el proceso de metaplasia escamosa y estados bajos en estrógeno como la
menopausia, la lactancia y el uso de anticonceptivos de progestágeno solo.
En la pubertad, ocurre la metaplasia escamosa, que consiste en el reemplazo normal del epitelio
columnar por epitelio escamoso en el cuello uterino, como resultado de cambios inducidos por
estrógeno en la composición del matriz extracelular y la flora vaginal. Este proceso termina en la
formación de una banda cada vez más ancha de epitelio escamoso metaplásico y de maduración más
nuevo entre el epitelio escamoso original y el epitelio columnar, la cual se le denomina zona de
tranformacion (TZ, transformation zone).
Casi todas las neoplasias cervicales, tanto escamosas como columnares, se desarrollan dentro de la
zona de transformación, que por lo general está adyacente a la unión escamocolumnar nueva o actual.
Fisiopatología
La mayoría de las pacientes depura con facilidad el HPV, sin embargo, aquellas con infecciones
persistentes pueden desarrollar lesiones displásicas preinvasivas del cuello uterino.
El término neoplasia intraepitelial se refiere a lesiones epiteliales que son precursoras potenciales de
cáncer invasivo; dichas lesiones demuestran un rango de anormalidad histológica de leve a grave
basado en la proporción de cambios citoplásmicos, nucleares e histológicos; estas alteraciones
comienzan en la membrana basal y continúan hacia arriba, hacia la superficie del epitelio. Según lo
anterior, la neoplasia intraepitelial cervical (CIN, cervical intraepithelial neoplasia),
histopatológicamente (reporte de biopsia) se clasifica en:
1. CIN 1 o displasia leve: células
anormales solo en el tercio inferior
del epitelio escamoso
2. CIN 2 o displasia moderada: células
anormales que se extienden hasta
el tercio medio
3. CIN 3 o displasia grave: Las células
anormales se extienden hasta el
tercio superior
4. Carcinoma in situ: afectación del
espesor completo
Las lesiones de tipo CIN 1 están estrechamente relacionada a la infección de VPH, son transitoria y con
baja probabilidad de progresión; en cambios las lesione CIN 2 y 3 son consideradas precursoras de
cáncer.
Actualmente se usa el sistema de clasificación Bethesda (reporte citológico), que denomina la CIN
como lesiónes intraepiteliales escamosas (SIL, squamous intraepithelial lesion); y las divide en:
1. Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL, low-grade squamous intraepithelial
lesions)  Son los cambios leves por la infección de VPH y/o CIN 1, suelen ser agudas,
transitorias y no oncógenas.
2. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL, high-grade squamous intraepithelial lesion)
 Son las verdaderas lesiones precursoras de cáncer, que incluyen la CIN 2, CIN 3 y carcinoma
in situ.
Tipos de cáncer cervicouterino
Epidermoide (70%) Adenocarcinoma (25%) Carcinoma mixto Tumor neuroendocrino Otros
Queratinizante Mucinoso (mas frecuente) cervicouterino del cuello uterino Sarcoma
No queratinizante  Endocervical Adenoescamoso Neuroendocrino de Linfoma
Papilar  Intestinal De células vítreas células grandes Melanoma
 De desviación mínima Neuroendocrino de
Surge del ectocérvix  Velloglandular células pequeñas
Endometrioide
Seroso
De células claras
Mesonéfrico

Surgen de las células

columnares
endocervicales
productoras de moco

ENFOQUE DE LESIONES PREINVASIVAS CERVICALES

La infección genital persistente por el hr-HPV y el envejecimiento son los factores de riesgo más importantes
para el desarrollo de SIL (lesiones intraepiteliales escamosas). La detección inadecuada es un fuerte factor de
riesgo; la falta de detección es uno de los principales contribuyentes a las elevadas tasas de cáncer de cuello
uterino en mujeres con desventajas socioeconómicas.

Las lesiones preinvasivas pueden retroceder en forma espontánea, permanecer estables o progresar. El riesgo
de progresión a cáncer invasivo aumenta con la gravedad de la neoplasia intraepitelial cervical.

Presentación clínica: Las pacientes suelen ser asintomáticas; pero, pueden presentar flujo vaginal acuoso-
sanguinolento, HUA, sangrado después de la relaciones sexuales.

Por lo general las lesiones malignas son visibles a la inspección y TODAS las que sean visibles deben biopsiarse.
Las lesiones pueden desarrollarse de forma exofítica o endofítica, darle al cuello uterino forma de barril, o crecer
como masas polipoides, tejido papilar, ulceraciones, masas granulares o tejido necrótico; asimismo, es posible
observar flujo acuoso, purulento o sanguinolento.
Diferenciales a la inspección: vaginitis, eversión del cuello uterino, cervicitis, amenaza de aborto, placenta
previa, embarazo ectópico cervical, condilomas acuminados, úlceras herpéticas, chancro o con leiomiomas
uterinos, pólipos o sarcoma prolapsados.

