CLASE DE SHOCK

POR EL DR.RAUL SOSA Y LOS ALUMNOS DE LA PFO 32/33

DR. SOSA: ¿Qué ES EL SHOCK?

RTA: es la incapacidad para proporcionar una perfusión suficiente de sangre oxigenada

y sustratos a los tejidos para satisfacer las demandas metabólicas.

DR.SOSA: Hay mayor extravasación tisular de los tejidos que están isquémicos pero
en realidad lo que hay inicialmente es palidez y frialdad de las extremidades y
siempre hay hipotensión.

Como hay hipo perfusión yo defino al shock no por la hipotensión sino un signo
periférico, es un signo físico cuando está presente el shock yo puedo estar hipotenso
pero hasta que no aparece este signo físico yo no estoy todavía en shock.

RTA: alteración del relleno capilar o signo de quincke.

DR.SOSA: La maniobra seria de esta forma. Es para ver el relleno capilar, agarro una
que tiene que estar despintada le comprimo el borde distal, aparece sobre el dedo
una línea, donde está la parte pálida y una parte donde esta una línea rosa que
todavía esta irrigada, la sostengo comprimiendo el borde distal y de pronto lo libero
si el relleno capilar tarda mas de 2 segundos en ponerse rosa en todo el lecho
ungueal tengo retardo del relleno capilar.
Los shock lo vamos a dividir por su mecanismo fisiopatogenico:

● SHOCK HIPOVOLEMICO: la hipotensión es debido a que no tengo el volumen

del liquido o sangre circulando.
● SHOCK DESTRIBUTIVO: tengo sangre total pero tengo mal distribuida, el flujo
se distribuye mal y eso ocurre en el shock séptico, shock anafiláctico, shock
neurogenico.
● SHOCK OBSTRUCTIVO: la sangre esta dentro de los vasos pero no puede
ingresar al sistema de distribución por ejemplo no puede ingresar la sangre al
corazón en un taponamiento cardiaco, ocurre en la pericarditis aguda.

La sangre esta dentro de los vasos, NO HAY HIPOVOLEMIA REAL pero no puede
distribuirse porque hay una obstrucción en la circulación el ejemplo típico el
taponamiento pericardio.

● SHOCK CARDIOGENICO: la sangre esta dentro del vaso, pero el corazón

izquierdo no tiene la capacidad de distribuir, es debido a la IC anterograda del
VI.

DR.SOSA: ¿Cual será una diferencia importante en el shock hipovolemico y en el

shock cardiogenico, porque Uds. tienen que saber que cuando me llega una persona
en shock yo no tengo tiempo de preguntarle y no está en condiciones de contestar
como fue? Como fue la causa?, que es lo que le paso? Averiguar mucho de la
anamnesis del episodio actual y tampoco tengo mucho tiempo, de preguntarle
antecedentes, entonces la anamnesis no lo puedo hacer porque tengo que hacer
medidas de sostén y tengo que encontrar algo que me de objetividad mucho más
rápido que un anamnesis, que puede ser simple o muy complejo, entonces ¿a qué
herramienta me dedico cuando tengo un paciente que llega en situación
probablemente en shock? Cuál es la herramienta que en este momento la utilizo
como de mayor eficaz?

RTA: EXAMEN FISICO

DR. SOSA: Muy bien, en el examen físico todo sirve se que está en shock porque tiene
taquicardia, hipotensión, aumento de cantidad de ciclo respiratorio por minutos
porque está tratando de oxigenar y también encuentro el signo de hipoperfusion
periférica, esto es común a todo tipo de shock, hay para diferenciar y vamos a
empezar trabajar en la diferenciación, signos físico que aparece en la IC y signo
físicos que aparecen en la hipovolemia.

¿Qué signo voy a encontrar en un shock hipovolemico?

RTA: oligo anuria, a veces anuria, signo de deshidratación como piel seca, mucosa
seca.
DR.SOSA: No va a tener ninguna manera de hidratar los tejidos entonces todo va a
estar seco pero si en la hipovolemia la causa es por pérdida total de sangre ¿qué es
la que voy a encontrar?

