Cáncer de vulva

El cáncer de vulva es menos común que otras neoplasias malignas ginecológicas, incluyendo el cáncer de
cuerpo uterino, ovario y cuello uterino; en los Estados Unidos, el cáncer de vulva también es menos común que
el cáncer vaginal. El carcinoma de células escamosas es el tipo histológico más común de cáncer de vulva, que
comprende al menos el 75 por ciento de los casos.
ANATOMÍA
Los genitales externos comprenden la vulva y el monte pubis o área púbica. La vulva se encuentra en el triángulo
anterior del perineo. Los elementos que componen la vulva incluyen los labios menores y mayores, el clítoris,
el bulbo del vestíbulo vaginal y las glándulas vestibulares menores (glándulas de Skene o parauretrales) y
mayores (glándulas de Bartholin). La mayoría de las neoplasias malignas están asociadas con la piel de los
labios. Las neoplasias malignas que surgen del clítoris y las glándulas vestibulares son extremadamente raras.
El drenaje linfático de la vulva es principalmente a la región inguinofemoral, y secundariamente a la región ilíaca
externa e interna. Este drenaje se comparte con el tercio inferior de la región vaginal y la porción más externa
del ano (debajo del esfínter anal). Dependiendo de la localización del tumor primario, su tamaño y su cercanía
a la línea media, el drenaje linfático puede ser unilateral o bilateral. Además, si la lesión está cerca o sobre el
clítoris, el drenaje puede ser directamente a la región ilíaca.
EPIDEMIOLOGÍA
En los Estados Unidos, hay aproximadamente 6100 nuevos casos y 1500 muertes por cáncer de vulva cada
año.
En los Estados Unidos, algunos datos sugieren que las pacientes negras presentan cáncer de vulva a una edad
más temprana y tienen una mayor probabilidad de diseminación a distancia, lo cual es un hallazgo consistente
en los diferentes modelos de tumores.
Las mujeres en los Estados Unidos tienen un riesgo de por vida del 0.3 por ciento de ser diagnosticadas con
cáncer de vulva. La edad promedio de diagnóstico de cáncer de vulva en los Estados Unidos es de 68 años.
El carcinoma de células escamosas (CCE) de la vulva, el subtipo más común, se ha considerado
tradicionalmente como una enfermedad de las mujeres posmenopáusicas, aunque la edad media de incidencia
ha disminuido en los últimos años debido al aumento de las infecciones por VPH en todo el mundo.
La mayoría de los pacientes con cáncer de vulva se diagnostican en una etapa temprana; la distribución del
estadio en el momento del diagnóstico es: confinado al sitio primario (59 por ciento), diseminado a órganos
regionales y ganglios linfáticos (30 por ciento) y metástasis a distancia (6 por ciento).
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para el cáncer de vulva incluyen neoplasia intraepitelial vulvar o cervical, antecedentes
de cáncer de cuello uterino, tabaquismo, liquen escleroso vulvar, síndromes de inmunodeficiencia y
ascendencia del norte de Europa.
PATOFISIOLOGIA
Existen dos vías propuestas e independientes para el desarrollo del carcinoma de células escamosas vulvar. El
primero está relacionado con la infección por el virus del papiloma humano (VPH) de la mucosa, y el segundo
está relacionado con procesos inflamatorios crónicos (distrofia vulvar) o autoinmunes.
Entre 30-40% de los casos de cáncer de vulva se asocian con el virus del papiloma humano de alto riesgo
(VPH-HR). Se sabe que el VPH tiene oncoproteínas E6 y E7, que inactivan las proteínas supresoras de tumores
p53 y RB (proteína del retinoblastoma), respectivamente. La pérdida de estos genes supresores de tumores
conduce a una hiperproliferación no regulada. Otra vía implica cambios inflamatorios que resultan en células
con estado p53 intacto, pero la pérdida del inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina 2A (p16), lo que
también resulta en una proliferación no regulada del ciclo celular y, finalmente, cáncer.
Figura 1. Fisiopatología de la VIN de tipo habitual y diferenciada y su progresión a SCC. Progresión sugerida
de la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) de tipo habitual (uVIN) y diferenciada a CCE.
LESIONES PREMALIGNAS

ISSVD: Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Vulvovaginal; LAST: Terminología escamosa
anogenital inferior; VIN: neoplasia intraepitelial vaginal; VPH: virus del papiloma humano; LSIL: lesión
intraepitelial escamosa de bajo grado; HSIL: lesión intraepitelial escamosa de alto grado; N/A: no aplicable;
dVIN: neoplasia intraepitelial vaginal diferenciada.
* Generalmente relacionado con el VPH.
¶ Generalmente no está relacionado con el VPH.
HISTOLOGIA
El carcinoma de células escamosas es el tipo histológico más común de cáncer de vulva, que comprende al
menos el 90 por ciento o más de los casos. Otras histologías incluyen melanoma, células basales,
adenocarcinoma de la glándula de Bartholin, sarcoma y enfermedad de Paget.
Carcinoma de células escamosas: el 90% de las neoplasias malignas vulvares son carcinomas de células
escamosas. Hay dos subtipos, los cuales generalmente ocurren en los labios o vestíbulos:
●El tipo queratinizante, diferenciado o simplex es más común, ocurre en pacientes mayores, no está
relacionado con la infección por el virus del papiloma humano (VPH), pero se asocia con distrofias vulvares
como el liquen escleroso y, en países de recursos limitados, enfermedad granulomatosa venérea crónica.

