Página 1 De 1

AUTORIZACIÓN CONSULTAS PARAMEDICAS

No. Autorización 02068-2033218072 Fecha y Hora: 30 Oct 2020 12:53 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1110541103
Nombre : LADY CAROLINA AYA BARRERO Fecha Nacimiento : 21 Nov 1993
Dirección : CL 20 6 59 BRR EL CARMEN Telefono :2791164
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3122576034 E-Mail : coraline1103@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS MACARENA Nit : 800003765 Código : 2068
Dirección : CR 5 41 31 BRR RESTREPO Telefono : 2709777
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 28 Abr 2021
Diagnosticos :F41.2 Nap Anterior : 02063-2032305493
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10302020069799
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902080000 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3400
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Luis.BuR Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora.