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  • Autorización Medicamentos Por Utilizar en La IPS: Documento: 5131402

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    Este documento es una autorización médica para el paciente Calixto Cobo Brito para recibir 30 cápsulas de Dutasterida/Clorhidrato de Tamsulosina 0.5+0.4 mg de la farmacia Audifarma Valledupar. La autorización fue emitida el 23 de octubre de 2020 por AngelAC en representación de la EPS Salud Total para tratar la condición del paciente de hiperplasia benigna de próstata.

    Descripción original:

    Título original

    310272948_32352293

    Derechos de autor

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    Autorización Medicamentos Por Utilizar en La IPS: Documento: 5131402

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    Este documento es una autorización médica para el paciente Calixto Cobo Brito para recibir 30 cápsulas de Dutasterida/Clorhidrato de Tamsulosina 0.5+0.4 mg de la farmacia Audifarma Valledupar. La autorización fue emitida el 23 de octubre de 2020 por AngelAC en representación de la EPS Salud Total para tratar la condición del paciente de hiperplasia benigna de próstata.

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    AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA


    IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 23 Oct 2020 13:26 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 5131402
    Nombre : CALIXTO COBO BRITO Fecha Nacimiento : 13 Ago 1934
    Dirección : MZ C CA 7 BRR CLUB HOUSE Telefono :0
    Departamento : CESAR Municipio : Valledupar
    Telefono Celular : 3113049731 E-Mail : nolkaceci1@hotmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : AUDIFARMA VALLEDUPAR Nit : 816001182 Código : 9318
    Dirección : POS CL 16 # 12-67 - Y NO POS CL 15 Telefono : 5725620
    #16-26
    Municipio : Valledupar Departamento : CESAR
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 22 Nov 2020
    Diagnosticos :N40 Nap Anterior : 86561-2023869760
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10232020078782
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    6538 30 (CMD 30)-DUTASTERIDA/CLORHIDRATO DE TAMSULOSINA CAPSULA 0.5+0.4 MG

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 334 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : AngelAC Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

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