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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 18/09/2023 15:28:00 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 18/09/2023 15:28:07 No. Autorización: (POS-20061) P014-216656852
Impresa el: 25/09/2023 16:24:49 Código EPS: EPS037

Afiliado: TI.1046913574 GARZON JARAMILLO LUIS ARLEY

Edad: 10 Fecha Nacimiento: 25/08/2013 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: KR 51 52 47 Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: SEGOVIA 736
Teléfono afiliado: (4) - 3218134117 Teléfono celular afiliado: 3116907702
Correo electrónico: diyoyti@hotmail.com
I.P.S. Primaria : UNION TEMPORAL INSTITUTO DEL CORAZÓN -ADILAB AYUDAS DIAGNÓSTICAS Y LABORATORIO C

Solicitado por : UNION TEMPORAL INSTITUTO DEL CORAZON -ADILAB - SEDE LA UNION
Nit: 901618197 - 4 Código: 054000001209
Dirección: CARRERA 8 #11-58 Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: LA UNION 400
Teléfono: (4) -

Ordenado por: CUASTUMAL MARTINEZ JESUS ALBERTO

Remitido a : INSTITUTO DEL CORAZON S.A.S-MEDELLIN
Nit: 800107179 - 2 Código: 050010001201
Dirección: TV. 39 #CIR. 73 - CIRCULAR 73 # 39 - 37 Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: MEDELLIN 001
Teléfono: (4) - (604) 3207240

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: K588 OTROS SINDROMES DE COLON IRRITABLE Y LOS NO ESPECIFICADOS

* CODIGO CANT DESCRIPCION

881302 1 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL 881302

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

POSTVENTA 6100857

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: YINA ALEXANDRA CABELLO CAMPO
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P014-271387003

Registro impreso por: STEFANNY PAOLA DE LA CRUZ MARTINEZ