●El tipo clásico, verrugoso o bowenoide se asocia predominantemente con el VPH 16, 18 y 33, y se
encuentra en pacientes más jóvenes. Estos pacientes tienden a presentar enfermedad en etapa temprana,
aunque se han reportado varios casos de enfermedad en etapa III / IV en pacientes infectados por VIH.
Carcinoma de células basales: el carcinoma de células basales es una histología escamosa, pero es distinto
del carcinoma vulvar de células escamosas. Aproximadamente del 2 al 8 por ciento de los cánceres de vulva
son cánceres de células basales..
El carcinoma vulvar de células basales suele afectar a pacientes blancas posmenopáusicas y puede ser
localmente invasivo, aunque suele ser no metastizante. La apariencia típica es la de una úlcera de "roedor" con
bordes enrollados y ulceración central; la lesión puede ser pigmentada o perlada y gris. A menudo es
asintomática, pero puede ocurrir prurito, sangrado o dolor. Los carcinomas de células basales se asocian con
una alta incidencia de neoplasias malignas antecedentes o concomitantes en otras partes del cuerpo. Por lo
tanto, se debe realizar una búsqueda exhaustiva de otras neoplasias malignas primarias.
Melanoma: el melanoma es la segunda histología de cáncer de vulva más común, que representa
aproximadamente del 2 al 10 por ciento de las neoplasias vulvares primarias. El melanoma de la vulva ocurre
predominantemente en pacientes blancas posmenopáusicas, no hispanas, a una edad media de 68 años.
El melanoma vulvar suele ser una lesión pigmentada, pero también se producen lesiones amelanóticas.
Aproximadamente el 25% de los melanomas vulvares son amelanóticos, lo que dificulta el diagnóstico en
muchos pacientes. La mayoría surgen de novo en el clítoris o los labios menores.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los pacientes con cáncer de vulva generalmente presentan una lesión vulvar, observada por el paciente o un
médico. Los signos y síntomas de todos los tipos histológicos de neoplasia maligna vulvar son similares. Muchos
pacientes son asintomáticos en el momento del diagnóstico, pero algunos pacientes presentan prurito vulvar o
sangrado.
Lesión vulvar: la mayoría de los pacientes presentan una placa vulvar unifocal, úlcera o masa (carnosa, nodular
o verrugosa) en los labios mayores; los labios menores, el perineo, el clítoris y el monte de venus están
involucrados con menos frecuencia.
Prurito vulvar: el prurito es una queja común asociada con muchos trastornos vulvares; es especialmente
frecuente cuando hay una dermatosis vulvar subyacente (por ejemplo, liquen escleroso o liquen plano).
Otras presentaciones: el sangrado o el dolor vulvar pueden ocurrir en algunos pacientes. La disuria, la
disquecia, el sangrado rectal, un ganglio linfático agrandado en la ingle o el edema de las extremidades
inferiores son síntomas que se encuentran con menos frecuencia y sugieren una enfermedad avanzada.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
El objetivo de la evaluación diagnóstica es detectar lesiones vulvares y determinar si está indicada la biopsia.
La evaluación diagnóstica para el cáncer de vulva incluye:
●Antecedentes de factores de riesgo o síntomas asociados con el cáncer de vulva y de factores que pueden
afectar el tratamiento.
●Un examen pélvico completo, con atención a la inspección y palpación de la vulva y la ingle para lesiones,
cambios de color, masas o ulceración.
●Biopsia de lesiones groseramente visibles que levantan sospecha de cáncer de vulva. La apariencia puede
variar y las lesiones pueden ser únicas o múltiples. Por lo general, las lesiones de carcinoma de células
escamosas son pápulas, nódulos o placas firmes, blancas, rojas o del color de la piel. Pueden ocurrir diversos
grados de erosión o ulceración.
El estándar de oro para diagnosticar el cáncer de vulva sigue siendo el diagnóstico histológico. Cualquier lesión
sospechosa debe ser biopsiada y examinada cuidadosamente para su posición anatómica precisa con respecto
a la línea media y la distancia del introito vaginal debido a que esto es crucial para el manejo quirúrgico
planificado. Los estudios de imágenes pueden estar indicados para evaluar la extensión de la enfermedad. Si
hay sospecha de afectación vesical o rectal, se debe realizar cistoscopia y proctoscopia.
ESTADIFICACIÓN
Este sistema es aplicable a la mayoría de las neoplasias malignas que surgen de la vulva, excepto el melanoma.
TRATAMIENTO
Carcinoma de células escamosas: el tratamiento del carcinoma de células escamosas vulvar depende tanto
de la extensión de la lesión vulvar como de la evaluación de los ganglios linfáticos.
Cáncer de vulva en estadio temprano (estadio I-II): Las recomendaciones de tratamiento son las siguientes:
El cáncer de vulva en estadio temprano se trata principalmente quirúrgicamente con vulvectomía radical más
linfadenectomía inguinofemoral; los márgenes deben ser de ≥1 cm. La vulvectomía radical implica la extirpación
de toda la vulva hasta el nivel de la fascia profunda del muslo, el periostio del pubis y la fascia inferior del
diafragma urogenital. Se requiere un margen libre de tumor ≥1 cm ya que un margen más pequeño se asocia
con un mayor riesgo de recurrencia local.
Se puede considerar la reexcisión si los márgenes son positivos o < 8 mm ; alternativamente, se puede usar
radiación adyuvante en lugar de reexcisión, especialmente si un procedimiento repetido resultaría en una
morbilidad excesiva.
Las indicaciones para el tratamiento adyuvante de los ganglios linfáticos de la ingle metastásicos incluyen las
siguientes:
Micrometástasis de un ganglio linfático (<5 mm): Sin radioterapia adyuvante
Cualquier macrometástasis ganglionar ≥5 mm: Radioterapia adyuvante
Dos o más micrometástasis de ganglios linfáticos (<5 mm): Radioterapia adyuvante, incluidos los campos
inguinal y pélvico.