Palidez, frialdad distal, hipotensión arterial, trastorno de la perfusión, taquicardia y

polipnea, están en todos los shock.

Pero en el hipovolemico aparece: oligo anuria, orina concentrada, sequedad de piel y

mucosa.

¿ si hay pérdida total de sangre, que es otro de hipovolemico? ¿qué signo aparece en
en el examen físico?

RTA: HEMORRAGIA.

DR.SOSA: Muy bien tenemos que encontrar un lugar de la hemorragia real, probable,
visible o presumible porque a veces lo veo, a veces la tengo que presumir, por ahí
tengo un dolor muy importante a nivel epigástrico todavía no tengo melena ni
hematemesis, el paciente esta hipotenso y con shock y esta sangrando a nivel
digestivo.

Si tengo shock cardiogenico ¿que signo voy a encontrar?

RTA: TENGO SIGNO DE INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA POR ESO TENGO GALOPE,
CREPITANTES BIBADALES, DISNEA CON ORTOPNEA, DISNEA EN REPOSO.

DR.SOSA: la disnea cardiogenico es una disnea con ortopnea , por favor no se olviden
si tengo shock cardiogenico, el paciente no está acostado, está sentado, es una de las
cosas muy importante.

Vuelvo a repetir: puedo o no tener ingurgitación yugular, puedo o no tener edemas,

pero siempre tengo en el shock cardiogenico: crepitantes, disnea con ortopnea.

Ya he diferenciado shock hipovolemico, shock cardiogenico.

● Tengo un paciente que tiene aparentemente un estado hipovolemico real

porque tiene oligo anuria, hay hipo perfusión periférica, esta en shock y esta
con posible anuria pero no tiene signos de deshidratación y tiene
ingurgitación yugular y tiene signos típico de taponamiento pericardico ¿ cual
será? ¿ hay algo que me marca el taponamiento cardiaco? Cual es el signo?
La ingurgitación yugular tiene una característica muy importante.

RTA: ES EL SIGNO DE KUSSMAUL.

DR.SOSA: voy hacer una maniobra para que se me noten la yugulares y de pronto
voy hacer una inspiración, cuando yo haga este signo, si yo no tengo taponamiento
pericardico la yugular va a desaparecer, si persiste después que yo haga la
inspiración con valsalva ese es el signo de kussmaul, voy hacer la valsalva y van a ver
una yugular y después voy hacer una inspiración profunda después de largar la fase
de presión.

Vieron la yugular, se noto que estaba ingurgitada y se noto que desapareció, en

estos pacientes yo hago la maniobra depresión de valsalva hago que libere o hago
que directamente inspire profundo y la yugular no se colapsa, cuando la yugular no
se colapsa se denomina SIGNO DE KUSSMAUL POSITIVO

¿Puede tener un shock con hiperquinecia cardiaca, hiperdinamia y aumento del flujo
cardiaco?

RTA: SI

¿En que caso?

RTA: SHOCK SEPTICO

¿Qué va a tener este paciente de diferente en relación a todos los otros?

RTA: FIEBRE

DR.SOSA: BIEN, vuelvo a repetir, tengo u paciente con shock pero, esta
hiperdinamico tiene hiperflujo, tiene un estado hiperdinamico con aumento del
volumen minuto pero aun asi esta en estado de shock, este es un shock distributivo,
es típico del shock séptico, el paciente tiene SRISS tiene una infección y tiene patrón
denominador FIEBRE. Cuando tengo fiebre y shock hasta que no se demuestre lo
contrario, buscar el SHOCK SEPTICO.

● Tengo un paciente, no tengo deshidratación, no tengo ICI, tengo un paciente

en shock, tengo oliguria, y tengo edema de tipo angioneurotico, pero no
tengo fiebre, en que shock estoy?

RTA: SHOCK ANAFILACTICO, ALERGICO.

DR.SOSA: no tengo fiebre, tengo edema es de tipo angioneurotico, es por zona, es un

tipo de shock distributivo, el plasma, la sangre, se va a otros sectores y no queda a
nivel central y por eso hay hipoperfusion tisular es tipo del shock neurogenico y del
shock anafiláctico, el shock anafiláctico es un tipo de shock neurogenico.

¿Cuál es la causa mas frecuente de shock hipovolemico en niños?

RTA: LA DIARREA

DR.SOSA: Cuando yo tengo manifestaciones de shock yo no hago toda la historia

clínica y comienzo hacer el tratamiento en forma inmediata, ¿ que hago?

Para comenzar el tratamiento en forma inmediata porque yo necesito mejorarlo

antes de completar el diagnostico. Acuérdense que el examen físico es muy
importante.

RTA: EMPEZAR A COLOCAR VIAS.

DR.SOSA: BIEN, empezar a colocar vías si puedo 2 o 3 vias inclusive hasta seria bueno
hacerle una via central, me inicio con una periférica, pero no solo una, pongo 2 o si
puedo 3 porque en algún momento debo reponer mucha cantidad y apenas pueda
con gente que este preparada pido una via central se puede hacer con catéter o
haciendo una flevoclisis. ¿ y que es lo hago?

RTA: REPONER VOLUMENES.

DR. SOSA: ¿Cómo? Y depende por lo general si es diarrea u otras causas de

deshidratación soluciones salinas hay que tener cuidado en algunos pacientes con las
soluciones salinas, también tengo soluciones glucosadas y hay que tener cuidados en
pacientes diabéticos descompensada.

¿Si tengo IC, tengo que reponer volúmenes?

RTA: SI
DR.SOSA: Tengo que reponer volúmenes porque yo he perdido volumen efectivo, el
volumen esta en el edema pulmonar y necesito volumen efectivo, tengo cuidado de
no poner demasiado volumen pero tengo que reponer volumen, pero a su vez tengo
que utilizar algunos tipos de cardiotónicos o vasoactivos, en ageneral se utilizan
inotrópicos, perotengo que reponer volumen, recuerden que en todo shock hay una
hipovolemia efectiva a veces no es real, es una hipovolemia funcional perosi yo no
aporto volumen me quedo con la posibilidad precaria de aumentar el flujo minuto

Cuando yo tengo un trauma, el shock hemorrágico es el mas frecuente.

¿Qué es lo que tengo que hacer en el shock hemorrágico?

RTA: BUSCAR LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA Y PARAR LA HEMORRAGIA.

DR.SOSA: BIEN, buscar la causa y cerrar la canilla, es fundamental, a parte de las

cosas de reposiscion. Si yo tengo IC tengo que buscar lla causa porque puede ser una
valvula rota, puede ser IAM, entonces tienen que ser afecciones que afecte al VI,
entonces las causas mas frecuente son ruptura de la aorta o mitral o IC secundario o
un infarto que afecte a la pared del VI.

Acordarse en el shock séptico, que es lo que tengo? Tengo SRISS, tengo un origen o
foco de la infección que lo tengo que encontrar y tengo un estado generalizado de
diseminación de gérmenes ¿cómo encuentro el foco inicial de infección?

RTA: EN EL EXAMEN FISICO BUSCANDO SIGNO DE INFLAMACION: RUBOR CALOR

DOLOR.

DR.SOSA: MUY BIEN, los signos de inflamación, pero la más característico para saber
el origen del shock séptico, para saber el origen de la fiebre buscar donde hay DOLOR
¿Por qué? Busco los signos básicos del foco séptico, infeccioso, inflamatorio, tiene
edema, aumento de la temperatura,, aumento del calor, y dolor, entonces busco los
signos de inflamación en un tejido que duele que esta edematizado y que este
caliente y este rojo, eso por un lado y a su vez ¿cómo se si hay una diseminación?,
cuales son las manera de saber si hay una diseminación de un foco infeccioso y que
define el shock séptico. El shock séptico por puerta de entrada más siembre
hematogena para lo cual lo tengo que encontrar tercero un foco a distancia,
entonces yo defino shock séptico por > estado de shock, puerta de entrada o foco
inflamatorio, siembra hematogena y lugar a distancia con una infección secundaria