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AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO DIÁGNOSTICO

No. Autorización 01846-2109614286 Fecha y Hora: 03 Mar 2021 11:25 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 17096119
Nombre : BELISARIO RAFAEL SOTILLO CARVAJAL Fecha Nacimiento : 30 Sep 1943
Dirección : CR 37 B 27 C 181 SUR BRR URB EL RIO Telefono :3603304
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3016192139 E-Mail : sotillo1943@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UAB CARRERA 53 Nit : 800130907 Código : 1846
Dirección : Telefono : 3698585
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 30 Ago 2021
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 11247-2107408197
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03032021065034
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8951000000 1 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 684 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : CarlosET Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES