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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 27/07/2021 16:36:22 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 27/07/2021 16:37:50 No. Autorización: (POS - 13326) P003 - 155181682
Impresa el: 27/07/2021 16:37:51 Código EPS: EPS037

Afiliado: PE.938395319041981 MOTA LEON EYILMA JOSEFINA

Edad: 40 Fecha Nacimiento: 19/04/1981 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: 26A 375C NRO 75 70 BR COMUNEROS Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 Municipio: CALI 001
Teléfono afiliado: (2) - 3137021573 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico: SULVARAN.DARWIN2019@GMAIL.COM
I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO-RED DE SALUD DE LADERA EMPRESA

Solicitado por : CLINICA VERSALLES S.A. - CALI

Nit: 800048954 - 0 Código: 760010335901
Dirección: AV. 5 NORTE N° 23-36 Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 Municipio: CALI 001
Teléfono: (2) - 4184444

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a : FUNDACION CLINICA VALLE DEL LILI
Nit: 890324177 - 5 Código: 760010287001
Dirección: AV SIMON BOLIVAR KR 98 # 18 - 49 Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 Municipio: CALI 001
Teléfono: (2) - 3319090 - 3189018

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: O471 FALSO TRABAJO DE PARTO A LAS 37 Y MAS SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION

* CODIGO CANT DESCRIPCION

890276 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA 890276

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: PABLA ANDREA GONZALEZ HERNANDEZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P003-193198207

Registro impreso por: PABLA ANDREA GONZALEZ HERNANDEZ