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AUTORIZACIÓN SUMINISTROS POR UTILIZAR EN LA IPS

No. Autorización Fecha y Hora: 04 Mar 2023 13:44 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 28980356
Nombre : ANGELICA MARIA SANABRIA Fecha Nacimiento : 25 Oct 1976
Plan:
Dirección : CL 7 8 79 PUEBLO NUEVO Telefono :2000000
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3204899260 E-Mail : clarita.mmendoza@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : DISFARMA VENADILLO Nit : 900580962 Código : 33553
Dirección : CLL 4 # 5-70 b/LORENZO URUEÑA Telefono :
Municipio : Venadillo Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - NO POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 25 Oct 2023
Diagnosticos :R32-R15X-B94.8 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03012023171419171419
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción: 20230301165035317429
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

CA18446 120 PAÑAL ADULTO TALLA S X 30

[Aprobado No requiere junta de profesionales de la salud de acuerdo a Capitulo II, Articulo 19, Parágrafo
2 de la resolución 1885 de 2018.
]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : PosfechadosAutomatico Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2023-04-28 si esta al dia en pagos.
"En virtud del principio de corresponsabilidad le recordamos el deber de autocuidado accediendo a los
servicios garantizados mediante esta autorización (Art. 160 numerales 1 y 6, ley 100 de 1993)"
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AUTORIZACIÓN SERVICIOS COMPLEMENTARIOS POR
UTILIZAR EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 03 Mar 2023 05:22 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 28980356
Nombre : ANGELICA MARIA SANABRIA Fecha Nacimiento : 25 Oct 1976
Plan:
Dirección : CL 7 8 79 PUEBLO NUEVO Telefono :2000000
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3204899260 E-Mail : clarita.mmendoza@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : DISFARMA VENADILLO Nit : 900580962 Código : 33553
Dirección : CLL 4 # 5-70 b/LORENZO URUEÑA Telefono :
Municipio : Venadillo Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - NO POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 28 May 2023
Diagnosticos :B94.8-E44.0 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03012023171436171436
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción: 20230301187035317478
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

P101297000 60 ENSURE LIQUIDO ALIMENTO ESPECIAL SABOR VAINILLA LIQUIDO ORAL /220 ML (ENSURE
LIQUIDO)
[Aprobado por Junta de Profesionales de la IPS**]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : PosfechadosAutomatico Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2023-04-28 si esta al dia en pagos.
"En virtud del principio de corresponsabilidad le recordamos el deber de autocuidado accediendo a los
servicios garantizados mediante esta autorización (Art. 160 numerales 1 y 6, ley 100 de 1993)"