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AUTORIZACIÓN TOMOGRAFÍA
No. Autorización 00500-2347940947 Fecha y Hora: 23 Ago 2023 09:15 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 25059849
Nombre : LUZ SILVERIA GAÑAN GAÑAN Fecha Nacimiento : 28 Nov 1964
Plan:
Dirección : CR 2 B BIS C N 37 F 16 SUR BRR Telefono :3678878
GUACAMAYAS 1 S..
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3105559588 E-Mail : luzganan82@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CENTRO POLICLINICO DEL OLAYA Nit : 800149453 Código : 500
Dirección : CR 20 23 23 SUR Telefono : 3725060
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 22 Ago 2024
Diagnosticos :R19.0 Nap Anterior : 32894-2345310785
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08232023038555
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8794200100 1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL) CON CONTRASTE

[ANGIOMIOLIPOMA]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Marco.MEL Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

CÓDIGO QR