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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 02/07/2021 07:28:32 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 02/07/2021 07:30:45 No. Autorización: (POS - 11804) P001 - 153292471
Impresa el: 02/07/2021 07:30:45 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.29636766 ARISTIZABAL DE PINEDA MARIA FELISIANA

Edad: 88 Fecha Nacimiento: 28/02/1933 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CL 32 3 E 05 B MCPAL Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 Municipio: PALMIRA 520
Teléfono afiliado: (2) - 2866641 Teléfono celular afiliado: 3207973359 Correo electrónico: Cristianpineda1009@gmail.com
I.P.S. Primaria : SANACION Y VIDA I.P.S S.A.S. SEDE PALMIRA

Solicitado por : SANACION Y VIDA I.P.S S.A.S. SEDE PALMIRA

Nit: 900517017 - 1 Código: 765200866206
Dirección: CALLE 22 #24-10 Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 Municipio: PALMIRA 520
Teléfono: (2) - 4850597

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a : ANGIOGRAFIA DE OCCIDENTE S.A. SEDE PALMIRA
Nit: 800197601 - 4 Código: 765200086611
Dirección: CARRERA 28 NO. 44-35 Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 Municipio: PALMIRA 520
Teléfono: (2) - 2879000

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

* CODIGO CANT DESCRIPCION

890328 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA 890328

Afiliado cancela de C.Moderadora $3,500

Manejo integral segun guía: NO

CAPITACION IPS PRIMARIA

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: ALEJANDRO VALENCIA GIRALDO
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P001-190883970

Registro impreso por: ALEJANDRO VALENCIA GIRALDO