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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 02053-2331577857 Fecha y Hora: 02 Jun 2023 15:56 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1044988639
Nombre : SALOME POLANCO HERNANDEZ Fecha Nacimiento : 17 Jun 2013
Dirección : CL 27 A CON CR 33 A NUMERO33 A 57 Telefono :8609266
AP 101
Departamento : ANTIOQUIA Municipio : Santa rosa de osos
Telefono Celular : 3122238740 E-Mail : deivis.polanco@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS FLORIDA Nit : 800003765 Código : 2053
Dirección : CL 71 65 150 LC 3133 FLORIDA PARQUE Telefono : 6044448295 6043199919 -
COMECIAL PH 6043199999
Municipio : Medellin Departamento : ANTIOQUIA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 01 Jun 2024
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 84582-2329139825
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05272023087814
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902420000 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DERMATOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : YesicaAL Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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