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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 08/02/2024 00:00:00 No. Solicitud: NO REPORTADO

No. Autorización: (POS-9199) P074-286552362
Impresa el: 02/04/2024 15:52:23 Código EPS: EPS037

Afiliado: RC.1092972109 VILLAMIZAR SANDOVAL JHON JAIRO

Edad: 0 Fecha Nacimiento: 03/12/2023 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: VDA SAN ISIDRO Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: LOURDES 418
Teléfono afiliado: (7) - Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO-E.S.E. IMSALUD

Solicitado por : SUBSIDIADO-E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ

Nit: 800014918 - 9 Código: 540010037101
Dirección: AV. 11E NO. 5AN-71 GUAYMARAL Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
Teléfono: (7) -

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a : FARMACIA UNICA AUDIFARMA
Nit: 816001182 - 7 Código: 000000000000
Dirección: CUALQUIER FARMACIA DE LA RED AUDIFARMA Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: P073 OTROS RECIEN NACIDOS PRETERMINO

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD010841 1 PALIVIZUMAB 100MG/1ML (SOLUCION INYECTABLE*1ML) -(H) MD010841

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Entrega numero: DOS Valida desde 09/03/2024 hasta 07/04/2024***

Manejo integral segun guía: SI

POSTVENTA MASIVA_PBS

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: JUAN CAMILO CABRA CARDONA
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 09/03/2024

N * * Referencia - Cuenta Medica: P074-286552362
Registro impreso por: MARYORIS YULIETH GONZALEZ VASQUEZ