Durante la exploración bimanual es posible palpar un útero agrandado por la invasión y el crecimiento de un
tumor. La presencia de linfadenopatía inguinal o supraclavicular sugiere diseminación tumoral por vía linfática

Diagnóstico: Prueba conjunta o coprueba: Citología cervical o prueba de Papanicolaou (especificidad 98%) y
prueba de VPH. Luego, colposcopia según el caso.

a. Negativas para lesión intraepitelial o maligna (NILM)  sigo esquema de tamizaje normal
b. Células escamosa atípicas de importancia indeterminada (ASC-US):
- VPH positivo: comúnmente son L-SIL y requieren colposcopia
- VPH negativo: prueba conjunta en un año
c. Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL)  Colposcopia
d. Células escamosas atípicas que no pueden excluir la lesión intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-
H) Colposcopia
e. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (H-SIL) Colposcopia
f. Células glandulares atípicas (AGC)  Colposcopia con biopsia endocervical. Incluir biopsia endometrial
en mujeres mayores de 35 años o con factores de riesgo de enfermedad endometrial o si se describen
células endometriales atípicas en el informe citológico.
g. Carcinoma  Biopsia

Todas las lesiones acetoblancas y otras anomalías en la colposcopia se someten a toma de muestras de biopsia
mediante pinzas de biopsia cervical bajo visualización colposcópica directa, todas y cada una de ellas. Las
biopsias del cuello uterino tomadas con sacabocados o mediante conización son las más precisas para evaluar la
invasión del cáncer cervicouterino.

Manejo: Según el reporte de la biopsia, se hace la clasificación y se define manejo:

a. CIN 1:
- Diagnóstico por primera vez: seguimiento en un 12-18 meses con citología
- Diagnóstico por segunda vez (persistente): ablación (paridad no satisfecha) o escisión según
dirigidos a toda la zona de transformación según criterio medico
b. CIN 2 y 3: ablación (la criocirugía y el láser de dióxido de carbono (CO2)) o escisión (escisión
electroquirúrgica con asa, también conocido como escisión con asa grande de la zona de
transformación; conización con bisturí frío (CKC, cold-knife conization) y conización con láser) de toda la
zona de transformación (una profundidad de 5–7 mm desde la superficie). La lesión recurrente o
persistente después del tratamiento se maneja con escisión repetida, no ablación; la histerectomía
como tratamiento primario es inaceptable.
c. Adenocarcinoma in situ: conización diagnóstica con bisturí más raspado del endocérvix residual. La
exclusión del cáncer invasivo coexistente (biopsia endocervical) y la eliminación de todo el tejido
afectado son los objetivos principales.

Vigilancia: Se hace con pruebas de VPH anual o citología cada 6 meses, hasta obtener resultados negativos por
dos años consecutivos. Antes resultados positivos, se hace colposcopia con biopsia; en caso de ser negativa se
continua esquema de tamización común. Se puede hacer histerectomía total en mujeres con paridad satisfecha.
En el adenocarcinoma in situ, si la conización y el raspado son negativos, se debe hacer seguimiento estrecho
con prueba ADN-VPH y raspado endocervical cada 6 meses en mujeres sin paridad satisfecha; si son positivos se
hace re-conizacion con bisturí frio. SI VPH positivo y raspado negativo se hace colposcopia.

d. Carcinoma in situ  Estadificación, estudio de extensión (TAC, RM, PET) y remisión a gine-oncologia
para definir manejo
ETAPA CLÍNICA TRATAMIENTO
IA1 Se prefiere la histerectomía simple si se completó la maternidad/ Conización cervical
IA1 Histerectomía radical modificada + linfadenectomía pélvica (considerar biopsia de
(CON IMPLICACIÓN ganglio linfático centinela) / Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica
DEL ESPACIO (considerar biopsia de ganglio linfático centinela) para pacientes seleccionadas que
LINFOVASCULAR) desean fertilidad
Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica (considerar biopsia de ganglio linfático
IA2 centinela) / Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica (considerar biopsia de
ganglio linfático centinela) para pacientes seleccionadas que desean fertilidad
Histerectomía radical + linfadenectomía pélvica (considerar biopsia de ganglio linfático
IB1 A IIA1 centinela si el tumor es <2 cm) / Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica para
pacientes seleccionadas que desean fertilidad / Quimiorradiación
VOLUMINOSO
Quimiorradiación
IB3 A IIA2
IIB A IVA Quimiorradiación / Rara vez exenteración pélvica
IVB Quimioterapia paliativa y/o Radioterapia paliativa / Cuidados de soporte (albergue)