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ANAMNESIS:
1.1. Filiación: M.M.P
• Edad: 76 años
• Sexo: Femenino
• Ocupación: Ama de Casa
• Natural y procedente: Zaña-Barranca
• Fecha de ingreso: 26 de diciembre 2019
1.2 Enfermedad actual
• TE:15 días F. Inicio: Insidioso Curso: Progresivo
• Signos y síntomas más importantes: dolor cólico en hipogastrio,
expulsión de heces y gases por vagina.
• RELATO: paciente refiere que hace aproximadamente 15 días antes de
su ingreso al Hospital de Barranca (26/12/19), presenta dolor abdominal
tipo cólico de regular intensidad, en hipogastrio, sin irradiación,
automedicándose con analgésicos, 3 días antes de su ingreso nota
expulsión de heces y gases por vía vaginal, un día antes presenta fiebre
de 38 ºC, precedida de escalofríos, motivo por el cual acude por el
servicio de emergencia del Hospital de Barranca.
Al exámen:
o T°: 38,2 °C; FC: 120 x’; FR: 22 x’
o Paciente en AMEG, algo pálida.
o Pulmones: mv pasa bien en ambos campos pulmonares, no rales.
o Cardiovascular: RC arrítmicos no soplos
 o Abdomen: No distendido, RHA presentes, a la palpación superficial y
profunda dolorosa en hipogastrio, no reacción peritoneal.
o Tacto vaginal: dedo de guante presencia de heces
Tratamiento:
✓ Dieta líquida amplia,
✓ ClNa 9/00, 1000 cc a 40 gotas x´
✓ Ciprofloxacino 200 mg.ev c/12 horas
✓ Metronidazol 500 mg.ev c/ 8 horas
✓ Omeprazol de 40 mg. Ev c/ 24 horas.
✓ Metamizol de 1 gm. Ev condicional al dolor y/o fiebre de 38ª o más.
Paciente en preparación pre quirúrgica, con evolución favorable, se cursa I/C a
Gastroenterología: ( 28/12/19): paciente con historia conocida, niega
estreñimiento, se plantea colonoscopía pero no se cuenta con colonoscopio,
sugiriendo referencia a otro hospital.
Paciente es dada de alta el 7 de enero del 2020, por riesgo cardiológico diferido
por presentar arritmia cardiaca.
Reingresa el 2 de marzo del 2020, por el servicio de emergencia del Hospital de
Barranca, por presentar dolor en hipogastrio, disuria y persistir la expulsión de
heces por vagina, con diagnóstico de
i. fístula recto vaginal
ii. d/c NM de recto vs. diverticulitis.
I/C a Ginecología (7/3/19) TV: se aprecia orificio de 3 x 3 cms. en cara posterior
de vagina, fistulado hacia recto.
• Exámenes auxiliares:
Hemograma: leucocitos 14,230, Neu. 84, Abast. O.3 %, G 124, U 31Cr.
0.9, Hb 9.9
Examen de orina: amarillento oscuro, turbio, pH 5; leucocito mayor de 100
x/C, hematíes más de 10 – 12 x/c.
Alfa feto proteína: 3.78 (VN 0.00- 7.00).
Antígeno carcinogénico 2.01 ( VN 0.00- 3.40)
Ca 125 31, (VN 0.00- 35. 00)
Ca 19.9 8.22 (VN 0.00- 39.00)
Programada para sala de operaciones el 22 de Marzo 2019. En el hospital de
Barranca
Reporte Operatorio: DX PRE OP: FISTULA RECTOVAGINAL
DX POST: FISTULA RECTOVAGINAL
OP REALIZADA: COLOSTOMIA TEMPORAL MICKULICZ
INFORME OPERATORIO:
1. AA + CCE
2. INSICION TRANSVERSA SUPRAUMBILICAL ± 2X1CM
 3. HALLAZGOS: IDENTIFICACION DE COLON TRANSVERSO, SE
ABOCA A PARED ABDOMINAL; MIKULICZ SE PONE PUNTOS EN
APONEUROSIS Y MESOCOLON
4. QUEDA PERMEABLE COLOSTOMIA TEMPORAL MIKULICZ

Paciente acude al HRL, con historia conocida, para cierre de colostomía. Por
consultorio externo de Cirugía general. Se solicita pre quirúrgico completo los
cuales están dentro de los parámetros normales, trae colonoscopía del 13 de
mayo 2021, hecho en forma particular. cuyo informe es: se realiza procedimiento
bajo sedación, se avanza con instrumento hasta 20cms. del borde anal, mucosa
rectal con secreción purulenta, además orificio amplio de +- 3.5 cms. al parecer
corresponde a mucosa vesical, conclusión: fístula recto vesical grande,
hemorroides internas.
Se somete a discusión clínica del caso para definir el diagnóstico de la paciente
y la conducta quirúrgica.
▪ Discusión clínica: conclusiones
1) Ampliar el estudio, con nueva colonoscopía
2) Radiografía de colon con enema a doble contraste, para definir
diagnóstico y conducta quirúrgica.
▪ Resultados:
La colonoscopia lo realizan por ostoma cuyos resultados fueron:
Radiografía de colon a doble contraste el 21 de septiembre del 2021. Por
ostoma.
Preguntas:

1. ¿Cuál sería el o los diagnósticos de la paciente?

2. ¿Cree usted que se hubiese ampliado más el estudio del caso de la
paciente para definir el diagnostico?
3. ¿La conducta quirúrgica en el hospital de Barranca fue la más correcta?
4. Con los estudios procedimentales e imagenológicos solicitados en el HRL,
¿Cree usted que serían suficientes para proceder al cierre de colostomía?