Página 1 De 1

AUTORIZACIÓN CONSULTAS PARAMEDICAS

No. Autorización 05019-2325995512 Fecha y Hora: 29 Mar 2023 10:43 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1069773046
Nombre : ALAN ISAAC FONSECA RAMBAL Fecha Nacimiento : 30 Mar 2020
Plan:
Dirección : CR 5 PEKIN LADRILLERA 2 SEC Telefono :0
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3223430975 E-Mail : YARLOTHRAMBAL@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : NUESTRA SEÑORA DE BELEN Nit : 800174851 Código : 5019
FUSAGASUGA SAS
Dirección : TV 12 17 01 Telefono : 8868888 / 8868889
Municipio : Fusagasuga Departamento : CUNDINAMARCA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 28 Mar 2024
Diagnosticos :E16.2 Nap Anterior : 05019-2313502547
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03292023072038
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8903060000 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR NUTRICION Y DIETETICA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : HaydeCC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

Recuerda que tus citas las puedes agendar desde nuestra Aplicación Móvil (APP), o chatea con
Pablo en nuestra página web https://saludtotal.com.co y él te ayudará con la asignación. Si aún no
cuentas con la aplicación, la puedes descargar desde : App Gallery, App Store y Play Store.