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AUTORIZACIÓN SERVICIOS COMPLEMENTARIOS POR

UTILIZAR EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 23 Feb 2023 14:22 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1138675537
Nombre : EDUARDO LUIS REQUENA CHAVEZ Fecha Nacimiento : 23 Jul 2012
Plan:
Dirección : CR 7A 29 12 BRR EL CORTIJO Telefono :2712155
SINCELEJO
Departamento : SUCRE Municipio : Sincelejo
Telefono Celular : 3104117931 E-Mail : dignachavez85@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : DISFARMA SINCELEJO Nit : 900580962 Código : 33545
Dirección : CARRERA 20 N 19 - 59 Telefono : 0 0
Municipio : Sincelejo Departamento : SUCRE
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - Tutela - Evento
Motivo : Fecha Vencimiento : 23 Abr 2023
Diagnosticos :N25.8-E26.8-R62.0 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 02232023115306115306
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción: 20230223251002082984
AUTORIZACIONES

P100240900 8 PROTEINAS/CARBOHIDRATOS/LIPIDOS/OTROS SABOR VAINILLA POLVO PARA RECONSTITUIR A

SOL. ORAL /400 G (PEDIASURE)
[Victorps. Fallo de 1ra instancia integral 09251514046/ contacto gestion 02232314919 radicado inicial
12774322.,,]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 26100
Semanas Cotizadas : 239 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : PosfechadosAutomatico Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2023-03-24 si esta al dia en pagos.
"En virtud del principio de corresponsabilidad le recordamos el deber de autocuidado accediendo a los
servicios garantizados mediante esta autorización (Art. 160 numerales 1 y 6, ley 100 de 1993)"