Cáncer de vulva localmente avanzado (estadio III voluminoso y estadio IV): Las recomendaciones de
tratamiento son las siguientes:
Cirugía radical (vulvectomía radical más linfadenectomía bilateral): Si se necesita la extirpación parcial de
otras estructuras involucradas (por ejemplo, uretra, vagina, ano, vejiga, recto) y / o exenteración pélvica,
considere la quimiorradiación preoperatoria.
Quimiorradiación (con o sin cirugía de finalización posterior): Se ha demostrado que este enfoque
disminuye la necesidad de cirugía exenterativa.
Quimioterapia concurrente: La mayoría de los centros oncológicos usan cisplatino semanal como
quimiosensibilizador.
Cáncer de vulva metastásico (estadio IVB): No existen pautas de tratamiento estándar para el cáncer de
vulva metastásico; sin embargo, se debe tener en cuenta lo siguiente:
Se pueden considerar combinaciones de quimioterapia y radiación
Opciones de quimioterapia: El cisplatino es un agente único activo en el cáncer de vulva, y se ha informado
que las combinaciones a base de cisplatino producen tasas de respuesta más altas. Erlotinib también ha
demostrado algunas respuestas anecdóticas. Erlotinib que es un inhibidor oral reversible de la tirosina cinasa.
Estas enzimas están asociadas con el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano (EGFR). Al inhibir
la tirosina quinasa, erlotinib evitan que se estimule el crecimiento descontrolado de células que contribuye al
crecimiento tumoral.
Cáncer de vulva recidivante: El cáncer de vulva recurrente se puede agrupar en categorías locales
(regionales), de la ingle y distantes, y se debe tener en cuenta lo siguiente:
La recurrencia local conlleva un buen pronóstico y se puede tratar con resección o radiación
La recurrencia a distancia se trata con quimioterapia; Paclitaxel se ha utilizado como agente único.

Carcinoma de células basales: los carcinomas de células basales son localmente agresivos, pero rara vez
hacen metástasis. Por lo tanto, la escisión local radical sin linfadenectomía es adecuada.
Melanoma vulvar: La cirugía es el tratamiento de elección para los melanomas vulvares. Las lesiones deben
tratarse mediante escisión local radical amplia, con márgenes alrededor de la lesión de al menos 1 cm. El papel
de la disección de ganglios linfáticos también es controvertido y, hasta la fecha, no se ha demostrado ninguna
ventaja de supervivencia para la linfadenectomía inguinal.
Cuidados postoperatorios y de rehabilitación
Debido a la tasa significativa de pacientes recurrentes, se debe seguir de cerca después del tratamiento. La
vigilancia de seguimiento debe ser cada tres meses durante dos años, cada seis meses durante 3 años y
anualmente después.
PRONÓSTICO
El pronóstico de los pacientes con cáncer de vulva es bastante bueno cuando se proporciona un tratamiento
conveniente de manera oportuna. La afectación de los ganglios inguinales y/o femorales es el factor pronóstico
más significativo para la supervivencia en pacientes con cáncer de vulva. Otros factores pronósticos incluyen
estadio, invasión del espacio linfático capilar y edad avanzada.

El pronóstico del melanoma vulvar es malo, con una supervivencia estimada a 5 años de entre el 10% y el
63%. Los pacientes con melanoma de vulva localizado en el centro tienen una tasa de supervivencia reducida
y un intervalo libre de recurrencia más corto.